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来源365心血管网 
王炎，主任医师，博士生导师，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科副主任，电生理导管室主任，担任中华医学会内科学分会青年委员、中华医学会心电生理和起搏学分会青年委员、中国生物医学工程学会心律分会青年委员、中国医师协会心律协会专业委员会第一届委员。2003年香港大学学习，2004年博士论文在美国心脏病年会作特邀报告，2005年华中科技大学同济医学院心血管内科博士毕业。2008年为中国卫生部西门子奖学金心脏介入方向4名获得者之一，2009年在美国德克萨斯州心律失常研究所学习。中华医学会内科分会青年委员；中华医学会湖北省心血管病分会常委。先后负责研究3项国家和省级自然科学基金项目，参与20余项国家自然科学基金重点项目、863项目、973项目、省级自然科学基金项目。任《临床内科》杂志编委和多个英文期刊包括《Circulation》的审稿人，先后获中国教育部自然科学一等奖、中华医学科技奖三等奖（排名均为第三）。与美国WatchMan公司合作研究改良左心耳封堵器，2010年发表目前世界上最大的左心耳封堵相关解剖参数样本（第1作者）。作为编者出版中、英文著作3部。曾多次担任大型国际博览会及国家重要领导人地方考察期间的保健任务。临床方向为室上速、房扑、房颤等各种心动过速的导管消融治疗；擅长病窦综合征、房室传导阻滞等各种心动过缓以及心力衰竭的起搏器治疗。既往多次独立完成的病例包括冠心病介入支架术、心动过速导管消融、先天性心脏病封堵术、二尖瓣狭窄球囊扩张，总例数达数千台。 短QT综合征（short QT syndrome, SQTS）按其病因可分为特发性（由基因突变引起）或继发性（由各种后天继发因素引起）两类。特发性短QT综合征是一种遗传性致心律失常疾病，为多基因常染色体显性遗传疾病，也可为散发病例，多见于青年及新生儿，临床特征为心电图QT间期缩短，伴或不伴房性或室性心律失常发作，通常无器质性心脏病的表现，但有高发的心源性猝死风险1。尽管人们识别SQTS已有10余年时间，但国内外相对报道较少。本文对近年有关的特发性SQTS的文献进行回顾，以下如不做特殊说明均指特发性短QT综合征。 365医学网 转载请注明
1 病因 365医学网 转载请注明
自从2000年Gussak等第一次提出短QT间期的概念以来2，遗传学研究已发现6种特发性SQTS亚型均由编码心脏离子通道的基因突变所致1（表1）。其中，SQTS1、SQTS2和SQTS3分别是因为编码三种心脏K 通道的基因突变引起K 通道功能增强，而SQTS4、SQTS5和SQTS6则是由于编码心脏L型Ca2 通道不同亚单位的基因突变导致Ca2 通道功能减低。这些离子通道的功能改变使心肌细胞复极外向电流增加或内向电流减少，从而引起心肌细胞复极加速和动作电位缩短。需要指出的是，编码Ca2 通道的基因突变常常引起SQTS和Brugada综合征的联合表型，因此，部分学者未将这些亚型归类为SQTS3。 365医学网 转载请注明
表1. SQTS亚型和遗传学基础 365医学网 转载请注明
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Ikr: 快速延迟整流钾电流；Iks: 缓慢延迟整流钾电流；Ik1: 内向整流钾电流；ICa, L: L型钙电流。 365医学网 转载请注明
2 临床特征 365医学网 转载请注明
SQTS患者的临床表现是高度异质的。不同的家庭之间甚至同一个家庭的不同成员之间，呈现的症状和临床过程可能有很大的差异。在最新的一个研究中，Villafa?e等报道了一系列SQTS患者的临床特征和长期预后4。在25名患者中：（1）84％为男性，QTc范围为194-355 ms，中位数是312 ms，56％的患者出现症状，包括猝死（24％）和晕厥（16％）；（2）心律失常多见，其中房颤4例、室颤6例、室上速和多形性室速各1例；（3）84％的患者有心脏停搏的家族史或个人史。类似地，在一个欧洲SQTS注册研究中，53名患者平均QTc为314 ± 23 ms，其中89％的患者存在心脏停搏的家族史或个人史，32％的病例临床表现为猝死5。 365医学网 转载请注明
