用药指导 ▎慢性阻塞性肺疾病患者怎么用抗生素？

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)，是最常见的慢性呼吸道疾病，危害严重。对慢阻肺患者抗生素的应用，稳定期和急性加重期的需求是不同的，但这方面仍存在许多误区和争论。另外，慢阻肺患者易并发多种慢性疾病，其中某些合并症会影响慢阻肺患者抗生素的应用。

稳定期慢阻肺患者不必应用抗生素

慢阻肺的发病机制颇为复杂，其中因吸烟和环境污染引起的气道炎症(包括中性粒细胞和肺泡巨噬细胞等炎性细胞，以及白细胞介素6、白细胞介素8和肿瘤坏死因子a等炎性介质参与)是重要的发病机制。因此，目前公认慢阻肺是“慢性气道炎症性疾病”。因此部分医生和慢阻肺患者就认为，慢阻肺患者需要长期应用抗生素治疗，事实上，这是一种误解。因为，慢阻肺患者呼吸道的炎症不是细菌感染引起的化脓性炎症，抗生素治疗是无效的。

所以，无论国际还是我国的慢阻肺诊治指南都明确提出，稳定期慢阻肺不必常规、长期应用抗生素治疗。如果长期应用抗生素，不仅不能改善慢阻肺患者的病情，还可出现因抗生素导致的不良反应。

慢阻肺急性加重期酌情应用抗生素

慢阻肺急性加重期(AECOPD)往往见于受凉、感冒、呼吸道病毒感染后，患者咳嗽、咳痰和呼吸困难等症状明显加重。病毒和细菌均可导致AECOPD，但对于AECOPD是否需要应用抗生素，专家们的看法不一致。

需要应用抗生素的AECOPD患者

一项系统文献复习(仅包括为数不多的安慰剂-对照的研究治疗)结果显示，应用抗生素可以使COPD患者的短期死亡率降低77%、治疗失败率减少53%、脓性痰减少44%。据此该作者认为，对于有咳嗽和脓痰的中-重度AECOPD患者有必要给予抗生素治疗。

一项针对需要机械通气(无创或有创通气)的AECOPD患者所做的研究结果显示，如果不给予抗生素治疗，会显著增加继发医院获得性肺炎的发生率和死亡率。有脓痰等细菌感染情况时，应用抗生素治疗是有益的。

根据最新版本的慢阻肺诊治指南(GOLD)，对AECOPD患者抗生素应用的建议：

①严重但未危及生命的AECOPD：如果有细菌感染的证据，可以考虑口服或静脉(仅少数病例需要)应用抗生素；

②住院的AECOPD，需要应用抗生素治疗。

总之，对于以下3种情况之一的AECOPD患者均应给予抗生素治疗：①有3项主要症状(咳嗽、痰量增多、脓性痰)者；②虽然仅有2项主要症状，但其中包含脓性痰量增加者；③需要机械通气者(无论是有创还是无创通气)。

抗生素种类的选择

应参考当地细菌耐药的情况。通常开始会选择氨苄西林(联合克拉维酸或单用)或四环素类。对于经常发生AECOPD、气道严重阻塞，和(或)需要机械通气的慢阻肺患者，需要取痰液或其他肺部分泌物做细菌培养，因为革兰阴性杆菌(如铜绿假单胞菌)或其他耐药菌对上述抗生素可能不敏感。 是经口服还是静脉给予抗生素，取决于患者的吞咽能力和抗生素的药代动力学。

临床疗效评估

治疗后，患者的呼吸困难症状减轻和脓性痰液减少，提示临床治疗有效。

有合并症的慢阻肺患者的抗生素治疗

因肺部感染就诊，合并慢阻肺的患者

大环内酯类抗生素可以增加茶碱的血药浓度。除此以外，他们与未合并慢阻肺的肺部感染患者的抗生素应用之间没有区别。但是，对于反复发作的慢阻肺急性加重患者，易于出现耐药菌的感染，应更加重视病原菌的培养。

因慢阻肺就诊，合并肺部感染的患者

一般而言，合并肺部感染的慢阻肺患者与未合并肺部感染的慢阻肺患者一样，应给予治疗慢阻肺的常规药物。但是对于应用吸入激素而反复发生肺部感染的患者，应暂停应用吸入激素，观察吸入激素是否是引起该患者反复发生肺部感染的原因。

因支气管扩张就诊，合并慢阻肺的患者

这些患者，为了预防支气管扩张症的急性加重频率，是给予较长时间的口服抗生素，支气管扩张剂，还是吸入糖皮质激素，目前尚无定论。

因慢阻肺就诊，合并支气管扩张的患者

应按照常规给予治疗，尽管部分患者可能比未合并支气管扩张症的患者

作者

南京医科大学第一附属医院呼吸科 殷凯生

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