【长城会】STEMI再灌注治疗现状与进展

据《中国心血管病报告2014》显示，目前估计全国有心血管病患者2.9亿，急性冠脉综合征（ACS）的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，已成为我国居民致死、致残和劳动力丧失的重要原因。如何快速有效救治ACS患者，是摆在临床医生面前的一道难题。第26届'长城会'上，北京朝阳医院急诊中心曾红教授结合自身多年工作经验，为与会者做了精彩报告。

一

ACS的定义

ACS通常是在冠状动脉粥样硬化病变基础上，病变斑块破裂、出血及血栓形成，引起冠状动脉堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。临床按其心电图表现分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。STEMI意味着冠脉血管完全闭塞；UA /NSTEMI通常被认为是冠脉血管严重狭窄或闭塞而侧支循环形成充分。

二

STEMI治疗演变

上世纪50-60年代对于STEMI只使用一般药物治疗，病死率高达30%；70年代伴随CCU（冠心病重症监护室）的建立，病死率下降到15%；自 1986年进入再灌注治疗时代至今20多年的时间，住院病死率降低了70%，最低仅为4%（溶栓使病死率降至7%-8%，急诊PCI使病死率降至4%）。

三

STEMI治疗理念

再灌注治疗的基本方法包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），由于PCI技术的快速发展和巨大优势以及CABG技 术的创伤性、风险性、难以普及性等缺憾,真实世界中急诊CABG的病例越来越少。静脉溶栓、冠状动脉介入术以及两者的合理联合仍然是当前最主流的再通治疗方法。治疗理念为'时间就是心肌，时间就是生命'。

如果能在0.5h内进行再灌注治疗，可以预防心肌梗死；0.5-2h，可以大量挽救心肌和梗死相关动脉（IRA）开通获益；2-6h，心肌挽救降低，IRA开通获益；＞6h，基本不挽救心肌，但有IRA开通的益处。

指南强调无论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间，一般来讲，从发病到医院应＜120 min，最好＜60 min。具备急诊PCI条件者，D2B＜90 min（Ⅰ，A）。不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者行溶栓治疗，DTN＜30 min（Ⅰ，A）。

治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度，研究显示，在相同时间干预下，直接PCI较溶栓有更低的死亡率；在不同时间干预下，更早的溶栓较延迟的直接PCI获得更低死亡率。

四

STEMI治疗指南推荐

2012年ESC指南和2013年ACCF/AHA指南对STEMI再灌注治疗的推荐意见为：

●再灌注治疗适用于所有发病＜12h，且ST段持续性抬高或（推测的）新出现的左束支传导阻滞的患者（Ⅰ，A）。

●再灌注治疗（首选直接PCI）适用于存在持续缺血证据，尽管发病大于12h、胸痛消失、或ECG已回落到基线（Ⅰ，C）。

●发病12-24h的稳定患者可考虑再灌注治疗，即直接PCI（Ⅱb，B）。

●发病大于24h的稳定患者，没有缺血证据（无论是否溶栓），不建议常规对完全闭塞病变实施PCI（Ⅲ，A）。

五

再灌注治疗策略的选择

1

TIMI血流

TIMI血流分级用来评价冠状动脉再灌注，分为：0级（无灌注）：血管闭塞远端无前向血流；1级（渗透而无灌注）：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级（部分灌注）：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级（完全灌注）：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。

STEMI溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%，直接PCI的TIMI 3级血流率可达90%以上。PRAGUE-2试验显示，＜3h，溶栓与PCI 30天死亡率无显著差异；＞3h，30天死亡率溶栓高于PCI。

2

溶栓 vs PCI

溶栓治疗有简单易行、应用方便、价格低廉、疗效确切、降低死亡率、保护左心室功能等优点，但溶栓治疗仍存在相当多的不足之处：①再通不完全：静脉溶栓的再通率仅为60%-80%。②再通不充分：仅30%-55%患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI 3级。③再通不持久：溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15%-20%。④出血并发症多：有1%-2%的出血并发症。⑤时效性严格：通常认为2小时内是溶栓治疗的'黄金时间'，超过2小时溶栓治疗效果'大打折扣'。

