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袁金声袁端红整理 善用经方治疗重证袁氏研究经方，造诣精深，临证常用经方，治疗沉疴重疾，每能应手，出奇制胜，兹举数例，以见仁术。 （一）炙甘草汤治疗脉结代心动悸炙甘草汤乃《伤寒论》之有名方剂，袁氏除用此方加减治疗不同原因所致的脉结代，心动悸，每能奏效。袁氏认为，运用炙甘草汤，其要有四： １君炙甘草，用量宜重，以复血脉：炙甘草汤有通经脉、利血气、益气通阳、滋阴养血、阴阳并调、气血双补之功能，主治心之气阴两虚，尤以心气虚为主所导致的脉结代、心动悸。根据《名医别录》炙甘草有“通经脉、利血气”的功用，《证类本草》亦记载《伤寒类要》治伤寒心悸、脉结代者，仅用“甘草２两，水三升，煮一升，服七合，日一服。”足见重用炙甘草通经复脉之功效，方中再配伍益气通阳，滋阴养血之药。其通心阳复血脉之力更著。炙甘草用量宜偏重，一般用量在１８克以上，量小了，复脉效果不好，有的病例用量达３６克之多，配伍适当，临床尚未见浮肿之副作用。 ２重视辨证，灵活加减：《伤寒论》１７７条虽叙证简略，但主证主脉十分明确，而造成脉结代、心动悸的原因很多，必须对其病因病机加以辨证分析，灵活加减，以切合病机变化，才能获得满意的疗效。炙甘草汤中以草、参、桂、姜益气通阳复脉，地、麦、胶、麻以滋阴养血宁心，如心气虚明显，见心悸短气，动辄尤甚，脉缓弱无力，同时出现脉结代，可以用原方。若气虚明显，可将辅药人参剂量加重，协同炙甘草为主药，还可加入黄芪。若属气阴两虚，在心虚的基础上兼见心烦、眠差、口干，舌尖红赤，脉细弱而结代，可提辅药生地与炙甘草为主药，去生姜、桂枝。 至于酒则可去可不去，因地黄得酒可提高其疗效。如证见阳虚，形寒肢冷，唇舌淡紫，脉微而结代频发，可加附片，提高桂枝、人参的剂量与炙甘草为主药，去生地、阿胶、麦冬等阴柔之品，以温通心阳而复血脉。在此，尤须提出的是若见心肾阳虚，出现厥脱，虽结代连连，但脉微欲绝，四肢厥逆，大汗淋漓，颜面苍白，神志模糊，唇舌青紫淡，则非炙甘草汤所适应，应速速回阳急救，如四逆加参等，同时中西医结合进行抢救。因炙甘草汤虽为气阴两补之剂，略偏温阳之品，并非回阳救逆之剂，虽加附片，与回阳救逆之剂仍有差别。 ３辨证还应与辨病相结合：如冠心病绞痛时所出现的脉结代，心动悸，若属心之气阴两虚为本，痰瘀交阻为标，本虚而标实者，应虚实兼顾，本标兼调，调补心脾，通阳益气复脉以治本，宣痹化浊，活血通络定痛以治标，炙甘草汤可与瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤合方加减。若属风心病引起的脉结代，心动悸，可用本方补气血，通阳复脉，并加祛风湿药物，如防己、秦艽、白术、泽泻、车前子之属。 ４本方加减应用时，炙甘草、人参不必改动，否则就越出了气阴两补的作用。 （二）大柴胡汤的运用大柴胡汤为仲景《伤寒论》名方，主治少阳邪热不解，病兼阳明里实之证，取小柴胡汤与小承气汤合方加减而成，以柴、芩和解少阳，枳实、大黄攻泻阳明，芍药敛阴和营，缓腹中急痛，半夏、生姜和胃止呕，去参、草以免甘缓补中恋邪。其临床运用甚广，对胆系感染、胆石症、黄疸、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、肠炎、痢疾等多种疾病，只要属少阳邪郁兼阳明里实者，多可取得显著疗效。 临床运用大柴胡汤的关键有三：一是掌握少阳兼阳明里实的病机；二是掌握大柴胡汤的主证。《伤寒论》１０３、１３６、１６５条对其病机、证候、鉴别阐发十分清楚，大柴胡汤证有四大主证：①往来寒热，或发热，发热可轻可重；②心下急，乃上腹部及两胁疼痛急迫，或心下痞硬，按之，肌肉紧张，有抗力；③呕不止，乃呕吐急剧，频繁，甚者吐出黄苦之胆水；④多有大便秘结，或热结旁流。