【心电学】刘霞：从实例看远程心电诊断在起搏术后管理中的价值

来源：365心血管网

专家简介

刘霞，女，上海交通大学附属瑞金医院主任医师。研究主题为心脏病中的心电学，在临床工作中积累了大量的心电学经验和资料。在国外和国内核心期刊上发表医学论文33篇，其中第一作者25篇，通讯作者3篇。在国内核心期刊上发表疑难心电图讨论约20篇。主编心电图图谱2部，副主编专著1部，参编专著近20部。现任中国医药生物技术协会心电学技术分会委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员、上海医学会心电组副组长、《临床心电学杂志》常务编委、《心电学杂志》编委。

随着人口的老龄化和起搏技术的发展，起搏治疗广泛用于临床，起搏术后管理成为繁重的日常医疗工作。心电图检查是起搏术后管理中的重要组成部分，所有的基层医疗机构都具有心电图检查和诊断的权限，但心电图诊断的正确性有限。上海交通大学医学院远程心电诊断中心是以上海交通大学医学院为主导，由上海四维医学科技有限公司主管运行的，面对基层医疗机构的在线诊断平台。诊断团队由三级医院的高年资医生组成，目前为623家社区卫生服务中心或服务站、村卫生院以及部分二级或专科医院提供在线24小时制心电图诊断服务。尽管该中心所诊断的心电图中，起搏心电图的占有率很低（<1％）,但实际起搏心电图的检查人次仍每月高达200人次以上。以下将选择该中心所诊断的起搏心电图实例，看远程心电诊断在起搏术后管理中的价值。 365医学网 转载请注明
一．发现起搏器电池耗竭 365医学网 转载请注明
　　例一，男性，88岁，长期在老年康复医院住院，不便去三级医院起搏器随访，见图1~4。 365医学网 转载请注明
　　图1 365医学网 转载请注明
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　　图1注：DDD起搏心律，所有AV间期中未见P波，提示心房起搏不良。 365医学网 转载请注明
　　图2 365医学网 转载请注明
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　　图2注：自主心律为房性心动过速。DDD起搏模式，心房心室感知不良。 365医学网 转载请注明
　　图3 365医学网 转载请注明
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　　图3注：VVI起搏模式，心室起搏和感知不良。交界性逸搏。 365医学网 转载请注明
　　图4 365医学网 转载请注明
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　　从连续心电图记录中可以发现，在不足1月的时间内，该起搏器从双腔起搏模式，在未经程控后自动转为单腔模式，从心房起搏不良，到合并心房感知不良，直至心室起搏和感知不良。推测起搏器故障最可能的原因是电池耗竭。 365医学网 转载请注明
　　例二，女性，85岁，居家医疗，定期社区卫生服务中心就诊，见图5~6。 365医学网 转载请注明
　　图5 365医学网 转载请注明
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　　图5注：心房颤动，VVI起搏模式，起搏和感知正常。 365医学网 转载请注明
　　图6 365医学网 转载请注明
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　　从两次心电图记录中可以发现，在1月的时间内，该起搏器从VVI起搏模式转换成VOO模式，起搏频率由60次/分，降低为35次/分，推测起搏器故障最可能的原因是电池耗竭。 365医学网 转载请注明
　　接受起搏器植入术主要是老年患者，植入后起搏器将永久被使用。随着起搏器使用的年限增加，起搏器的电池将耗竭。因此在起搏器植入有效年限后期，起搏器术后管理极为重要，患者必须频繁前去医院进行起搏器测试。但是对于高龄老年患者，是无法实施完成的。远程心电诊断系统的心电图采集终端在基层医疗机构，也可在家庭中，能为这些患者提供很大的便利性，能使更多的居家或基层医疗的起搏器患者获益。起搏器在电池耗竭前，可以出现各种起搏器故障，远程心电诊断系统具备诊断和存储心电图的能力，能从心电图上连续观察起搏器功能改变，以便从异常起搏心电图中发现起搏器故障，并推测其原因是否是起搏器电池耗竭。 365医学网 转载请注明
