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第二节 辛凉解表 第二节，辛凉解表。辛凉解表是针对的外感风热或者风温初起。那这个病邪，这种寒邪不同，这种外来寒邪不同。由于风寒、风热病邪差距很大。所以首先要了解这种温热病邪侵犯人体的时候的特点，这个特点掌握了，整个可以指导后面的具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就一些共性啊。 首先第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急、传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》了，这又是一门课了。但这里涉及到这一类的，温热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂呢，要了解这样的特点，那才能够理解方中的一些结构，特别是一种动态性，发病急，传变快，造成了，很多主治里边描述啊，反映出一种动态性。你看好多方，包括银翘散，包括像麻杏石甘汤这些，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴。他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？除了口渴，就是不渴，这不全写上去了？很多他写了一个动态过程。因此你配方的时候，它灵活运用，不是死背上去的。方义分析就更复杂了，风寒相对来说它是进度（比较）慢啊，所以为什么第一条强调发病急、传变快呢？病人开始来的时候，医生问他，望闻问切开了方回去了。那可能开始他没出汗，初起时外邪束表无汗。他回家熬的药（服了后）突然在出汗，发热在升高。他说刚才医生问过我出没出汗，我说没出汗，我现在吃了这药（出汗了）还能（再）吃吗？就赶快找医生，如果局限于静止的看的话，医生要给他调药了。他回去医生问过他，你口干不干？他说不干，现在他又口渴想喝水。他又是一种动态，就是发病急，传变快啊，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂治疗外感风热或风温初起，很要注意的，很要注意这种动态性使用了。 第二个温热病邪侵犯人体容易搏结气血，蕴结成毒。所以最早期出现的热毒见证常见的比如说咽喉肿痛，有的简称咽痛，虽然症状上像，但实际上临床一检查都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛。我们前面讲清法的时候曾经讲到过。热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛是反映出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻啊，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的，这些开始要用的。 第三个，温热病邪侵犯人体呢，从温病学派来说，强调从口鼻而入，伤寒是强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻，指呼吸道。指呼吸道的这一点，其中一个它是从症状出发，就很容易出现比如说咳嗽、口渴、咽痛这类。从肺象是气道啊，气道到咽喉，喉为肺之门户啊，鼻子为肺之外窍啊，这构成了纵向的肺系啊，肺系症状出现较早，比较突出。这是提到一个口鼻而入，口鼻而入还有一个概念呢，这类病相比风寒（来说）传染性明显，通过呼吸道传染性明显。所以温病学派强调口鼻而入，但口鼻而入是不是不影响皮毛呢？不影响皮毛，不影响肺卫呢？卫气营血的卫，并不是。所以它应该说可以从口鼻，可以从皮毛。强调口鼻是强调它的一类的传染性的特点，而临床的确也是这样啊。流行性这类感冒，多数偏于温病初起，或者风热这一类就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来，所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。所以不能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入，绝然一个界限，也不是这样。伤寒，它还是要咳嗽，（有）呼吸道的（症状），温病他还是有，像银翘散证，肺卫、肺系都涉及到，肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法是有它们（的）一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。 第四个呢，由于它是温邪，容易伤津耗气。这也是跟伤寒不同，它伤津液、耗气，开始它伤肺卫之气啊，这个也很快。所以我们经常，温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液；伤寒呢，温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪的区别，作用的区别。它伤津液很快，伤津紧接着就耗气。这个又是温热病邪、寒邪区别的方面。风寒寒邪密切注意到什么呢？伤阳气，阳气不足，首先津液不化，所以整个《伤寒论》里面对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化，所以治法呢，温阳气化津液，这是很突出的。所以整本《伤寒》里对水液代谢这方面，很重视温化、输布、运行。而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有啊。但是侧重点呢不像温病学派，保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。 最后一个呢，温热病邪多兼夹秽浊之气，这兼夹秽浊之气呢，仍然是反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的，都有秽浊之气。当然也有结合呢，兼夹湿浊、痰浊这一方面，症状表现上，容易反映出一些相关的，更重要呢夹秽浊之气就是传染性的问题了。当然有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰，热症当中很早出现。重则窍闭神昏，秽浊越重的，神昏越重。这些都是针对风寒之邪来说的，归纳一下温热病邪侵犯人体的特点。 银翘散 下面我们看第一个方，银翘散。银翘散是《温病条辨》上一张很重要的方。这个方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的，很多用药的这种特点、技巧。它主治证候是一种外感风热，邪郁在肺卫证。这邪郁肺卫证是强调了外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。但并不等于说是不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热，发热是邪正斗争（在）体表皮毛了，这个为特点。所以从外感风热来讲，我们还是看他风热作用于体表以后产生的表现了。从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散。侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有一个邪郁肌表，毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。