|
“辛凉解表剂”的代表方银翘散的主药银花、连翘，既不辛凉，也不解表，怎么就成了“辛凉解表”的代表方了呢？ 一《温病条辨》中的银翘散 《温病条辨·上焦篇》 第二条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。” 第三条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。 吴鞠通对“恶风寒”的自注：伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒也；温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。 第四条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。” 吴鞠通在自注中是这样解释前半条的：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证”，故用桂枝汤（桂枝用量是芍药的两倍）以先解在表之风寒。 第五条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。” 此条自注说“恶寒已解，是全无风寒，止余温病。” 辛凉平剂银翘散方 连翘一两 银花一两苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 芦根 上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。 以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。有如下问题需要质疑。 第一，温病初期的临床表现有：脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚。其中值得关注的是“恶风寒”。在这里，吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现，其自注云：“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。” 第二，温病初期的治疗，有恶风寒的用桂枝汤；没有恶风寒的用银翘散。根据吴鞠通的自注“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝（桂枝用量是芍药的两倍）辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。温热之邪，春夏之气也，不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气，不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也，故改从《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”法。在这里，吴鞠通认为，恶风寒是兼有外寒，也就是兼有表证，所以要先解表，用桂枝汤；不恶风寒的，是不兼外寒，所以不能用桂枝汤解表，要用辛凉平剂银翘散。用银翘散的目的是什么呢？他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”，显然不是解表，而是清肺热。因为“温邪上受，首先犯肺”，“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。 第三，通过以上分析可以看出，吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的，对第三条的自注认为，温病本身也会出现“恶寒”，而对第四条的自注则认为，“恶寒”兼有外寒。但是，在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现，所以自己一边说银翘散的主证是“但热，不恶寒而渴”，一边在方中加上了明显是辛温解表的药物荆芥穗、淡豆豉。正是他的这种自相矛盾，才导致了将温病初期作为表证，将银翘散作为辛凉解表剂的奇谈怪论。 第四，从吴鞠通的本意来说，用银翘散的目的是为了清肺热，这是肯定的。从用银花、连翘作为方名，作为主药，在方中的用量最大，这都强调了银翘散的清热作用，因为银花、连翘是清热解毒的名药。方中其他药物，除了荆芥穗、淡豆豉以外，也都是清热药。也是因为如此，所以我认为，银翘散用于温病初期不恶寒时，要去掉方中的荆芥穗、淡豆豉。 二 《方剂学》中的银翘散 《方剂学》中，银翘散辛凉解表的第一方[1]。 功用：辛凉透表，清热解毒。 主治：温病初起。发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 证治机理：温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，则发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅…… 方解：方中重用银花、连翘为君，二药气味芳香，既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点……
从以上《方剂学》中关于银翘散的内容，至少有以下质疑。 第一，既然将银翘散放在辛凉解表剂中，其功用为什么要叫“辛凉透表”而不叫解表？ 第二，吴鞠通的《温病条辨》中银翘散的主治证是“但热，不恶寒而渴”，为什么将其篡改为“微恶风寒”？ 第三，其在证治机理中说“温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，则发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅”。温病的病因是热邪，热邪的性质是升散的，而且是从口鼻而入的，卫气怎么能“被郁”呢？ 第四，其方解说“方中重用银花、连翘为君，二药气味芳香，既能疏散风热、清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴而成毒及多夹秽浊之气的特点。”说麻黄汤“辛温解表”是因为麻黄是“辛温”的，银翘散的君药银花、连翘并不是“辛”的，怎么能叫“辛凉”解表呢？不是“辛”的，就说是“芳香”的，“芳香”的就能解表吗？因为要将其说成“解表”，就说其是“芳香”的，因为是“芳香”的，就可以“辟秽化浊”，问题是银翘散证有“秽浊之气”吗？ 