脉多弦滑而数，苔多黄腻，因病邪未全归阳明，但邪热伤津，苔亦有白厚而干者。只要掌握这些主证，与病机相符，即可用大柴胡汤治疗。三是据证加减，若寒战高热，有化脓倾向的，可合大黄牡丹皮汤运用；痛处不移，舌边瘀滞，可加丹参、红花、桃仁；黄疸可加茵陈、郁金、山栀、车前子；结石可选加金钱草、海金砂、鸡内金。急性发作时，往往不用滋腻之品，以免恋邪，大枣常常不用，一般服一、二剂，或三、五剂，对镇痛、解热、止呕、通便常常奏效。 病有轻重缓急之分。方有大小缓急之别，对于慢性反复发作患者，因久病入络，往往痛处不移，舌边多瘀，应加入红花、桃仁、川芎之类活血药物，此时嫌大黄过于峻猛，故用大黄炒炭，使之入血分以泄热化瘀，仅有轻微缓泻作用。久病体虚者，亦可师柴胡加芒硝汤之例加入太子参、甘草。因大柴胡汤有清热利胆之效，而六腑以通为用，只要胆道疏利，枢机运转，则腑气通降，其病可愈。 案例：患者周某，女，６０岁，１９７４年５月２０日来诊。上腹部剧烈疼痛４天，以上腹为重，辗转不宁，忽冷忽热，呕吐频频，不思饮食，口渴干苦，小便短赤，大便二日未行，腹部按之痛甚，以腹部明显发硬，有肌紧张及反跳痛。西医检查，血象高，嘱其拟剖腹探查，以明确诊断，患者畏惧手术，而来诊治，见舌质稍红，苔白厚而干，脉弦滑数，以大柴胡汤加减进治：柴胡１２克、黄芩９克、枳实１０克（打）、白芍１８克、大黄６克（后下）、黄连６克、法半夏１２克、广木香９克、竹茹６克、延胡索９克、生姜１０克、元明粉５克，服一剂，即得黑色臭秽稀粪五次，腹痛若失。上方减大黄，再进两剂，余症皆除。后以香砂六君子汤加味调理善后。此例属腹痛急症，为少阳阳明合病，因热甚呕吐剧烈，于大柴胡汤中加黄连、竹茹，以增强清热和胃止呕之力，痛甚加入延胡索，以行气活血镇痛，大便秘结，加元明粉以软坚泻热，广木香配枳实以增强行气破滞，导热下行，去大枣之甘缓，以免恋邪。 （三）当归四逆汤的运用当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、炙草、大枣组成，乃仲景《伤寒论》为血虚寒凝所设。袁氏认为本方在《伤寒论》３５１条中仅言“手足厥寒，脉细欲绝”之证，但只要抓住血虚寒凝之病机，临床运用极为广泛，如属此型的腰痛、腿痛、腹痛、闭经、痛经、不孕、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、冻疮等等疾患，均可取得满意疗效。处方用药，可据证加减化裁，但归、芍之养血，桂、辛之通行血脉不可不用。 １原发性痛经案：患者，朱某某，女，１７岁，未婚，初诊１９７４年６月１０日。痛经４年来诊。患者１２岁月经初潮，始经量多，色黑有块，周期不定，小腹隐痛，因经行时饮冷，游泳，随意不拘，４年来，月事不调，每当经潮，小腹冷痛，坠胀不适，喜温喜按，腰酸腿软，行经错乱，前后不定，潮汛将至，诸症尤重，经色紫黑，中有凝块，数年来，经量渐次减少，初潮时，行经６～８天，近至二三天则已，腹痛加剧，至辗转不宁，甚则痛至晕厥，手足不温，伴见呕吐腹泻，日三四行。平素纳差腹胀，面色白光白，眠差梦多，精神欠佳，白带清稀量多。曾经西医检查，诊为原发性痛经，子宫后倾。多经医治，见效甚微。时值经讯，遂来就诊。见舌质淡紫，脉沉细而缓涩，宜益气养血，温经散寒，通络定痛，与当归四逆汤加减。 当归１０克、生白芍１５克、桂枝９克、细辛３克、黄芪１５克、焦白术１０克、川楝肉１０克、延胡索１０克、川芎１０克、制香附９克、吴茱萸６克、台乌药９克、小茴６克、生姜５片、大枣７枚、炙甘草９克。３剂。 二诊（６月１４日）：药后经量增加，血块较多，腹痛大减，腹泻停止，诸症徐减，药见效机，遵法续进３剂。