特发性SQTS有两种表现形式：（1）非频率依赖性，即特发性性持续性短QT间期，QT间期与心率 变化无关；（2）慢频率依赖性，即在心率减慢时QT间期矛盾性缩短。 365医学网 转载请注明
归纳起来，特发性SQTS临床特征为：（1）多见于青年及新生儿；（2）多数患者QT间期<300ms，部分患者胸导联T波高尖、对称；(3)心悸、眩晕、晕厥反复发作及心脏性猝死，或者ECG提示室速 / 室颤，易并发房颤；(4)大部分患者有家族史，但也有散发病例；(4)男女均可发病，提示该综合征以常染色体显性遗传方式进行传递；（5）运动负荷试验、心脏超声、MRI等客观检查无器质性心脏病证据；(7) 心室动作电位时程(ERP)均明显缩短，一般均<170ms，心室易损性增加，易诱发单形性室速。 365医学网 转载请注明
3 致心律失常的机制 365医学网 转载请注明
特发性SQTS患者容易发生房颤和室速。90年代初，Antzelevitch等发现在心脏内膜下有一种特殊的心肌细胞，将其命名为M细胞6。由于心肌内外膜及M细胞之间离子通道的表达不均一，导致三层心肌细胞的动作电位持续时间（action potential duration, APD）也不同。M细胞由于表达了更多的晚钠电流而Iks的密度较小，其APD最长，从而在三层心肌之间产生跨壁复极离散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）。当上述编码离子通道的基因发生突变时，由于心肌细胞本身的这种异质性，三层心肌细胞的APD缩短程度并不一致，外膜细胞缩短明显，而M细胞缩短最轻，从而引起TDR的增加。同时，APD缩短也使心肌细胞有效不应期（effective refractory period, ERP）相应缩短。TDR增加为折返的形成提供基质，而ERP缩短增加心肌的兴奋性，在两种因素的共同作用下，触发心律失常7。 365医学网 转载请注明
有研究认为早期后除极可能是特发性SQTS的发病机制之一；此外，近年有学者认为早复极也与特发性SQTS有8。有研究认为慢频率依赖性的特发性SQTS可能是由于心脏迷走神经张力异常增高所致，乙酰胆碱高浓度刺激可使IK-Ach电流激活，导致心室复极时间缩短9。 365医学网 转载请注明
4 诊断标准 365医学网 转载请注明
特发性SQTS的诊断，首先需排除明确继发原因导致的QT间期缩短，例如明显的心动过速、温、高钾、高钙、酸中毒、洋地黄、儿茶酚胺、乙酰胆碱等原因。 365医学网 转载请注明
SQTS一直缺乏明确的诊断标准。静息心电图显示短QT间期是诊断SQTS的一个标志，但QT间期的值在一些SQTS患者与健康人之间存在重叠。 365医学网 转载请注明
正常人的QT间期320-440ms，由于QT间期随心率变慢而延长，因此采用Bazett公式以心率计算矫正的QT间期（QTc间期），QTc=QT/(RR)1/2。对于QT间期的诊断标准有以下变化的过程。 365医学网 转载请注明
4.1早期，Caita等将QT间期稳定QTc≤300ms，诊断为SQTS； 365医学网 转载请注明
4.2其后，多项遗传学研究提示倾向于将QTc≤350ms 作为诊断标准； 365医学网 转载请注明
4.3 Rautaharju在对大量健康人群测量后提出QT间期的预测值（QTp）计算公式：QTp=656/(1 心率/100)。QT间期下限为QTp的88％，如果QT间期<QTp×88％定为短QT间期10。 365医学网 转载请注明
一个研究发现，QTc间期小于340 ms或甚至小于320 ms的健康人群在平均长达29年的随访中没有记录到心律失常事件11。这说明孤立存在的短QT间期并不总是预示着增加的心律失常风险，因此，存在短QT间期不一定就代表SQTS的诊断成立。为克服SQTS的诊断过于依赖心电图参数的局限，Gollob等系统地回顾了既往报道的SQTS病例3，结合患者的病史等资料，提出了一套诊断SQTS的评分系统（表2）。在心电图存在短QT间期的基础上，如果患者的评分大于等于4分，提示高度可疑的SQTS病例，如果患者的评分小于等于2分，则提示SQTS的可能性很小。该诊断标准采纳的短QT间期界限值为370 ms，高于QT间期正常范围的下限，因此，降低了诊断SQTS的“门槛”，有望将一些过去诊断为特发性室速的病例纳入SQTS中，这样可以减少SQTS的漏诊率，提高对SQTS的识别。 365医学网 转载请注明