由于风和热基本是阳邪，邪正相争必然发热重、恶寒轻而短，这是它的特点。因为从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证？。风热和人体体表阳气两阳相争啊，那发热必然重。为什么说恶寒轻而短呢？初起在无汗阶段，那邪正相争于表，正气不能够温煦体表，可以微有恶寒。由于温热病邪传变快，前面说的发病急、传变快，很快就有入里之势了。表热还在，里热出现很快，那这个时候呢，随着病邪的入里呢，那恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了，这个时候它提到这个了。那这个时候实际上是什么呢？说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了。那这个时候呢里热开始，早期里热也产生了，那这个时候逼迫津液外泄了，就会有汗了。而这个时候的有汗呢，往往是有汗不畅，为什么？体表还有表邪了，汗出不畅。所以完整的讲应该无汗或有汗不畅。脉浮数，浮脉主表，数脉主热，这前面温邪犯卫这一段应该说它的主症部分，特别是发热重、恶寒轻而短、脉浮数，这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或者有汗不畅呢，反映了动态的温热病邪在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒可以引起咽痛，严重的红肿疼痛，所以这个方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证，咽痛是早期热毒的一种反应。当然它这个以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒，咽痛这些是主要的见症，常见的主要见症。咳嗽、口渴，这个在整体辨证当中是需要的，但是作为病人痛苦方面来说，比起寒热、咽痛这些来说次要一些。换了桑菊饮就不同了，桑菊饮是咳嗽作主症了，它是肺系为主了。邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候，早期可以口不渴。有开始入里了。有一分入里，热邪啊，里热也就有一分产生，就有一份伤津。至于他舌象、脉象呢，也反映出一种动态。里热出现舌边尖红。舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不明显。明显就开始有薄黄苔出现，不明显，里热特别在外感风热初起的时候，恶寒还在，那当然苔薄白。所以从这个银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或者不渴，舌象都反映出一个动态。所以这个方运用当中应该是灵活的，动态的使用，灵活动态的使用。所以在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行了，使用当中是灵活的。所以这病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫这个系统为主。那治法方面有辛凉透表，还是以发散为主了，散邪为主，外感病啊。但是它已经开始出现蕴结成毒了，所以跟清热解毒相结合，因为蕴结成毒以后病邪发展很快。所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，它这个强调就是说传变很快的。那作为主要在表的阶段，还是透表为主，结合清热解毒是清里了。 这个方的方义分析，因为这个方一类方子，全面掌握的。从组成、功效、主治一直到用药的特点、配伍特点，方解的各个方面都是全面掌握，带有很多代表性的。君药银花、连翘，方义分析了，但是这个又是一个疑点，历来讨论、争论很多的。我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，我们《内科》当时包括感冒就是秦老讲了，《中医内科学》。他认为荆芥、淡豆豉是君药。所以历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是在清热解毒药。银花，清热解毒头一个药了，对吧，很多书都是这样的，它是疮家之圣药。这个性味有很多书直接写苦寒，辛苦寒，有些这样写。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大了是清热解毒。一个药用量不同的阶段体现的作用就不一样了。应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为它们是花叶类的，特别银花了，银花、连翘两个药都很轻啊，又有清热的特点。清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用，整个来说它有一定的宣透表邪的作用，解表力量并不大。但是它有多功效了，第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体，风温初起这种阶段，发病急、传变快、郁结程度快，它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一节，蕴结成毒，挡住但是不会引邪深入，因为用量不大。这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点，它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两，但是它这个总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大，有清热解毒作用。第三个，银花、连翘有芳香辟秽的作用，芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊，所以这三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处呢，可以用臣药来增强它，但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘，本身来说还是有这种透邪作用，所以应该还是作为君药。如果你以荆芥、淡豆豉作君药的话，和君药的定义就不相符合。君药针对主病、主证，起主要治疗作用。那主证这是风热表证，病机。这两味辛而微温啊，荆芥、淡豆豉，毕竟是温，所以多数意见还是银花、连翘作君药为妥。臣药这里有两组。第一组呢，可以看作荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。在《中药学》的辛温解表药里边，可以说荆芥和淡豆豉是辛温发散力最平和的。荆芥、淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强，也就是最平和的辛温发散药都比任何一个辛凉药发散力量都强，毕竟温散啊。这两个药用荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉的，有一类偏于辛而微温。辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的。《温病条辨》上比较明确说淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。