嘱月经停后，服用归脾丸，至经前５天续进上方。 此后来诊，如前法，在上方基础上略为增减，经３月调治，月经量增，血块已无，经期小腹仅微有隐痛不适，尚属正常，饮食增加，面色红润而告愈。 按：本例禀赋脾胃虚弱，气血不足，因经期不注意调摄，游泳饮冷，致寒邪内入，风冷之气客于胞宫，血因寒凝则滞，冲任受阻，不通则痛。为虚实互见之证，故以温经散寒，通络定痛为主，兼以补气健脾治之，与当归四逆汤加减，用归、芍、川芎养血通络，桂枝、细辛温经散寒，吴萸、台乌、小茴、香附温里散寒，行气消滞，芪、术、草、枣益气健脾，川楝、延胡行气活血以止痛，生姜和胃降逆止呕，本方已寓当归四逆加吴茱萸生姜汤之义。平时以归脾丸益气养血，兼安心神，标本主次分明，汤丸兼用，既能益气养血，又能暖宫散寒，温通经脉，故痛经得愈。 ２无脉证案例：患者，张某某，男，４５岁。居住于高寒地区，２５年前曾感心慌、气促、伴双下肢关节疼痛，某日劳累，突然昏迷不省人事，经西医按脑血栓处理好转出院。１０天前突觉上肢疼痛难忍，尤以肘关节以下为甚。两手掌颜色变紫，脉搏消失，经某某医院诊断为“风心病”、“双上肢动脉栓塞”，未经特殊治疗，右上肢麻木疼痛渐渐消失，皮色、皮温正常。现觉心慌气促，气短乏力，咳嗽痰多，肢软，头昏头闷，胀痛，左手臂手指麻木疼痛，冷感，尤以关节部位为甚，遇寒则加剧，纳差少寐，小便黄少，舌质红，苔薄黄腻，左脉细涩欲绝，时有时无，右脉细滑。 辨证：阳虚内寒，气血不足，寒湿中阻，血脉不利。 治法：养血温经通脉。方用当归四逆汤加减：当归１５克、桂枝１２克、生白芍２５克、木通１５克、细辛３克、丹参２４克、防己１５克、黄芪２４克、地龙１５克、红花６克、苡仁２４克、桑枝３０克、秦艽１０克、山药１５克、茯苓１８克、炙甘草９克、大红枣９个。１０剂。 二诊：药后诸证减轻，左脉呈现，显沉细而微，右脉细小弦，手仍感冷，前臂紧痛，头昏、头胀、痰多。用当归四逆汤既见效机，仍以原方加减。原方去山药，加钩藤１５克、川芎１５克、延胡索１０克，加重丹参、桂枝、细辛、红花之量，１０剂。 三诊：左脉细弱，右脉细弦，血压１３．３／９．１ｋＰａ，诸证减轻，续进上方１０剂，以巩固疗效。 按：无脉证多由于气血不足，寒凝，血脉瘀滞所致。本例因居高寒，身体虚弱，卫外失固，为风寒湿邪所袭，流走经络关节，气血运行不畅，阻滞不通而为痹证。寒凝血脉，脉络痹阻，则见左侧肢麻疼痛、青紫而冷，左脉细涩欲绝，时而无脉。袁氏以补益气血，温经散寒，除湿通络法论治，以当归四逆汤中重用归芍桂枝木通细辛以养血温经，散寒除湿，加芪、枣、山药以益气固本，推动血循，丹参、红花、地龙、桑枝活血通络，防己、秦艽祛风胜湿。共奏气血双补，温通经脉而复其血脉之效。 ３梨状肌综合征案例：患者，马某某，男，３５岁，驾驭员，初诊１９７５年１２月３日。右腿突发疼痛。屈伸不利一周来诊。一周前，不明原因突感右腿疼痛，行走时右髋部牵扯至腰骶部疼痛，活动不便，与伤湿止痛膏贴之，罔效。到某某医院检查，诊断为“右侧梨状肌综合征”，服西药未能减轻，疼痛日渐加重，遂来诊治。患者驱车而至，不能行走，右腿疼痛难忍，动则有如刀割，不红不肿，扪之不热，舌质平，苔薄白，脉沉细弦，以温通之法，拟当归四逆汤加减：桂枝１２克、细辛９克、怀牛膝１５克、当归１２克、生白芍１８克、鸡血藤１８克、乳没各１０克、木通１０克、防己１０克、威灵仙１５克、红花９克、炙甘草６克。６剂。 服方３剂后，右腿疼痛大减，六剂后病痊。 按：袁氏认为此例为寒湿凝滞经脉，致经气受阻，故发右腿疼痛，其舌质不红，苔薄白，脉沉细弦，是为血虚寒凝，遂以仲景之当归四逆汤治之，方中以归、芍、芎养血活血；桂、辛温经散寒；防己、灵仙驱风除湿，血藤、乳没、木通、牛膝以通行血脉而定痛，炙甘草和中，且配芍药以舒挛急，止疼痛，全方以温通经脉除寒湿为主，兼以养血通络定痛，寒湿得除，血脉畅行，则疼痛止。 