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第二节 辛凉解表 辛凉解表剂，具有疏散风热的作用，适用于外感风热或温病初起的表证，症见发热，头痛，有汗，微恶风寒，口渴，咽痛，咳嗽，舌苔薄白或兼微黄，脉浮数等。常用辛凉解表药如薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、葛根等为主组成方剂。 由于温热病邪为患，具有发病急，传变快，易于壅结成毒的特点，加之温邪上受，首先犯肺，多致肺失宣降。故此类方剂，每常配伍清热解毒或宣肺利咽之品。 代表方剂： 银翘散 桑菊饮 麻黄杏仁甘草石膏汤 辛凉解表是针对的外感风热或风温初起，那这个病邪，和外来寒邪不同，由于这个风寒风热病邪差距很大，所以首先要了解，这种温热病邪侵犯人体的时候的特点，这特点掌握了，可以指导后面的具体方剂，辛凉解表的具体方剂，也就是一些共性。 温邪侵犯人体的特点
第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急，传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》，这又是一门课了，但这里涉及到这一类的，风热病邪侵犯人 体的相应的这类治法方剂，要了解这样的特点，才能够理解方中的一些结构。特别是一些动态性。发病急，传变快，很多主治里边描述，反映出一种动态性。你看好 多方，包括银翘散，麻杏石甘汤这些，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴，他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？除了口渴就是不渴，这不全写上去了吗？很多他写一个动态过程。因此你配方的时候，它灵活运用，不是死背上去的。方义分析就更复杂了！ 风寒相对来说，它是进度慢，所以为什么第一条强调发病急，传变快呢？病人开始来的时候，医生望闻问切，开了方，回去了，那可能开始他没有出 汗，初起时外邪束表无汗，他回家熬了药，服后突然在出汗，发热在升高，他说刚才医生问我出汗没，我说没出汗，现在吃过药出汗，这药还能吃吗？就赶快找医 生，如果挶限于静止的看的话，医生要给他调整药了，医生问过口干不干，他说不干，现在又口渴想喝水，他又是一种动态，就是发病急，传变快，由卫分到气分， 由表入里的过程比较快，所以这一类辛凉解表剂，治疗外感风热或风温初起，很要注意的。很要注意这种动态性使用。 第二点，温热病邪侵犯人体，容易搏结气血，蕴结成毒。最早期出现的热毒见证，常见的比如说咽喉肿痛。有的简称咽痛，虽然症状上这样，实际上 临床一检查，都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛，我们前面讲清法的时候曾经讲到过，热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛，是反应出温热病邪搏结气血 的开始。热毒的开始，所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的。这 些开始要用。 第三点，温热病邪侵犯人体，从温热学派来说，强调从口鼻而入，伤寒强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻， 指呼吸道，指呼吸道的这一点，其中一个它是从症状出发，就很容易出现比如说咳嗽、口渴；咽痛这类，从肺向上是气道，气道到咽喉，喉为肺之门户，鼻子是肺之 外窍，这构成纵向的肺系。肺系症状出现较早，比较突出，这是提到一个口鼻而入。口鼻而入还有一个概念，这类病相比风寒，传染性明显。通过呼吸道传染性明 显。所以温热病学强调口鼻而入。 但口鼻而入是不是不影响皮毛呢？不影响肺卫呢？并不是。所以它应该说可以从口鼻，可以从皮毛，强调口鼻，是强调它的一类的传染性特点。而临床也的确是这 样，流行性这类感冒，多数偏于温病初起，或者风热这一类的，就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来。所以强调口鼻方面它有这个意义在里边，所以不 能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入。决然一个界限，也不是这样。伤寒，它还是要咳嗽，呼吸道的症状，温病它还是有，像银翘散证，肺卫，肺系都涉及 到。肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法是有它们一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特 点。 第四，由于它是温邪，容易伤津耗气，这也是跟伤寒不同。伤津耗气，开始伤肺卫之气，这个也很快。温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液。伤寒呢，温阳气化津液。 这都是温热病邪和寒邪作用的区别。它伤津液很快，紧接着就耗气。风寒寒邪密切注意什么？伤阳气，阳气不足，首先津液不化。所以整个《伤寒论》里面，对寒邪 侵犯人体要注意它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化。所以治法用温阳气化津液。这是很突出的。整本《伤寒论》对水液代谢这方面，很重视温化、输布、运行。而 真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有，但是侧重点不像温病学派，保卫气存津液。 银 翘 散 ▲▲▲ 〖方源〗《温病条辨》：“太阴风温、温热、温疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。” 〖组成〗连翘 银花 各一两 [各15g] 苦桔梗 薄荷 牛蒡子 各六钱 [各6g] 竹叶 荆芥穗 各四钱 [各4g] 生甘草 淡豆豉 各五钱 [各5g] 〖用法〗共杵为散，每服六钱（18g)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦也。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。 〖方歌〗 银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷， 甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过。 〖主治〗温病初起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。 ［病机分析］ ┌风温（风热）之邪伤卫表─→发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头 │ 痛，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数 温病初起 ┤ └风温（风热）之邪犯肺系─→咽喉红肿疼痛、咳嗽 病位：在肺、卫。肺为表中之里，卫为表中之表，故以散清的方法治疗。 病因：温热毒邪 〖功用〗辛凉透表，清热解毒。 ［表解］   君 ── 银花、连翘 ── 既有辛凉透邪、清热之功，又具芳香辟秽解毒之效。 ┌ 薄荷、牛蒡子 ── 辛凉之性疏风清热而利咽喉。 臣 ┤ └ 荆芥穗、淡豆豉 ── 辛温之性助君药开皮毛而逐邪，芳香辟秽。 ┌ 竹叶 ── 清上焦热 │ 佐 ┤ 芦根 ── 清热生津 │ └ 桔梗 ── 宣肺止咳 佐使 ── 甘草 ── 既可调和诸药，护胃安中，又可合桔梗清利咽喉。 配伍特点： 运用： 1．《温病条辨》称本方为“辛凉平剂”，适用于风温初起之发热表证。以发热，微恶风寒，咽痛，口渴，脉浮数为证治要点。临床使用时应注意煎服方法，因方中多为芳香轻宣之品，不宜久煎。对于外感风寒及湿热病初起则当禁用。 2．常用于流行性感冒、急性扁桃体炎、麻疹初起，以及“乙脑”、“流脑”、腮腺炎等初起属卫分风热证候者。 