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肖相如:何绍奇对“辛凉解表”的看法有误

 坏纤维 2015-11-06

 


作者/肖相如

编辑/王超 校对/榛子、王勤莉、党卫阁


I者导肖相如老师是北京中医药大学的教授,他热爱经典、善于思考。中医书友会从今天开始开设“相如课堂”专栏,听肖老师讲讲教材中和大家认识中存在的误区。本文是肖老师反驳何绍奇的观点,你有没有兴趣呢?(学术探讨,与具体人物没有关系哈~)


I作者导何绍奇的《辛凉解表面面观》(点击标题可读)发表后,阅读人数很高,说明大家对何绍奇的关注度很高,同时对“辛凉解表”的关注度也很高。


我和何绍奇先生曾经同事,早年我们共同执教于中国中医研究院研究生部,经常探讨学术,是我们公认的才子。不过,他对“辛凉解表”的认识并不正确,也并不深刻,也只是罗列了历代有关的认识,而这些认识也不是所谓的“辛凉解表”,只能叫解表清里并用,和《伤寒论》论中的大青龙汤类似,但却混淆了概念。如刘氏的防风通圣散,只是解表药和清里药并用,却谓可通治一切疾病,现在甚至流行“有病没病,防风通圣”,可见刘河间及医界糊涂到了什么地步,试想,防风通圣散能包治百病吗?能包治所有外感病吗?即使是所列举的何廉臣在银翘散中加麻黄、蒲辅周在银翘散中加葱白,治法还是不出解表清里,也并不能将其称为“辛凉解表”。至于何绍奇先生自己的验方,其实和柴葛解肌汤没有本质区别,就是《伤寒论》中的三阳合病的意思,其中取小柴胡汤之柴芩,针对的是少阳病;竹叶、石膏,类同于白虎汤的主药,只再加上了清热解毒的银花、连翘,本质没变,这算是阳明病的药;荆、防,和麻、桂相类,只是辛温之性弱一点而已,算是太阳病的用药,三阳合病,从治法而言,还是解表清里并用。更何况,这个组方肯定是不能通治外感病的,很简单,一个典型的太阳伤寒,这个方不能胜任;外感热邪初期,显然又药过病所了。从而也说明了何绍奇先生对外感病初期的认识是混乱的,当然,对外感病初期认识混乱的是绝大多数的人,并不仅仅是何先生。当然,这也并不影响何绍奇先生的学术成就,只是聪明一世,糊涂一时而已,或者说,只是智者千虑,必有一失而已。


为了让大家对所谓的“风热表证”和“辛凉解表”有所了解,附上我曾经发表的一篇文章,供大家参考。

温病初期不是表证


一、表证的定义


表证是寒邪袭表,束缚卫气所产生的证候。其特征性的表现是“恶寒”。所以中医认为“有一分恶寒,必有一分表证”。判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。《伤寒论》中的太阳病是典型的表证。太阳病的提纲条文是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。虽然脉浮,头项强痛等也常见于表证,但不属于表证的特异性表现,也就是说,虽然这些表现常见于表证,但不是仅见于表证。


二、温病初期不是表证


因为温病的病因是热邪,热邪没有收引、凝滞之性,不会束缚卫气,不会导致“恶寒”,所以不会导致表证。同时其感邪途径是从口鼻而入的,不经过肌表,所以无表证的可能。叶天士说“温邪上受,首先犯肺”。《温病条辨》上焦篇第2条“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。说明温病初起,病位在肺,是热邪犯肺,不是表证,这与《伤寒论》第6条“太阳病发热而渴,不恶寒者为温病”相符。


1.《温热论》中的“卫”不是表证


温病的卫、气、营、血,实为气分和血分两个层次,其中卫为气分的初期轻证,营为血分的初期轻证。卫,并不是表证。


如《温热论》中有“肺主气属卫,心主血属营”,“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺。肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂,挟风则加入薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”所谓卫分证和表证,其实是肺热证。因为肺有主表、外合皮毛的功能,所以也可以称为表证。表证,即卫分证的治法是初用辛凉轻剂,现在一般认为辛凉轻剂指的是桑菊饮,从组方来看,桑菊饮实为清热宣肺之剂。