袁氏亦常用此方治疗或预防冻疮，每能奏效；治血虚寒凝的血栓闭塞性脉管炎，在养血温经的基础上加虫类搜风通络之品，并加重挂枝、细辛之用量，亦可见效。 （四）桂枝附子汤治疗胸痹心痛桂枝附子汤为《伤寒论》治风湿相搏，身体疼烦之方剂，袁氏除用此方治风湿外，还用于心胸阳气不足，寒邪凝滞，阻痹心脉之胸痹心痛治疗，每可奏效，兹举例如下：患者，李某某，男，５３岁，初诊：１９８４年１１月１８日。患者因胸闷短气，心前区阵发性闷痛三天来诊。患者罹患冠心病已１０年，常有胸闷短气、心前区憋闷，疼痛阵作，口服硝酸甘油片可缓解。此次发作又住入某某医院，诊为冠心病心绞痛，服药治疗，诸证减轻。三日前起居不慎，感受风寒，兼之心情不快，感胸闷气憋，如物紧压，动辄气喘，心前区隐隐作痛，颜面浮肿，恶寒汗出，手足不温，口唇发绀，面色不华，舌质淡紫，苔薄白，脉沉而缓，拟温阳散寒法，桂枝附子汤和枳实薤白桂枝汤合方加味进治：桂枝１２克、炮附片１０克（另包先煎）、枳实１０克、瓜蒌壳１５克、茯苓１８克、法半夏１０克、延胡索１０克、生姜５片、炙甘草９克。３剂。 二诊（１１月２２日）：如法服药后，胸闷减轻，心痛未作，短气、面浮等症均有好转，手足已温，药见效机，再于前方加味：桂枝１２克、炮附片１２克（先煎）、潞党参１５克、茯苓３０克、瓜蒌壳１５克、薤白１０克、枳实１０克、川芎１０克、郁金１０克、法半夏１０克、炙甘草９克。６剂。 三诊（１２月２日）：服药６剂后胸闷、心痛悉除，面浮消退，余症均大为好转，惟短气乏力，面色转和，发绀消除。舌质淡，苔薄白，脉弦缓有力，改用益气通阳，化痰活瘀，宣痹定痛法治疗。 按：本例为冠心病患者，因感寒及情志不畅而诱发胸痹心痛发生，袁氏据胸痹心痛短气之主证，又见恶寒肢冷，唇绀舌淡紫，脉沉而缓，按之有力，为寒邪闭郁，胸阳不振所致，心前区憋闷，紧压感，脉沉弦，则为痰浊痹阻，胸阳不宣，故又见心痛隐隐，以桂枝附子汤、《金匮》枳实薤白桂枝汤合方加减进治，以桂枝、炙甘草入心助阳，炮附片温阳散寒，枳实、瓜蒌壳开胸中结滞，重用茯苓益心气宁心神，法夏化痰，助瓜蒌壳宣痹，延胡索活血定痛，生姜、炙甘草和中以助正祛邪。合而温通心阳，散寒定痛，故而奏效。患者二诊以后，在原法基础上增益气通阳，活血之品，系因患者心气不足之故。 袁氏认为，此例胸痹心痛短气之发生，主要为寒邪所致，又见心胸阳气不振，但未至《金匮》薏苡附子散及乌头赤石脂丸的程度，枳实薤白桂枝汤中的桂枝亦嫌量轻，且无附子之温阳散寒，故通阳之力不足，故以桂枝附子汤合枳实薤白桂枝汤合方，使胸阳得振，寒凝气散，则胸痹心痛得愈。 名案评析 一、冠心病案杨某，男，５４岁，工人。１９７７年１月２６日初诊。 自述心悸、心绞痛已半年余，曾于１９７６年９月１１日在某医院作心电图检查：交界性期前收缩，室性差异性传导，室性期前收缩，Ⅰ、Ⅱ、２ＶＦ之ＳＴ下降０．１毫伏。血脂检查：总胆固醇为２３１毫克％，三酸甘油脂１４３毫克％，诊断为冠心病。现仍感心慌心累，心痛阵作，胸闷气憋，动辄气促，行走困难，自汗多，面浮而苍白，形体虚胖，脉来三五不调，结代频频，舌淡胖嫩，苔白滑，以补心益气，温通心阳，兼以活血化痰通络之法治疗，用炙甘草汤加减，方拟：炙甘草１２克、茯苓３０克、潞党参１５克、桂枝９克、郁金１０克、泽泻１５克、法半夏１２克、丹参１５克、薤白９克、川芎９克、广木香９克、红花６克、当归９克、远志６克。三七粉早晚分吞１．５克。 第一卷４４１二诊（３月１日）：服方３５剂，诸证明显好转，结代脉已显著减少，胸闷气憋大为减轻，原方加佛手９克、山药１５克、陈皮６克续调。 