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讲师介绍：  牛广斌 牛广斌，主任中医师，先后就学于河北中医学院、河南中医学院、广州中医药大学、天津中医药大学。 第二批省优才，国医大师李士懋教授第五批国家级高徒，2009年至今师从李士懋教授。 擅长平脉辨证论治肿瘤、糖尿病及部分疑难杂重症等。  颜大夫推荐 牛广斌老师是国医大师李士懋教授的高足。曾多次听过牛广斌老师讲课，被牛老师深厚的中医基本功所震撼。真武汤是伤寒论中一个很重要用于温阳治水的代表方剂，使用频率非常高，治疗范围非常广。通过牛老师对真武汤方剂的解读尤其是对芍药的解读，对阳虚所到导致基础物质的变化如痰饮，寒凝，淤血的解读以及相关方剂的对比，相信您对真武汤的理解和应用一定会更上一个层次…… 录音再现： 各位老师晚上好，今天我们讨论真武汤的临床拓展运用。说真武汤的临床拓展运用之前，我们先说一下李老师的几个临床特色。 中医学术有三个层次：第一个层次是思辨，第二个层次是学术思想，第三个层次才是临床经验。法无定法，方无定方，不是说临床上的治疗很随意，想怎么治就怎么治，而是对每个病人来说是一个个体化的诊疗。首先是确定证，在一定证的基础上，有定法和定方。所以我们中医临床看病的核心就是辨证。据证来立法，依法来选方和用药。 看病的时候效不更方，或者无效的时候要变方。那么如何守得住？如何变得活？有一个原则就是证。如果证变了，这个方即使有效也要变；如果证没变，即使暂时没有效也要守方，就像蒸馒头一样，火候还未到而已。 李老师的思辨体系，也是他的灵魂，就是平脉辨证，虚实为纲。首先平脉的有力无力来定虚实。如果是实证，以祛邪为主，像伤寒论的三阳病，给邪以出路；如果是虚证，以扶正为主，像三阴病那样以扶正为基准。 其实这个思辨，中医在辨，西医也在辨。我们临床的过程都是一样的：发现问题，分析问题，解决问题，这个是共性的。中医也好，西医也好，我们临床都是从症状介入，通过辨症状概括出一个核心的东西，这在中医来说就是证。有的可以通过症状四诊合参，后脉来定性，辨一个证，用一个证来解释；有的用一个证不能解释，可能就是两个证或者复合证。然后据证来立法用药。 如何理解 “观其脉证，知犯何逆，随证治之” 也就是说，病人的既往病史，或者引起疾病的原因，或者体质，在我们辨证里边占多少因素。其实我们辨证的时候有一个时空概念，就是及时性。辨证是对现在临床表现在某一个时间空间点的高度概括，这个证有四个方面：病性、病位、病度和病势。  下面看一下真武汤的临床拓展应用 一、真武汤的出处《伤寒论》中涉及真武汤的条文有2条，《金匮要略》中没有涉及。《辨太阳病脉证并治中》82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 《辨少阴病脉证并治》316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 二、真武汤的临床拓展应用第一 阳虚引起表证 太阳病篇的82条“汗出不解，其人仍发热”还有表证在，“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者 ”表明水气泛滥全身了。 表邪一般指寒邪、湿邪，阴邪一般就是表邪。有表邪的时候可以解表证，但有表证并不一定有表邪。二者关系不妨概括为由风寒湿邪等引起的表证，是为有表证有表邪；如果没有风寒湿邪等表邪所引起的表证，可以说是有表证而无表邪。 表证的表现形式有 (一)有表证有表邪。 比如寒邪袭表，湿邪袭表等引起的表气郁闭，也就是太阳表实证、太阳寒湿证； 比如虚人外感，由风邪、寒邪引起的有表邪有表证的太阳表虚证，如桂枝汤证，荆防败毒散等等。 （二）有表证无表邪。 