叶天士接着又说“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”,而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。”既然“气分”之邪未尽,治法怎么说成是“泄卫”呢?足见在叶天士的心目中,“卫”和“气”是一个概念,而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来,把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。


2.常见温病的初期没有表证


再从现在的《温病学》(孟澍江主编,上海科学技术出版社1985年3月出版)教材中的几种温病来分析,也不难看出温病初期不是表证,下面我们分述之。


风温:邪袭肺卫证。症状:发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,口微渴,苔薄白,舌边尖红,脉浮数。治法:辛凉解表,宣肺泄热。方药:银翘散,桑菊饮(第43页)。如果根据《温病条辨》上焦篇第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”,去掉症状中的“微恶风寒”,则更加通顺,然后相应去掉方中的解表药荆芥、豆豉,那么银翘散证就是邪热在肺的轻证。比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证,比银翘散重的就是白虎汤证。所以风温初期的证候应该是邪热在肺证,不是表证,不是我们现在所说的“卫分证”。


春温:属于伏气温病,为里热外发,所以更无表证可言,春温没有解表的道理。有些病人可感受风寒之邪而引发伏热,可以有表证,但这种表证不春温的表证,而是兼挟的表证。


暑温:叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证,没有表证。


湿温:湿重于热之邪遏卫气证。症状:恶寒少汗,身热不扬,午后热象较显,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞,苔白腻,脉濡缓。治法:芳香辛散,宣化表里湿邪。方药:藿朴夏苓汤,三仁汤(第78页)。湿温初期可以有 “恶寒”,但“恶寒”是湿不是温,因为湿性重浊粘滞,可以束缚卫气,导致“恶寒”,而深层次的理论根据是“湿性类水,水性本寒”。所以治湿的方药和治寒类同,可用藿朴夏苓汤,因为本方辛温芳香化湿,寒湿并治。


伏暑:属于伏气温病,本身不会有表证。出现恶寒是兼有表证。


秋燥:邪在肺卫证治。症状:发热,微恶寒风,头痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,苔白舌红,右脉数大。治法:辛凉甘润,轻透肺卫。方药:桑杏汤(第96页)。因为燥邪的特性是干燥,并无收引、凝滞之性,不会束缚卫气,所以不会导致“恶寒”,应该去掉症状中的“微恶寒风”。则是肺热津伤证,治疗用清宣肺热,养阴润燥即可,方如桑菊饮加沙参、麦冬、花粉、梨皮之类。出现恶寒是兼有表证,可加荆芥、豆豉兼以解表;或用桑杏汤加荆芥。


大头瘟、烂喉痧更加不会有表证。


三、温病初起的治法不是解表


如上所述,因为温病初起不是表证,而是邪热犯肺证,所以温病初起的治法不是解表,而是清解肺热,方用银翘散、桑菊饮。赵绍琴教授认为,温病初起治法不可言辛凉解表,只能是辛凉清解。《温病条辨》上焦篇第2条“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”。这2条关于温病初起的病位在肺是正确的,但“初起恶风寒者,桂枝汤主之”,显然就不是温病了。银翘散所主没有恶寒,应去荆芥、豆豉。这样也更符合桑菊饮、银翘散、白虎汤三方为辛凉轻剂、平剂、重剂的程度的区分。


在孟澍江教授主编,上海科学技术出版社1985年3月出版的《温病学》教材中我们也可以找到有关证据。


在“风温”病的“肺热发疹”时,治法是“宣肺泄热,凉营透疹”,方是银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表,所以去豆豉之解表,因肺热及营发红疹,故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒,以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证,荆芥亦可去之”(见第45页)。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂,吴鞠通也认为其主证是“但恶热、不恶寒而渴”。因其不恶寒,方中的荆芥、豆豉应该去掉。如果兼有“恶寒”,是兼有表证,可加荆芥、豆豉兼以解表。


在“暑温”的“暑伤肺络”证,治法是“凉血解毒,清络宣肺”,方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热,且以宣降肺气。因无表证,故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”(见第68页)。


在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”(见第109页)。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主

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