三诊（３月１６日）：服前方１５剂，效果明显，仍以养心化痰，活血通络之方治疗：炙甘草１８克、潞党参１５克、薤白１５克、茯苓３０克、瓜蒌壳１８克、桂枝９克、法夏１０克、丹参１８克、广木香９克、远志９克、当归９克、红花６克、赤芍９克、川芎９克、郁金９克。 以此方为基础随证加减，心动悸，脉结代反复时，加重炙甘草、潞党参、桂枝的用量，再加入太子参，以增强益气通阳复脉的作用；血压高，肝阳上亢则加决明子、怀牛膝、牡蛎以平肝潜阳，血脂高以茵陈、山楂泡水常服。经治１年余，共服３９６剂，坚持服用三七粉（患者未服过西药），并嘱其少吃高脂厚味饮食，经常作散步、太极拳锻炼，结代脉逐渐消失，诸证悉平，精神转佳，面色红润，舌转正常，随访至今，患者身体健壮，能从事家务及体力劳动，１９８２年５月２１日所复查心电图结果：窦性心律，电轴无偏移（＋４５°），正常心电图。胆固醇１２０毫克％。 〔评析〕患者年岁较高，形体虚胖，心阳心气不足，故见心悸汗出，短气而累，动则气促，行动困难，舌质胖淡，舌苔薄白；心胸阳气不足，运血无力，血行不畅，致气机壅塞，痰浊瘀血乘其胸阳式微而痹阻心脉，故见胸闷气憋，心痛阵作，脉来不匀，结代频频；阳气不足，故见面浮苍白，舌质胖淡。袁氏以益气通阳复脉，兼以化痰活血通络为法，用炙甘草汤加减进治。因心阳心气不足为病之本，故去地、麦、胶、麻，重用炙甘草，以通经脉，利血气，复其血脉；配桂枝、党参、茯苓益气通阳，协炙甘草复脉，共为主药；瓜蒌壳、薤白滑利通阳，开胸中结气；法夏、远志化痰开窍；归、芎、郁金、红花、三七以活血；广香行气；泽泻利湿。配伍适宜，故能振其心气与心阳，宣其阴邪之痹阻，故投药见效。冰冻三尺，非一日之寒也，此后，据证加减，总以益气通阳为主，兼以化痰行气活血为治，渐次加重炙甘草、党参、桂枝的用量，进剂３００有余，兼调摄有方，活动知度，遂使心气渐复，胸阳振奋，气机宣发，有如光照万物，阴霾四散，痼疾得痊。 二、中风（脑血栓）案姚某，女，６４岁，１９７３年４月１８日求诊。家属代诉，一天前下午，因家务劳累，感左上肢及左下肢发麻，肢体沉重，进行性加重，数小时后，左侧身体活动不便，左手足无力，神志尚清，入夜思睡，神志朦胧，喉间痰鸣，时有鼾声，呼之能应，语言不清，左半身不遂，大便未行，小便黄少，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，脉弦滑而数，伸舌不利，舌质红，苔黄厚。治宜潜阳镇逆，熄风化痰，拟方：生石决３０克、生牡蛎３０克、代赭石２４克（三药均打碎先煎）、怀牛膝３０克、生白芍１８克、钩藤１５克、法半夏１０克、川贝９克、胆南星９克、石菖蒲６克、决明子３０克、黄芩９克、竹沥６０毫升（加生姜汁数滴，频频喂服）。３剂。 二诊（４月２１日）：药后神志稍清，语言略好，余症如前，大便数日未行，于上方加入生大黄７克，２剂。 三诊（４月２４日）：服上方后大便得下，病情未再增重，上方去大黄，继以竹沥加生姜汁服用，续服６剂。 四诊（４月３０日）：６剂尽后，神志语言清楚，舌质红渐次减轻，黄苔化薄，但左侧肢体仍不能活动、麻木，感觉欠佳，有时觉痛，内风渐平，舌质偏红，苔较前减薄，尚属黄厚而腻，脉弦而第一卷４４２滑，于潜阳熄风中增入滋阴清热，化痰通络之品。 生石决３０克、牡蛎３０克（二药打碎，先煎）、生白芍２０克、钩藤１５克、怀牛膝１８克、生地１５克、川贝１０克、法夏１０克、枸杞子１０克、石菖蒲６克、鸡血藤１８克、桑枝２１克、延胡索１０克、夏枯草１０克、竹沥６０毫升（分冲）。６剂。 五诊（５月１０日）：６剂药尽后，病情稳定，神志语言清楚，心烦眠差，口干不欲饮，诉左侧上下肢疼痛，麻木，舌质红，苔退，脉细弦，已不数，以滋阴清热，化痰通络法治之，杞菊地黄汤加减：枸杞１０克、菊花１０克、生地１８克、赤白芍各９克、皮丹１０克、桑寄生１５克、怀牛膝１５克、川贝１０克、法夏１０克、牡蛎２４克（先煎）、丹参１５克、枣仁１５克、山栀炭１０克、地龙１０克、鸡血藤１８克、延胡索１０克。