比如温邪上受而引起的肺气膹郁，就是郁火在里边儿了，引起营卫不得输布，而形成了表现有恶寒发热、自汗的表证； 比如气虚阴火上冲，引起气高而喘，脉偏洪大而无力，身热而烦，有头痛，发热，恶寒，就是补中益气汤证，也是有表证而无表邪； 比如中暑，就是太阳中暍，暑湿引起的身热疼痛，暑热闭阻引起的桂枝白虎汤证； 比如水饮内停，引起三焦不通，营卫不和而经输不利，出现寒热、身痛，这也是有表证而无表邪； 比如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，也是没有表邪而有表证； 比如湿热秽浊之气阻遏膜原，引起达原饮的症状，出现头身疼痛，发热寒战，这是邪阻膜原，有表证但是没有表邪； 比如小孩儿食积，邪气阻遏营卫而引起的表证，它也没有表邪。像《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》“脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。” 比如少阳证，即小柴胡汤证，往来寒热。这里面严格说起来它不是表证，是在半表半里； 还有大气下陷引起的往来寒热，这个也是有表证而无表邪。像热入血室引起的往来寒热，火郁引起的寒热身痛，像升降散，都是有表证而无表邪，其原因是不一样的，所以不可一见表证就说是邪客太阳。
所以治疗表证，我们要“伏其所主，而先其所因”，就是治病必求其本。如果真的有表证也有表邪，我们就是去除表邪而解表。如果没有表邪，我们就是去其本因，去其阻遏，来展布气机。中医有一句话就是“里通则表自和”。 所以说真武汤的第一个应用就是表证。因为肾阳虚引起水饮停聚，而且泛滥全身，引起三焦不畅，三焦不畅以后引起营卫不和而出现表证。 “太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热”，有的医家将此解释为过汗伤阳，虚阳浮越，这是不对的，如果真的是虚阳浮越，那就阴盛格阳了，治疗应该用通脉四逆加猪胆汁或者用白通汤加猪胆汁。而此证又没用白通汤，而用的是真武汤，可见此证不是阴盛格阳。 和此（有表证而无表邪）相类似的在伤寒论第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”桂枝去桂加茯苓白术汤也是因为水饮停聚，三焦不通，营卫不和而有表证，不是因为表邪。桂枝去桂加茯苓白术汤的组成和真武汤的组成，两个方子非常相似。但是前者偏于实，后者偏于虚。而且如果真的是偏阳虚的时候，也可以加桂枝。如果真的是水饮化热引起湿热的时候，不但不能用桂枝了，还得用三仁汤之类。真武汤治疗表证的时候，因为是肾阳虚，所以主要是附子来温少阴之阳。
第二 阳虚水饮上冲下窜 这涉及到两个方面，就是《金匮》里水气病篇提到的一个气分，一个水分。 阳虚水饮上冲下窜，表现有82条“其人心下悸”，就是水饮上泛于心而心下悸；“头眩”，上犯巅顶；“身瞤动”，上犯筋脉，引起风动，振振欲擗地，这是水饮上犯下窜。还有316条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛”，是水饮引起的腹痛；“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”。几个或然证—渴、呕，小便不利或下利等，都是水饮上冲下窜引起的症状。 在《金匮》、《伤寒》里，提到有水气的主要有这三个，第一个是小青龙汤，“伤寒表不解，心下有水气”，是水饮在肺；第二个是316条有水气；还有一个在《金匮》：“小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之。”这三个方子从虚到实，我们要会区别。 水饮泛滥以气分为主时可分为三个。 第一个是水饮引起肺肾功能失常。“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏”，肺气的宣发和肾气的气化，通过三焦输布而联系起来，等于完成了一个从右降的过程。 这类的我们主要通过温阳化气，宣肺降肺气。如果阳气不虚时，也就是表实证时，可能小青龙汤为主；如果水气泛滥，阳气也虚的时候，就是真武汤，在此基础上加宣肺的药物，像加麻黄，也可以加杏仁。 