表2. SQTS诊断标准 365医学网 转载请注明
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≥ 4分，高度可能；= 3分，中度可能；≤ 2分，低度可能。必须在胸前导联测量J点至T波顶点的间期，而且应选择T波电压最大的导联。病史：需排除可识别病因的心脏事件，如器质性心脏病等。评分时，如果心脏骤停史、记录到多形性室速或室颤和无法解释的晕厥同时出现，只记录其中的一项。心电图表现至少满足一项，才能继续对其它项目进行计分 365医学网 转载请注明
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5 治疗 365医学网 转载请注明
SQTS的治疗目的是预防心源性猝死。由于SQTS患者有高发的心源性猝死风险，所以推荐对每一位SQTS患者安装植入式心律转复除颤器（Implantable cardioverter-defibrillator，ICD）进行一级预防。但是，它也存在许多负面的问题。ICD频繁的放电可能对患者身体和/或心理产生负面的影响，尤其是在年轻的患者。SQTS患者因为QT间期短、T波高大和/或房颤发作使ICD容易误识别，从而产生不必要的充放电。最新的研究发现植入ICD的SQTS患者有64％可观察到不适当的放电4。此外，ICD并不能预防心律失常复发，价格也较贵。因此，药物仍然是治疗SQTS的基石。 365医学网 转载请注明
SQTS是由于心肌复极时外向电流增加或内向电流减少所致，因此，理论上阻滞K 通道的抗心律失常药物应该可以延长QT间期。然而，Gaita等观察了Ia类（奎尼丁）、Ic类（氟卡尼）和III类（索他洛尔、伊布利特）抗心律失常药物对SQTS患者的疗效，发现仅仅奎尼丁延长SQTS患者的QT间期和心室不应期，预防程序电刺激诱导的室颤发作。Giustetto等长期的随访研究也发现奎尼丁可预防心脏事件的发生5。他们观察到未服用抗心律失常药物的SQTS患者心脏事件的年发生率为4.9％，而服用奎尼丁治疗患者未出现心脏事件。 365医学网 转载请注明
国内有研究者尝试采用射频消融治疗SQTS显示有效，但目前缺乏长期和大样本的报告12。 365医学网 转载请注明
6 基因筛查 365医学网 转载请注明
1995年，研究者确定了长QT综合征与编码心脏离子通道的基因突变有关13，从此揭开了心律失常遗传学研究的时代。现今，遗传学进步已推动疾病的管理迈入个体化治疗的时代，新的疾病相关的致病基因也不断被发现。然而，就遗传性致心律失常疾病而言，现有资料表明仅仅LQTS的基因型对疾病风险的评估和临床治疗选择有帮助。 365医学网 转载请注明
2011年，美国心律学会（AHRS）和欧洲心律协会（EHRA）联合发布离子通道病基因检测专家共识14。对于已发现SQTS相关突变的患者，推荐对其家庭成员进行基因检测（I类推荐）。而对于高度疑似的病例，可考虑对其进行基因检测（IIb类推荐）。可见，由于基因分型对SQTS患者的风险评估和治疗选择没有很大的指导作用，HRS/ EHRA并没有强烈推荐对SQTS的患者进行基因筛查；而对于已经明确基因型的患者，则要求对家庭成员进行筛查，这样可以发现沉默的携带者，有利于对其进行管理。
7 总结 365医学网 转载请注明
新的诊断标准有望提高临床医生对SQTS的识别。奎尼丁可以正常化QT间期，但其长期疗效尚不清楚，而射频消融治疗可做为辅助手段尝试。植入ICD仍然是目前经证实唯一可以预防猝死的有效手段。目前已发现的6个SQTS致病基因仅仅可以解释部分病例，因此，基因检测对于SQTS的诊断价值还很有限。 365医
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