６剂。 此后，在上方基础上据证加减，并嘱功能锻炼，左侧肢体逐步活动，经治半年痊愈，思维行动如常，至今１９年从未复发，现８０高龄，仍健康无恙。 〔评析〕患者为阴虚痰热之体，年老，气血失调，阴亏于下，阳亢于上，又因长期吸烟，痰热内蕴，因其劳累，引动肝风，风火交煽，致气血逆乱，气血痰火并于上，神明被蒙，风痰痹阻经脉，故而发生神志不清，半身不遂。中风初起，以潜镇摄纳，平肝熄风为主治，生石决、生牡蛎、代赭石重镇潜阳，平肝熄风，钩藤、决明子熄风散热，痰因火动，故以黄芩苦寒降火，怀牛膝引血下行，折其亢盛之风阳，生白芍入肝，敛肝之液，收肝之气，柔肝熄风，使气不妄行，法夏、川贝、南星、菖蒲、竹沥通窍除痰，使气下行，合而有镇肝熄风，降火除痰之功。药后风势渐平，增入生大黄，导热下行，风火潜藏，故神志语言清晰。服药１１剂后，风火之势已退，阴虚痰热显露，故减少潜阳熄风之品，增入滋阴清热，化痰通络药物以复肝肾之阴，清热平肝，化痰通络，本标兼顾。 风火平熄后，改用滋补肝肾，清热宁神，化痰通络法殿后，病情逐渐好转，调治半年而愈，思维敏捷，左侧上下肢活动复常。本证阴虚痰热，故初中时滋阴腻滞之品不宜，以免壅塞气机，反使痰火恋滞，难于降泄，待肝风平熄后，才转滋阴清热，化痰通络法，杞菊地黄汤加减，增化痰活瘀通络之品以标本同治，治法有序，方药中的，半年后痊愈。 三、痿案患者，赵某某，女，４６岁，初诊：１９８７年１０月３日。患者驱车由人背扶来诊，自诉双下肢无力颤抖，不能行走已半年，平素急躁，遇事多思善怒，一年前因工作不利，致心情郁闷不安，口干而苦，呃逆频频，呃声响亮，尿意频数，渐感双下肢发抖，逐步加重，不能自控，半年前终至不能站立行走，饮食偏少，腹痛气胀，大便不爽，进油肉食品，易于腹泻，一日二、三次，似排之不尽。 精神紧张，无明显消瘦，扶之站立则双下肢颤抖剧烈，肌肉松弛。经西医多种检查，均示正常。 苔薄白，舌红润，脉细弦。拟疏肝和胃，调畅气机之法，以四逆散加味进治。 柴胡１０克、生白芍１５克、打枳实１０克、佛手９克、当归１０克、川芎１０克、广木香９克、青陈皮各１０克、山药１０克、山栀炭７克、枣仁１５克、丹参１５克、炙甘草１０克。６剂。 二诊（１０月１２日）：药后呃逆减少，腹痛腹胀大为减轻，余症均有好转，但身楚，痛处不定，腿足不利，颤抖似有所减，心情急躁时，腿颤如前。月经不调，脉弦细，续以疏郁和气血为治。 上方去青陈皮、山栀炭、枣仁，加制香附１０克、牛膝１５克、桑枝２０克、太子参１５克，６剂。 第一卷４４３三诊（１０月２８日）：前方服１２剂后，感两腿较前有力，可站立扶墙行走，双下肢颤抖减轻，饮食睡眠好转，有时耳鸣，头内翁翁作响，头痛，双眼有时充血，眼胀不适，舌平，脉弦细滑。拟柔肝疏郁，佐以凉肝熄风，潜镇之法。 柴胡１０克、生白芍１５克、打枳实１０克、太子参１５克、钩藤１０克、丹皮１０克、菊花１０克、白蒺藜１０克、牛膝１５克、佛手１０克、桑枝２１克、牡蛎３０克（打，先煎）、丹参１８克、炙草６克。 ６剂。 四诊：１９８７年１１月５日。药后诸症继续好转，逐渐已能自己行走，双腿有力，已不颤抖，惟在情志激愤时颤抖发硬，但程度较前大为减轻，腿脚不利仍有发生，肝郁诸症大为好转，有时呃逆，消化欠佳，食油腻食品，间或有腹泻。上方续调，再进６剂。 此后，总以四逆散或逍遥散据证略为加减，历时半年而愈，患者能操持家务与工作。但情绪波动时，呃逆、眼红、尿频、腿颤尚有发生，嘱其遇事泰然，情志舒畅，以免郁而百病由生。 〔评析〕痿一证，指肢体筋脉弛缓，手足痿软无力，不能行动而言，危害极大。