如果是阳气虚引起整个气化不利时，也就是“大气一转，其气乃散”，就是桂枝去桂加大黄附子泻心汤。 第二个是水饮引起脾胃功能失常。脾不能升清，胃不能润降，而引起脾胃中焦升降失输。 如果是单纯的升降失输，可以在温阳的基础上，用真武汤加枳术汤来导滞，也可以用太阳病篇的半夏厚朴生姜甘草人参汤，还可以用外台茯苓饮、橘枳姜汤。如果有热时也可以用橘皮竹茹汤。 如果是胃气不降得厉害而引起的疼痛、痞满、呕吐为主时，我们可以用小半夏汤、大半夏汤，包括附子粳米汤。甚至大便不通时，用大黄附子汤，包括后世的温脾汤，这些都可以配合真武汤一起应用，就是在温阳的基础上降胃气，温通胃阳。 第三个是水饮引起肝功能失常。肝调达不利时引起肝气不能疏泄，引起土壅滞，就是类似于“土疏泄，苍气达”。我们可以在阳气虚的时候，在温阳的基础上加既温胃阳又温肝阳的药物，可以酌情用像乌梅丸、四逆散和当归四逆，当归四逆加吴茱萸汤。
以水分为主时可能引起比较厉害的水液潴留，引起阳气不通了，也可能引起水液代谢输布障碍。这时候我们参考《金匮》痰饮病篇的条文，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。这里提到两个方子，一个苓桂术甘汤，一个肾气丸。也就是说偏于邪实，偏于饮时，我们可以用苓桂术甘汤，以祛邪为主；如果偏于精，就是肾气不足，也就是肾的精微不足时，在肾阴肾阳都不足的情况下，用肾气丸来治疗；如果在偏于这两者之间的时候，既有阳气不足的方面，也有痰饮时，我们就用真武汤来加减治疗。而且苓桂术甘汤证与肾气丸证之间的是无限的证，这里我们临床辨证时怎么辨？就是根据证的虚实两端，我们掌握两头来把握中间。总的治法还是不离“病痰饮者，当以温药和之”。 如果阳气虚痰饮阻遏时，因为痰饮属于有形之邪，去其阻遏的时候我们必须参考《金匮要略》首篇里的条文“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤”。也就是说我们通过化痰饮可以来温通阳气，如果痰饮不去，阳气不可能通下来，这个就是通化痰饮。如果是有瘀血的时候，同样我们必须化淤血，然后可能才能掌握气机，这个就是祛有形之邪来掌握气机。
如果阳虚水饮泛滥，上凌于心而引起心下悸时，可以用真武汤加苓桂术甘；如果因连于头巅而头眩时，我们可以取真武汤的基础上加近效术附汤、五苓散等等；如果阳虚筋脉失养而身瞤动，振振欲擗地时，我们就可以在温阳的基础上化气行水，水去则筋脉得到阳气的温煦，这种疼痛症状就解除了；如果气化不利而引起小便不利，清阳不升而引起四肢沉重疼痛时，一个是温阳，一个是温化。 胃寒，就是身寒引起胃痛时，如果阳气不虚时，可以去掉附子，加生姜，但是如果阳气虚的时候，附子必须要加。因为“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，就是肾阳虚引起胃阳虚，胃肾而引起水饮泛滥。 同理，如果阳虚水饮下窜，像妇女，尤其老年妇女，阳虚时引起白带多而且特别清稀的时候，也可以用真武汤来化裁，来温阳化气。 第三 阳虚引起痰饮 第三个就是在阳虚的基础上，形成痰饮，我们怎么来化掉痰饮？ 《金匮》治疗痰饮的原则就是：病痰饮者，当以温药和之。痰饮无非就是虚实两方面，如果是虚的时候，一般是有阳虚，也可以偏阴虚。如果阳虚病痰饮，在上肺阳虚、肺气虚，在中脾阳虚，在下可能就是肾阳虚，一般从肺到脾到肾，阳气虚的程度越来越重。阳虚水饮不化，时间长了也可能成为痰饮，痰饮在表可能引起表证。
如果是痰气阻遏引起肢体的麻木，甚至拘急时，这里不单是痰饮的问题。如果阳气虚了，脉可能偏无力又是迟缓的，这时我们用真武汤加指迷茯苓丸、二陈汤，甚至导痰汤等等都可以治疗。 如果阳虚引起寒痰阻遏，引起呕吐不利时，用小半夏汤、附子粳米汤等。