随证加减： 伤津较甚，加天花粉； 热毒较重，加马勃、玄参； 热伤血络，去荆、豉，加白茅根、侧柏、栀子； 肺气上逆，加杏仁； 兼挟秽浊，加藿香、郁金。 注意事项： 荆芥穗、淡豆豉的用量要轻，不宜久煎。 文献摘要： 《温病条辨》：“本方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之旨；又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘，病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒，牛蒂子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也。……此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。” 实验研究：药理作用研究表明，本方具有较强的解热、抗炎和抗过敏作用，银翘散的解热抗炎作用是临床疗效的重要药理学基础之一。实验表明，该方有较强的抗组织胺作用，而对5-羟色胺无明显的抑制，对前列腺作用也较弱。实验还证明，本方不能增强网状内皮系统对血液中惰性炭粒的吞噬廓清，但能增强炎灶巨噬细胞对异物的吞噬能力，这显然有利于对感染性局部炎症的治疗。实验还提示银翘散的解热作用可能不是通过对内毒素的灭活解毒所致。此外，本文从银翘散袋泡剂、片剂、煎剂的作用比较看出，袋泡剂解热、抗过敏及促进巨噬细胞吞噬等作用最强，同量袋泡剂的挥发油成分及非挥发油成分均高于煎剂、片剂，指出袋泡剂是一种能体现方剂的全部特色的一种服用方便，疗效显著的新剂型（中医杂志，1986；3：5）。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 主治证候分析外感风热，邪郁肺卫。
银翘散是《温病条辨》上很重要的方。这方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的。很多用药特点、技巧。它主治外感风热，邪郁肺卫证。邪郁肺卫强调外邪侵犯体表。邪正相争在体表为主。但并不等于说不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是它和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛。这个为特点。 从外感风热来讲，我们还是看它风热作用于体表以后产生的表现，从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散，侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有一个邪郁肌表，毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。由于风和热基本都是阳邪，邪正相争必然发热重，恶寒轻而短。这是它的特点。从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证，风热和人体体表阳气两阳相争，那发热必然重重。为什么说恶寒轻而短？初起在无汗阶段，那邪正相争于表，正气不能温煦体表，可以微也恶寒。由于温热病邪传变快，(发病急、传变快)，很快就有入里之势，表热还在，里热出现很快，这时随着病邪入里，恶寒就可以没有了。所以在 《温病条辨》上讲银翘散主治，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了，它提到这个。这时候实际上说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了，里热开始，早期里热也产生了，逼迫津液外泄，就会有汗了。而这时的有汗，往往是有汗不畅，为什么？体表有表邪了，汗出不畅。完整的讲应该是无汗或有汗不畅。 脉浮数，浮脉主表，数脉主热。
这前面温邪犯卫这一段，应该说是它的主症部份，特别是发热重，恶寒轻而短，脉浮数。这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或有汗不畅，反映了动态的温热病邪，在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒，可以引起咽痛，严重的红肿疼痛。所以这方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证。咽痛是早 期热毒的一种反应。 它以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒，咽痛这些是常见的主要的见症，咳嗽、口渴，这个在整体辨证当中是需要的，但做为病人痛苦方面来说，比起寒热，咽痛这些来说次要一些。桑菊饮就不同，桑菊饮是咳嗽做主症，它是肺系为主的。邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候可以口不渴，有开始入里了，热邪有一分入里，里热就有一分产生，就有一分伤津。至于舌像脉像，也反应出一种动态，里热出现舌边尖红，舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不明显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显，特别在外感风热初起时，恶寒还在，那当然苔薄白。 从银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或不渴，舌像都反应出一个动态。所以这方的运用应该是灵活的。灵活动态的使用。在学习讨论银翘散时，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行。使用当中是灵活的。 病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫这个系统为主。 治法辛凉透表。还是以发散为主。散邪为主，外感病，但是它已经开始出现蕴结成毒了。所以跟清热解毒相结合。因为蕴结成毒以后病邪发展很快，所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，它这是强调传变很快。做为主要在表的阶段，还是透(解)表为主。结合清热解毒是清里了。 方义分析
这是一类方，全面掌握的。从组成、功效、主治，一直到用药的特点，配伍特点，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。君药银花、连翘，这个又是一个疑点，历来讨论争论的很多，我当学生时，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，《中医内科学》当时包括感冒，就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是清热解毒药，(银花是清热解毒头一个药，对吧？很多书都这样)它是疮家之圣药。性味很多书直接写苦寒。辛苦寒。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大是清热解毒。一个药用量不同的阶段，体现的作用就不一样了。应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为他们是花叶类的，特别是银花，银花、连翘两个药都很轻，又有清热的特点，清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。只能说它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。 第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体，风温初起阶段，发病急，传变快，郁结程度快，它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用 量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蕴结成毒，挡住了，不会引邪深入，因为用量不大。