其致病原因大抵可因外感邪气所致，或是风寒，或是湿热之邪，侵犯筋脉、肌肉，致弛缓无力；亦或是外感温热邪毒，侵犯筋脉肌肉，亦可致痿；温病耗伤肺胃之阴，致不能输布津液，濡养筋脉而发病。 因内伤所致者，多见于久病体虚，肝肾亏虚，精血不足，肌肉、筋脉失于濡养而致。多以清热生津，养肺益胃，或滋养肝肾，或清热化湿为治。而本例，袁氏认为乃因郁证所致。盖郁证表现复杂，此虽下肢颤抖，痿软无力，但综观全证及发病过程，而是情思不畅，肝气郁结所致，郁怒伤肝，诸症亦起，正如《鱼孚溪医论选》引沈明生曰：“凡木郁之病，风之属也。其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃，在血分，其性喜调畅，故在表者当疏其经，在里者当疏其脏，但使气得通行”，又曰：“血郁者，四肢无力”。肝藏血、主筋，故肝气郁结，则血于郁滞，气血郁滞，则筋脉失荣，故见下肢颤抖，痿软不用，久郁不解，则肝胃气血不调之证，腹痛腹胀，呃逆食少，腹泻乏力，脉弦而细，诸症迭起，故先以四逆散疏肝理气，畅达木郁，继之进退于逍遥散，疏肝健脾，调气养血，佐以通行血脉之品，痿告愈。 中风证治说要袁氏认为本病的病因病机是肝风内动，以致气升、火升、痰升而出现的猝倒暴仆等证候，病因病机中，内风是决定的因素，外风仅是个别的诱发因素，以内风引起者为多见，与外风有关者则少见。治疗原则应以潜镇摄纳为主，并用熄风、化痰、通络、滋阴降火之剂。袁氏特别告诫：不能再犯前人在治疗上外风内风混淆不清的错误，而混用祛除外风辛温发表之剂如小续命汤等。 （一）中风三阶段的治疗袁氏将中风分为中风轻证、中风重证（闭证、脱证）、中风后遗证三阶段，临床据证而辨，然后遣方用药。 １中风轻证的治疗：袁氏十分推崇张锡纯《衷中参西录》的镇肝熄风汤（代赭石、怀牛膝各３０克、龙骨、牡蛎各１５克，白芍、玄参、天冬各１５克、川楝子、生麦芽、茵陈各６克、龟板１５克，甘草４．５克），临证常以此方加减为治。若初起痰涎较多，舌苔垢腻，言謇语塞较重者，宜减去玄参、天冬、龟板，加法半夏、胆南星、三蛇胆陈皮末、远志、竹沥等药，先予熄风镇逆化痰；若肝阳上亢，血压较高，多兼见头昏头痛目眩者，则加入钩藤钩、生石决明、决明子、夏枯草、菊花等，以加强镇肝熄风清热的力量；若半身不遂等证，久未向愈，宜据证酌加通窍之品，如石菖蒲、桑枝、川芎、地龙、红花、鸡血藤等。 ２中风重证的治疗：闭证除阳闭用局方至宝丹，阴闭用苏合香丸以迅速开窍而外，还可以应用其他开闭方法。如通关散搐鼻以取喷嚏，针刺水沟、合谷等穴，牙关紧闭不开者用乌梅擦牙，都是协助开闭的良法。若牙开声出，再进潜阳镇逆、熄风化痰的方药，可选用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、竹沥汤（如无生葛汁可以不用）、涤痰汤、三蛇胆陈皮末、天竺黄、川贝、远志等加减化裁。袁氏认为本病痰瘀交阻，初期一般不宜先用滋阴腻滞之品，如阿胶、熟地、生地、制首乌、山萸肉、天冬、玄参等，以免加重痰浊瘀血之壅塞，诸药在病程后期再据证选用较好。 脱证比较危险，应中西医结合大力抢救，中药煎剂缓难救急。本证宜先益气固脱，首先煎服大剂参附汤以回阳救急，同时应用滋阴固脱之剂，如鸡子黄、山萸肉、阿胶、五味、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲之属，或据证用地黄饮子加减，以滋养真阴，温补肾阳。治疗闭证的局方至宝丹、苏合香丸、通关散等，脱证均不可用。 ３中风后遗证的治疗：中风后遗证多出现半身不遂、口眼歪斜、言蹇语塞等证，多属风痰阻络，气滞血瘀，经隧不通，气血失调。