第四 阳虚引起瘀血 第四个就是在阳气虚的基础上引起瘀血阻滞，也就是我们《金匮》里说的血分。《金匮》说血分是：血不利则为水。因为瘀血在里面，引起水肿，这就叫血分。 我们对概念拓展了，阳气虚的情况下可能引起瘀血。瘀血没有形成，干血还没有形成的时候，我们可以以真武汤为基础来温阳，阳气通的时候瘀血就祛了。形成了有形的瘀血，甚至形成干血的时候，再怎么温阳这个瘀血不祛，可以通过温阳来化瘀，照这个路来走。 根据瘀血程度的轻重，治疗用药分为四类 （1）和血，可用枳实芍药散； （2）活血，可用王清任的一套方子，用活血药； （3）祛瘀，可以用桃仁红花等； （4）破血，可以用虫类药物，抵挡汤等； 所以阳虚引起瘀血，每个临床症状都不是必然出现的，我们可以通过症状，通过脉来辨别这个症状的证是瘀血为主，还是阳虚为主。
第五 阳虚引起寒凝 阳虚寒甚，就是寒甚凝滞，或者是寒邪的基础上，或者是干湿，或者是内生寒湿，就是寒湿阻痹。如果阻痹在表时，也就是阳虚阻痹在表，我们可以用温阳散寒来化湿，《伤寒》《金匮》里一系列方子，我们可以融合起来应用。 附子汤 附子汤与真武汤相比，就只有一味药不一样。在《伤寒论》中出现两处，第一处是“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”这一个是背恶寒；第二个是“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”这里提出脉是沉而无力的。 也就是说附子汤的证，从药物组成也好，从证来说，比真武汤应该是偏得更虚了。 附子汤在《金匮要略》里“妇人怀妊六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛，恶寒，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”一般来说，少阴病就是两个痛：身痛，骨节痛；两个寒：背恶寒，手足寒。这都是由于阳气虚不能温煦，就是筋骨失于温养所致。它的脉必须沉细而微，诸证皆阳虚，就是寒胜所致，至于水饮泛滥，也在其中。像妊娠的少腹如扇，也是因为寒气，阳虚的时候寒邪下窜引起的，应以温阳为主。
在气虚的基础上，如果有寒湿痹阻的时候，就是风寒湿痹阻的痹症的时候就是用三个方子：甘草附子汤、白术附子汤和桂枝附子汤。如果寒气更重的时候，在温阳的基础上，加强散寒的力度，可以用金匮的乌头赤石脂丸，甚至用乌头汤。 如果桂枝附子汤、白术附子汤或甘草附子汤（合称三附子汤）使用时间久了，会有两个方向转归。第一是伤耗正气，阳气更虚了；第二个是“绝阴之下必有浮阳”，化热了，也就是金匮里面的尪痹，“身体尪羸，脚肿如脱”，这里就是用桂枝芍药知母汤了。尤在泾（《金匮要略心典》）说“白术附子汤，则是补阳以为行者也，表虚无热者，不可遽发其阳，则用桂枝附子汤温经散湿之法，甘草附子汤则将兼补中以为散之也”。
第六 阳虚引起阴阳俱虚 真武汤的最后一个应用，不是以邪气为主了，也不是以水饮阴邪以及代谢产物为主，而是以为虚为主。如果在阴阳俱不足的时候，我们可以用真武汤加养阴的药。包括有饮邪的时候化饮，有痰的时候化痰，有瘀的时候化瘀。 这点可以从《伤寒论》第29条体现出来：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”就是说如果阳虚的情况又见阴虚的时候，可以用真武汤加芍药甘草汤，或者说是芍药甘草附子汤来治疗。 芍药甘草附子汤在《伤寒论》第68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，它是一个阴阳双补的组方，取了桂枝汤的一半，芍药甘草酸甘化阴，又用到附子。芍药甘草有治疗阴虚的一面，可以见到有头痛，胁痛，胸痛，腹痛，指节疼痛，甚至抽搐，转筋，痉挛等等，这时的脉偏弦细数。如果阴阳都虚的时候，脉可能是弦细又偏无力，就不是单纯用芍药甘草了，而是用芍药甘草附子汤。这个附子的拓展，就是拓展到真武汤，既补阴又温阳。 如果是阳气虚比较重的时候，我们可以用类似桂枝去芍药加附子汤的意思，甚至就是在真武汤的基础上加温少阳方的，如四逆汤之类。