这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。所以要注意银翘散 用药特点。它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两。但是它总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大。 有清热解毒作用。 第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊。 三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处，可以用臣药来增强它。但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘，本身来说，还是有种透邪作用。所以应该还是做为君药。 如果以荆芥、淡豆豉做君药的话，和君药的定义就不相符合。(君药，针对主病主证起主要治疗作用)主证这是风热表证(病机)，这两味辛而微温。毕竟是温，所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。 臣药，这里有两组。第一组，荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。在辛温解表药中，可以说荆芥和淡豆豉，是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强。也就是最平和的辛温发散药，都比任何一个辛凉发散力量都强。毕竟温散呀！荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉，有一类是偏于辛而微温，辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的，《温病条辨》上比较明确的说，这淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用。它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被 制约了，它的温燥之性被制约了。但是它的发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。这叫去性取用。也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。 第二组，薄荷、牛蒡子，这两味药，一方面清热利咽喉，增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有轻清宣透，发散表邪，清利头目的作用。薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。 牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。疏散风热、清利头目、利咽喉。这两味药，助君药，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。 佐药有三味，从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利。桔梗在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒凉方里都能配），而且桔梗和甘草相配，后面也能够利咽喉(桔梗甘草汤）。 芦根，不是口渴吗？温热病邪容易伤津吗？这里都是动态使用。口渴或不渴，这种不同阶段用量大小可以调整。 竹叶清心利水的，可以使开始入里的热，热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于这温热病邪侵犯人体，外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。 甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以这个方里考虑的方面非常全面的。方义分析就讨论到此。
应用辨证要点初起发热重，恶寒轻。 从开始感受风热病邪，或风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的。 咽痛、口渴 它重要的兼证是咽痛，常见的。口渴是根据温热病邪，入里的一种不同程度，反映的明显程度不同。 脉浮数 这是使用它的一个辨证的要点。使用的基本依据。 使用注意风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。 服用方法不宜久煎。《温病条辨》的银翘散的煎服法要求，〝香气大出，即取服，勿过煮，肺要取轻清，过煮则味厚入中焦也″。肺要取轻清，非轻不举！做为卫分，上焦为主的，是〝上焦如羽，非轻不举″这个原则。入中焦指的是气分。味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成份，芳香辟秽成分，过煮则挥发了，味厚就是剩下来的、苦寒类的，那个清气分的，清里的这个为主了。所以银翘散的煎服法要求，是必须重点掌握的。它是保证这个方疗效的一个很重要的前提。当然做为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂。为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短。他原来说沸三五沸，开三五开，形容它很短，香气大出，即取服，当然你做成丸剂以后会影响疗效。丸者缓也。尤其是证情较重，那更应该做汤剂，汤者荡也，因为它主散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用，吸收快。 随证加减
随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体，有可能产生的一些方面，我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒，以及它剂伤及到肺卫 又伤及到肺系，所以这几个方面是常用的加减方法参考。伤津都加天花粉，《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉，因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血，伤血络是指的伤血的浅层，所以叫血络，这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶，或者炒栀子这一类，这种有清热凉血，止血作用；那当然这时候里热重了，辛而微温的发散来说，荆芥、淡豆豉减少了，当然这时候一般来讲也不恶寒了，所以入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况，用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显，这种时候使用。要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用。它药物针对不同阶段了。
如果肺系病变，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳。兼夹秽浊，有秽浊容易蒙蔽心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用、郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都是常用的加味方法。 |
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