要注意痰瘀交阻这一病机，选用益气养血，熄风化痰，活血通络的方剂，如补阳还五汤、解语丹。要据证进行加减，尤其应注意化痰活瘀药物的运用。 要坚持一段时间的药物治疗，才能取效，并配合使用针灸及头皮针以争取时间，提高疗效。 （二）中风的选方用药袁氏认为：中风除脱证应迅速回阳救急，益气滋阴以固脱外，开始即应以潜阳镇逆，熄风化痰为主，滋阴腻滞之品暂宜少用。潜阳镇逆之药也包括一些金石类药物，如龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母、龙齿、龟板、鳖甲、磁石、代赭石、生铁落，均可随证选用。熄风也并非必须运用大剂第一卷４３４滋阴腻滞之品，主要是清肝泄热以熄内风，如可用钩藤、天麻、生白芍、丹皮、桑叶、菊花，甚则可用龙胆泻肝汤、当归龙荟丸等以清泄肝热而熄肝风，并佐潜阳镇逆之不足。 此外，治疗中风病，化痰药物之运用甚为重要，因痰留隧络，每致蒙蔽清窍，窒塞喉关，而且痰与瘀每相结合，必须先予开泄化痰，才有助于潜降熄风，竹沥、二陈、胆南星、天竺黄、川贝、石菖蒲、远志、枳实、竹茹、全瓜蒌、杏仁、三蛇胆陈皮末等均是中风化痰宣窍的常用药，可以据证加以选用，效果较好。袁氏喜用竹沥，因其苦寒无毒，性滑而流利，走窍并逐痰，为治疗中风的要药，能使神志转清较快。本药宜早期服用，每次可兑服２０～３０毫升，同时略兑入生姜汁数滴，最好兑入潜镇熄风化痰的汤剂中，日服三次。 本病上虚下实，若服潜镇熄风化痰之剂，痰浊已化，痰热已清，病情好转，而阴虚证候明显者，亦应滋补肝肾，养血宁心，可选用一贯煎、杞菊地黄丸等加减。养心安神药如酸枣仁、柏子仁、茯神、何首乌藤、丹参、浮小麦等，可用潜阳镇逆、熄风化痰的方药化裁配合应用。滋阴方剂属于培补调理，若初起肝阳上亢，痰浊壅盛，早用腻补，则流弊甚多。养心安神方药初起亦可据证酌情选用，与腻补之意迥然不同。活血化瘀药物的运用，在中风治疗中甚为重要，因为痰浊与瘀阻每每相结，阻滞经脉，妨碍早日恢复，可根据痰瘀二者相结的情况，运用化痰活瘀的药物。尤其是在中风后遗有半身不遂、语言謇塞、口眼歪斜、精神障碍的情况下，应据证选用宣通经络、活血化瘀的药物，如地龙、当归尾、桃仁、红花、鸡血藤、川芎、三七等，临床多以熄风化痰、通络活血同用。 （三）常用验方举例中风初起，血压尚高，神志未清，舌强言蹇，口眼歪斜，半身不遂，痰涎壅盛，脉弦有力，舌红苔黄而垢腻，属肝阳上亢，内风上扰，痰浊中阻，治宜潜阳镇逆，熄风化痰。方用：生石决明３０克（打，先煎）、生牡蛎３０克（打，先煎）、代赭石２４克（打，先煎）、怀牛膝３０克、生白芍１８克、钩藤钩１５克、法半夏９克、川贝母９克、胆南星６克、石菖蒲６克、决明子３０克、黄芩９克、竹沥３０克（加生姜汁数滴，分三次冲服）。 若肝火上炎，烦躁不安，可加山栀炭、丹皮、桑叶、龙胆草、黄连、青黛；若痰涎多，可加天竺黄、远志、三蛇胆陈皮末；若呕逆，可加枳实、竹茹、陈皮。欲再加重潜阳镇逆作用，可用生铁落煎汤代水。此方服后如有效，可服至十多剂。 中风经治疗而神志已清，能自行饮食，后遗舌强言蹇语塞，口眼歪斜，半身不遂，脉弦细，舌质红，边瘀紫，苔略黄，属风痰未化，脉络瘀阻，治宜潜阳熄风，化痰通络。袁氏拟方如下：生石决明３０克（打，先煎）、生牡蛎３０克（打，先煎）、生白芍３０克、怀牛膝３０克、决明子３０克、地龙９克、何首乌藤３０克、鸡血藤１８克、红花６克、丹参１８克、法半夏９克、川贝母６克、茯苓３０克、石菖蒲６克、竹沥３０克（分冲）。 上方据证加减，可服多剂，如药后上述症状减轻，尤其是半身不遂有所改善，则应坚持服药治疗。若血压已不高，气虚血瘀症状明显者，亦可用补阳还五汤。 |
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