PCI受时间限制性不如溶栓治疗显著，在不同的时间点均可基本满足实现冠脉血管'早期、完全、持久'畅通的要求，是急性心肌梗死治疗的'金标准'。PCI保障了90%以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善，85%以上恢复至TIMI 3级，特别是在直接PCI的患者中，严重出血比静脉溶栓者少见，梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少，并且越是高危亚组患者，其获益越大。

3

首选溶栓

（1）适应证

●发病≤3h来院。

●不适合介入治疗，如导管室占用或无导管室，血管入路困难，无法到达技术熟练的介入中心。介入治疗会有延误，如转运距离过长，D2B＞90 min。

●PCI开始时间比溶栓延迟＞1h。

（2）溶栓获益

●STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，溶栓获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流级别。

●发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。

●发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。

●发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效（Ⅱa，B）。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。

●院前溶栓获益更大，但条件难以达到。

（3）指南推荐

2010年中国STEMI指南对溶栓适应证的推荐意见为：发病＜3h，溶栓获益最大；发病3-12h，PCI和溶栓开始时间相差＞60 min，或D2B＞90 min，优先考虑溶栓；发病12-24h，无PCI条件，可选择性溶栓；发病＞24h，症状缓解，不溶栓。

4

首选PCI

（1）适应证

●技术熟练的PCI中心，如术者经验≥75例/年，手术组直接PCI经验≥36例/年，D2B时间＜90 min。

●高危STEMI，如心源性休克，Killip≥3级。

●存在溶栓禁忌证，尤其是颅内出血高危者。

●发病＞3h来院。

（2）直接PCI

高危患者获益明显，如患者年龄≥75岁，陈旧性心肌梗塞（OMI）史，首次收缩压（SBP）＜100 mmHg和心率（HR）＞100 次/min，就诊时心功能Killip Ⅱ-Ⅳ级，前壁STEMI等。

（3）指南推荐

2010年中国STEMI指南对直接PCI的推荐意见为：发病＞3h、D2B＜90 min、病情危重行直接PCI；发病＞12h，无症状，心电图稳定不宜行直接PCI。与欧美指南相比，我国对于PCI条件的要求更为严格。

5

优化早期再灌注策略

治疗STEMI的目标在于迅速、有效的实现IRA再灌注。在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段。然而，并不是每个救治中心都具备随时开始PCI的条件。此时，就地溶栓治疗，还是转运PCI，成为摆在医生面前的第一大难点。虽然转院介入治疗可有效进行血管重建，但代价是牺牲救治时间。

一项比较直接PCI与溶栓的Meta回归分析表明，随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10分钟，获益减少1%，当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当，超过62分钟，就降低死亡率而言，PCI带来的获益不及溶栓。

再灌注的获益程度取决于时间，无论是采取PCI还是溶栓，快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供是非常重要的，溶栓可以补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间，因此，溶栓+早期PCI即可以达到优化的早期再灌注。

2010年ESC/EACTS心肌血运重建的指南ⅠA级推荐为，STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗，则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并溶栓后3-24h行冠脉造影及PCI治疗。

6

出血风险评估

在制定治疗方案时考虑如何避免出血也是临床医生必须考虑的，因此，出血风险评估和防治措施也进入了指南推荐。

2007年ESC UA/NSTEMI指南推荐为，出血风险的评估是决策过程的重要组成部分（Ⅰ，B）；对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物，联合用药和非药物方法（血管途径）（Ⅰ，B）。

2010年ESC心肌血运重建指南强调，出血导致结局恶化可通过以下措施避免：规范评估并记录每一位患者的出血风险；避免交叉使用普通肝素（UFH）和 低分子量肝素（LMWH）；基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量；高危出血患者使用桡动脉通路；PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应证；如在导管室，应选择下游使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂，而不是上游。2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS出血风险评估。

最后，曾红教授总结道，无论是溶栓还是PCI，时间是获益的最重要因素；患者的意识、院内外转运流程决定时限；要辩证看待溶栓与PCI各自的优劣势，没有最好，只有最合适，再灌注策略需要高度个体化。溶栓治疗仍任重道远，“时间就是生命”是永恒的主题。