二．发现自身心律失常和伴随的起搏器故障。 365医学网 转载请注明
　　例三，男性，80岁。社区卫生服务站为老年人免费体检中所记录心电图，见图7。 365医学网 转载请注明
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　　例四，女性，72岁，社区卫生服务站为老年人免费体检中所记录心电图，见图8。 365医学网 转载请注明
　　图8 365医学网 转载请注明
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　　例五，男性，70岁，居家医疗，定期社区卫生服务中心就诊，见图9~10。 365医学网 转载请注明
　　图9 365医学网 转载请注明
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　　例三、例四和例五所示所示心电图，是远程心电诊断中心中最常见的异常起搏心电图。共同的异常是双腔起搏器在心房颤动中未转换起搏模式，发生心房感知或同时合并心房起搏异常。流行病学资料显示，植入起搏器后心房颤动的累积发生率高达30~40％，显著高于无起搏器植入的普通人群。当患者发生心房颤动后，具有特殊功能的现代双腔起搏器能自动转换起搏模式，但传统双腔起搏器不具有自动转换起搏模式的功能，需要程控转换起搏模式。心房颤动中心房电活动异常，必将导致起搏器心房导管的感知和/或起搏障碍。这类起搏器故障，并不是起搏器本身的故障，可以通过程控来改善起搏器功能。由于老年人常缺乏自觉症状，或因各种原因，未能及时就诊，使得心房颤动和起搏器故障不能及时发现诊断。基层医疗机构所实施的老年人定期心电图检查，并经远程心电诊断中心诊断，有助于发现起搏器患者自身心律失常和可能伴随而来的起搏器故障。 365医学网 转载请注明
三．发现起搏器故障 365医学网 转载请注明
　　例六，女性，60岁。居家医疗，突感心动过缓社区卫生服务中心就诊，见图12。此前心电图见图11，起搏器测试程控后心电图见图13。 365医学网 转载请注明
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　　起搏器的基本功能是起搏和感知，任何一项功能异常都将给患者带来危险，其中起搏不良的危险性重大。起搏器起搏功能正常，也即起搏脉冲能夺获心腔。起搏器起搏不良，即失夺获，最常见的原因是起搏脉冲输出量不足。所有起搏器在安装时，都测定夺获阈值和设定输出量。但是起搏器植入后，多种因素可以使患者的夺获阈值发生变化，包括疾病的进展和某些特定药物的应用等。因此起搏术后管理中，测定夺获阈值非常重要。心电图不能测定夺获阈值，但是能从起搏脉冲后有无QRS波或P波来判断起搏功能。例六是一例间歇性心室起搏不良，及时发现和诊断，嘱患者前去心脏专科就诊，消除了起搏器故障。经测试程控后，心室起搏恢复正常，并可见心室起搏脉冲振幅显著增高，即输出量增加，推测心室失夺获的原因是夺获阈值增高。远程心电诊断的及时性，能降低起搏器故障对患者造成的危险性。 365医学网 转载请注明
　　远程医疗是网络时代新兴的医疗事业，根据最新发布的“2014年中国心血管病报告”，总体上看，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。心血管病占居民疾病死亡构成的40％以上，为我国居民的首位死因。心血管疾病的防治依赖于长期的临床监护，其中可实施的主要是心电检查和监护。起搏器等器械植入后，心电检查和监护尤为重要。目前，各心脏专科医院日常医疗繁重，无法承担居民的长期临床监护，居家或就近基层医疗可能更适合老年人。人口众多、地域广阔和老龄化，急需基层医疗机构参与居民的临床监护。然而基层医疗机构工作人员的心电诊断能力有限，因此面向基层医疗机构的远程心电诊断中心，有着极为重要的价值。 365医学网 转载请注明