阴阳不足者，可以在直接用真武汤的基础上添补滋阴之品，一个可以加芍药，第二个就是熟地，也可以加山萸肉，一者就是阴阳互求，阴阳互补，二者就是填补真阴，以补阴翳，阴邪耗散之真阴。这里面用白术、茯苓的时候，不只是培土制水，而是顾护后天，脾肾双补的意思。 真武汤组成就五个药，有争议的就是芍药的应用。 芍药应用一般有几个解释 （1）芍药是佐附子，就是佐药。 芍药佐附子是刚燥，这个讲不通。因为四逆辈，附子生用更刚烈，而且那种刚烈的时候它不用芍药来佐，而真武汤用炮附子而不是用生附子，反倒来佐之，这个讲不通。 （2）芍药利尿。 在《金匮要略》中有两个药是既滋阴又利尿，第一个是桂枝芍药知母汤中的知母。因为知母有滋阴利尿的作用，陈修园应用桂甘姜枣麻黄附子细辛汤的时候他加知母，叫做消水圣愈汤，在治疗大气不好的时候加知母，就是通过滋阴来利水。第二个是芍药，所以这里有的医家就是说用芍药来利尿，因为有水气，好像也说得通。但是就是利尿药那么多，为什么偏选一个酸寒的芍药来利尿，而且是一个阳气虚了，还用一个酸寒偏阴的药，这个理也很难讲明白。 （3）芍药益阴。 一般阳气虚的时候气化不利，引起小便不利，而阴气本盛。这时候阴气已经盛了，为什么还要来养阴呢？其实吴鞠通在《温病条辨》里说过：邪气胜一分，正水少一分。也就是说，这个邪气胜的时候我们正水就少一分，就是用附子来温阳，用苓术来化饮。而且这里边可能用芍药，不是单纯来反佐，而是来益阴。 （4）芍药祛风。 说在汉代的时候没有白芍，是赤芍，就是我们之前说到适应症的时候，需要祛风，以及瘀血的时候，就是用芍药，若祛风的时候用芍药。 （5）芍药止痛。 说芍药配附子来止痛。 这几种解释，我觉得排第一位的还是芍药益阴，就是“邪气胜一分，正水少一分”，第二个就是“若祛风”。 第一类用于亡阳。 当阳气虚，就是少阴阳气虚，脉微欲绝，脉微细，阳气快脱，亡阳的时候，这类方子首先是四逆汤。看323条：“脉沉者，急温之，宜四逆汤”。四逆汤的基础上，如果阳气更虚了，可以用通脉四逆，甚至茯苓四逆，如果是昼日烦躁不得眠，夜而安静的时候，可以用附子干姜汤。这个就是温阳之意的一些应用。
这里需要辨证，什么时候是阴火，阴火上冲了，如李东垣补中益气汤这类的；什么时候是相火妄动了，像封髓丹，滋肾通关丸；什么时候是虚阳浮越了，什么时候是格阳了，什么时候是戴阳了，什么时候是阳虚阴盛，这时候我们既要回阳，又要用少量温通的药，来破阴回阳。
在这种情况下感寒邪了，引起太少两感，或者甚至寒邪直中的时候，我们用麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤等这类就是以祛邪散寒为主，扶正祛邪的方子。如果阳气虚到一定程度的时候，就是张仲景所说的首先救里，用四逆；后治表，用桂枝。不能直接用麻黄附子细辛汤了。 第三类用于阳虚及阴，阴阳俱虚。 这在《伤寒论》中没体现出来，就是说肾气虚的情况下，不是单纯的肾阳虚，而是阳虚及阴，肾阴阳俱虚的时候，就是肾精不足，肾气不足了，就是金匮里的肾气丸。它用以治疗阳气虚时引起的痰饮，短气，脚气，转胞等。所以这个方子是从阴求阳来补肾，不是单纯补肾阳，是补肾精为主。 第四类就是真武汤，它是温阳的底方，也是温阳祛邪的方子。 如果疾病发展的过程中，阳气虚引起水谷精微不能布散到全身，形成病理产物（包括痰饮，水湿，瘀血），布散到全身阻遏气机。可能引起肺、肝、脾胃都阻遏了，肾气不能气化了；另一个就是肾精不足了，肾精不足的基础上产生五脏的精微物质都不足了，这就需要既祛邪又扶正。
以上是真武汤临床应用的六个方面，第一个祛邪实表证以及营卫不和时的表证；第二个水饮上冲下窜；第三个是痰饮，既可以表现在肢体，也可以表现在内脏；第四个是瘀血；第五个是寒凝，或者湿气阻遏，也可以表现在表或者在内脏，甚至引起五脏痹等等；最后一个就是阳气虚的基础上，津液不足，阴阳两虚的时候。 今天我们就谈到这里，给大家一个思路，抛砖引玉的思路，谢谢！ 一校：蒲林莉成颜琦 周旎泓 二校：王春颖 三较：蔡果宏↙ |
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