三 银翘散的实质是清肺热 在历版《方剂学》教材中，银翘散都被作为辛凉解表的代表方。只是这个所谓“解表剂”的代表方，君药却不是解表药，而是银花、连翘。无论是方名，还是用量，银花、连翘在方中的君药地位都不可动摇。为了解决这个“名实不符”的矛盾，《方剂学》硬是将“清热解毒”的银花、连翘，加上所谓“疏散风热”的功效。其实，这只一种自圆其说和自欺欺人，银翘散根本不是“解表剂”，银翘散的实质是清肺热。 现行《方剂学》这样定义“解表剂”：“凡用解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，可以解除表证的方剂，统称解表剂。”[2]本方君药是银花、连翘，是“清热药”，而非“解表药”。因此，银翘散也并不符合现在《方剂学》解表剂的定义。 吴鞠通谓[3]，本方谨遵《内经》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训。可见本方证的病机，在于风、热淫于“内”，而非淫于“外”。风热在“内”，即当清里，而非解表。由此可知，银翘散实为“清里方”。 《温病条辨·上焦篇》第四条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。” 银翘散的主证是“但热，不恶寒而渴”，是温病初期的肺热证，治疗应该清肺热，不应该用解表药荆芥穗、淡豆豉，这是吴鞠通的错误；加上荆芥穗、淡豆豉以后，功效变成清肺热为主，兼以解表，这时的主证中才应该有“微恶寒”。因此，我认为银翘散证应为表寒里热证[6]（肺热为主兼有轻微的表寒）。银翘散所治主症中，“发热、口渴、咽痛、咳嗽”应为肺热证；而“微恶风寒”当属表寒证。因此，将银翘散主证表述为肺热为主兼有轻微的表寒证，银翘散的功效在于重用银花、连翘、芦根等清热药以清解肺热，稍加荆芥穗、豆豉等辛温解表药以发散在表之寒邪。这一观点不管是从对银翘散的主症分析，还是从“以药测证”的角度来看，都是可以得到印证的。 近年来，我曾多次发表论文对这一观点进行深入阐释[4]~ [13]，这将使外感病初期的辨治思路明确而易于操作。通过研究可以发现，在临床运用银翘散时，不少医家也遵循这种思路谴方用药，这在下面的医案研究中能够得到证明，只是没有人能够从理论上进行清楚的阐述。 四 银翘散临床运用研究 （一）吴鞠通用银翘散的医案 案1 汤[14]甲子年四月十三日风温自汗。连翘（三钱） 银花（二钱） 甘草（一钱） 苦桔梗（二钱） 杏仁（二钱） 牛蒡子（三钱）薄荷（八分） 豆豉（二钱） 芦根（三把）今晚二帖，明早一帖，午前服完。十四日 即于前方内加连心麦冬（三钱） 细生地（三钱） 案2 赵 二十六岁 乙酉年四月初四日六脉浮弦而数，弦则为风，浮为在表，数则为热，证现喉痛。卯酉终气，本有温病之明文。虽头痛身痛恶寒甚，不得误用辛温，宜辛凉芳香清上。盖上焦主表，表即上焦也。桔梗（五钱） 豆豉（三钱） 银花（三钱） 人中黄（二钱） 牛蒡子（四钱） 连翘（三钱） 荆芥穗（五钱） 郁金（二钱） 芦根（五钱） 薄荷（五钱）煮三饭碗，先服一碗，即饮百沸汤一碗，覆被令微汗佳。得汗后，第二、三碗不必饮汤。服一帖而表解，又服一帖而身热尽退。初六日身热虽退，喉痛未止，与代赈普济散。日三四服，三日后痊愈。 分析：上两案是吴鞠通自己的医案。汤某“风温自汗”，就是以肺热为主，不兼表寒，应以清解肺热为主要治法，所以吴鞠通用银翘散减去荆芥穗来治疗；赵某“喉痛”，兼见“头痛身痛恶寒甚”，此例病人表寒较重而肺热较轻，吴鞠通以银翘散化裁，加重解表散寒（荆芥穗五钱豆豉三钱），而减轻清肺解毒（银花、连翘、各用三钱）。 （二）张子培、何廉臣“银翘散加麻黄” 清朝四川名医张子培在《春温三字诀》中谓[15]：“予每用银翘桑菊二方,皆加生麻黄绒七八分或一二钱，功效倍于本方百倍”。又谓：“或谓伤寒宜解表，温病忌发汗。夫伤寒解表，令出外也；然则，温病忌汗，令内入乎？不通之甚！”张氏之所以在银翘散中再加生麻黄绒，可能是为了加强其辛温散寒解表的力量。 何廉臣在勘校《通俗伤寒论》“春温伤寒”时论述自己的经验说：“春温兼寒，往往新感多，伏气少。每由春令天气过暖，吸收温邪，先伏于肺，猝感暴寒而发。初起时头痛，身热，微恶寒而无汗者，仿张子培法，银翘散略加麻黄。”[16]由此可见，何氏之所以要在银翘散中加麻黄，其原因在于“春温兼寒”，亦即是里热兼有外寒证。 （三） 蒲辅周“银翘散加葱白” 蒲辅周先生在用银翘散时，往往视病情而加葱白，葱白与原方中的豆豉相配，即为辛温解表名方“葱豉汤”，以此来加大银翘散散寒的作用。蒲氏医案一则如下[17]： 霍某某，男，8个月，1964年1月30日初诊。发烧二天，咽喉红，无汗，四肢时凉时热。今日体温40.1℃，呛咳，口干欲饮，腹微满，大便二日未解，小便多。舌正红，苔薄白，脉浮数。诊为急性扁桃体炎。属上焦风热闭结，治宜清宣法。处方：僵蚕一钱半升麻八分 荆芥八分 桔梗一钱 连翘一钱 香豆豉五钱 射干八分 薄荷（后下）七分 竹叶一钱 芦根四钱 甘草八分 葱白（后下）三寸 一剂。 该案临床特点是：既有发热、口干欲饮、呛咳、咽喉红等肺热见症，又有无汗，四肢时凉时热等表气郁闭的见症。蒲氏认为是“上焦风热闭结，治宜清宣法”，以银翘散为主方加入葱白治疗，疗效显著。通过病例分析，我们也可以认为患者兼见无汗，四肢时凉时热等症属于肺热兼有表寒郁闭证，而用银翘散加葱白是增强了原方解表散寒的功效。
参考文献 [1]李冀主编.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2012:32. [2]许济群主编.方剂学[M].上海:上海科学技术出版社,2009:16. [3]吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社影印,1956:26. [4]肖相如.温病初其不是表证，中国中医药报，2003年8月4日第7版. [5]肖相如.表证辨析，中国医药学报，2004，19（增刊）：187. [6]肖相如.太阳温病提纲“不恶寒”的意义――温病初期不是表证，辽宁中医杂志，20048，31（8）：644. [7]肖相如《伤寒论》表证相关理论及其临床意义，河南中医，2007，27（6）：1～3. [8]肖相如.区别太阳阳明与正阳阳明的临床意义.中华中医药学刊，2008，26（1）：21. [9]肖相如.表证不是六淫都有.河南中医，2009，29（8）：729 [10]董正平.银翘散本义.中国误诊学杂志，2011，11（30）：7437~7438 [10]董正平.银翘散本义.中国误诊学杂志，2011，11（30）：7437~7438（作者：董正平，通讯作者：肖相如）. |
|
|