那在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用，那它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了。它的温燥之性，温性被制约了。但是它的发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。它能够增强它们的发散作用，这叫去性取用。也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。 薄荷和牛蒡子这两味药，它一方面清热利咽喉，增强银花、连翘这种解毒作用。像薄荷这个药，也是多功效的，它有轻清宣透、发散表邪，有清利头目这方面的作用。同时薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒。很少量它可以疏肝，疏肝清肝一般用少量。就相当于逍遥散里边薄荷少许，肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。疏散风热，清利头目，利咽喉。所以这两味药它是从助君药又能散邪又能助它解毒清利咽喉。 佐药有三味药，从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利啊。桔梗这个药在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，它本身平性，寒凉方里都能配。而且桔梗和甘草相配，后面也能够利咽喉，桔梗甘草汤。芦根考虑到不是口渴吗，温热病邪容易伤津吗？这里都是动态使用的，口渴或不渴这种不同阶段用量大小可以调整。竹叶清心利水的，可以（使）开始入里的热，热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于温热病邪侵犯人体外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。用甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉。所以这个方里考虑的方面非常全面的，这个方义分析我们就讨论到这里。 它的配伍特点我们休息一下再接着讨论。
第19 讲 辛凉解表：银翘散（二） 桑菊饮 麻杏石甘汤（一） 好，我们开始上课。上节课讨论了银翘散的主证的分析，它的功效归纳和方义分析。 从它用药这个方义分析看来，它的配伍上有这两个明显特点：第一个，它这个辛凉的方，辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现了一种去性取用的方法。那这是配伍中的一种技巧了，在后面将要学到的一些方剂里还有很多配去性取用这种方法。使用这样的去性取用的方法呢，来增强君药，增强它的辛凉发散作用。第二个配伍特点呢，整个方是以辛凉透表为主的，但是它配了清热解毒的药物。辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表；清是清里，包括清热解毒。它（是）表里兼顾的。是照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。这是银翘散体现的两个配伍特点。 银翘散的运用当中，辨证要点呢，那是从开始感受风热病邪，或者风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的，前面我们讨论了。它重要的兼症是咽痛，常见的。口渴是根据这个温热病邪涉及到里证，入里的一种不同程度反映的明显程度不同。脉浮数，这是使用它的一个辨证的要点，使用的基本依据。使用注意呢，当然风寒和湿温病夹湿的不适合使用了。 在服法上呢，这个方不宜久煎。所以《温病条辨》的银翘散煎服法要求，“香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚（而）入中焦也。”这段话的意思呢，前面的好理解，“即取服，不能过煮。”“肺药取轻清”，非轻不举啊，作为卫分，上焦为主的，是“上焦如羽，非轻不举”这个原则，他说“过煮味厚入中焦”什么意思呢？入中焦实际上指的气分，味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成分，芳香辟秽成分，过煮则挥发了。味厚就剩下来的、苦寒类的那个清气分的、清里的这个为主了，是这个意思。所以这个银翘散的煎服法要求呢，是必须重点掌握的。它是保证这个方的疗效的一个很重要的前提了。当然作为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂，为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短，他原来说沸三、五沸，开三、五开，形容它很短，香气大出，即取服。当然你做成丸剂以后会影响疗效，丸者缓也。尤其是证情较重，那更应该（作）汤剂，汤者荡也。因为它这煮散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用（快）吸收快了。 这随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体有可能产生的一些方面。我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒啊，以及它既伤及到肺卫又伤及到肺系。所以这几个方面是常用的加减方法的参考。 伤津都加天花粉了，本身《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉； 热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉。因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的； 热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血。伤血络是指的伤血的浅层，所以（叫）血络。那这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶或者炒栀子这一类，有这种清热凉血、止血作用。那当然这个时候里热重了，辛而微温这个发散来说呢，荆芥、淡豆豉减少了。当然这个时候一般来讲呢，也不恶寒了。所以在入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况。用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显啊，这种时候使用要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用它药物针对不同阶段了； 如果肺系病变引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳了； 兼夹秽浊，有秽浊容易蒙闭心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用。郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都（是）常用（的）一种加味方法。 |
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