专题教程：椎间隙感染与特殊病例报告

蒋电明

重庆医科大学附属第一医院骨科

主任、主任医师、教授

重庆市手外科中心

重庆市脊柱外科中心主任

椎间隙感染

定义：椎间盘（椎间隙）、软骨终板的化脓性或特殊病原菌感染，又称椎间盘炎(Discitis)。1951年由Gieseking首次报告是一种比较少见且病情严重的疾病。

发病率：0.1～4％　　比椎体及硬膜外感染少

椎间盘术后感染　　　1.0% ~ 2.8%

椎间盘造影　　　　　1.0%

安徽医学院(1986)　　16例

本组(近10年)　　　　37例（原发性感染25例）

椎间隙感染的途径

病原菌进入椎间隙的途径有两种：

手术直接感染

• 发生率在0.1%～0.5%之间

• 近年来，经皮穿刺椎间盘抽吸术和经内镜椎间盘切除术盛行，一旦器械消毒不严格，容易发生椎间隙感染

经血液播散

椎间隙感染的分类和病原菌

• 原发性：血源性

  儿童　　极少，Crawford(1991 ) 36例

  成人　　病原菌　→　纤维环

　　　　　　经Batson椎静脉丛感染

• 继发性　直接污染

• 病源菌: 葡萄球菌、溶血性链球菌、真菌、特殊病菌

• 特殊类型椎间盘炎——痛风性椎间盘炎！！

椎间隙感染的原因

• 过程因素

  手术器械消毒不彻底

  无菌技术与无创操作不到位

  硬膜外麻醉插管处针眼感染

  环境因素、手术暴露时间长

  失血量大

• 局部易感因素

  手术部位的感染灶，如腰背部毛囊炎

  椎间盘的结构特点——纤维环内层和髓核缺乏血供

椎间隙感染的相关因素

• 局部血供差，不易愈合

• 无创或术式选择不当

• 全身情况差,糖尿病、结缔组织病、免疫障碍等

• 无菌操作技术不严

• 暴露时间过长

椎间隙感染的病理分期

• 炎症细胞浸润期

  2w内主要由炎症细胞浸润，髓核中软骨样细胞萎缩，巨噬细胞吞噬胶原蛋白和蛋白聚糖。

• 炎症细胞破坏期

  2~8w，椎体边缘骨质破坏，终板软骨细胞破坏，出现椎间隙变窄，纤维环局部变性、坏死；毛细血管增生，新骨形成，炎症细胞逐渐减退。

• 修复期

  8~12w或更长，椎间隙变窄，新骨形成，继而出现椎体边缘硬化或椎间融合

椎间隙感染的临床表现

• 腰痛与腰腿痛

  不明原因出现持续腰痛或腰腿痛，并逐渐剧烈，体位改变更甚。

  术后原有腰腿痛症状一度缓解，但1~2周后又出现严重的腰腿痛，多为痉挛抽搐样，阵发性发作，夜间更甚，触动患者或病床等轻度外界刺激，均可引起剧烈下肢疼痛。

  被动体位：屈膝、屈髋侧卧位以减轻疼痛，下肢不能伸直，直腿抬高受限。腰肌痉挛，不敢活动，感染间隙压痛明显。

• 体温变化

  体温可达38℃以上，多数患者在手术后1周左右体温又上升至38 ℃以上，持续2~4周。

  少数急性期患者，可持续高热39℃以上及全身中毒症状，可持续3~4周。

• 其他症状

  腹胀、腹痛、腹肌紧张

  髋关节或大腿内侧疼痛

  脑膜刺激症状—颈部有抵抗，Kerning征（ ）伴有恶心、呕吐、不能进食

椎间隙感染的辅助检查

实验室检查

• 白细胞总数及分类

  正常或稍偏高，只有发病早期及全身症状较重的急性期白细胞总数才明显升高

• 血沉

  一般明显增快。是诊断术后椎间隙感染的可靠指标，需要结合临床症状才有诊断价值

• 细菌学检查

ESR(erythrocyte sedimetation ratio)：快!!

C-RP(C-reactive protein) ：增高

PCT（procalcitonin ）

血象：WBC升高(儿童)

细菌培养可阳性（血、椎间盘）

儿童可能阴性

特殊病原学检测（真菌、厌氧菌…）！！

影像学检查

• X线片

• 3周内：无诊断意义

• 1个月后：椎间隙变窄，相邻椎体关节模糊，软骨板边缘骨质疏松，进而骨质破坏
  

• 3个月后：边缘硬化、增生

• 5~7月后：感染的椎间隙骨质融合

X线表现一般要1个月后出现，可分为4个阶段：

• 第一阶段：椎间隙变窄，发生于起病头3个月以内

• 第二阶段：从起病3个月后开始，表现为软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加，侧位片上特别明显，这是由于骨膜下新骨形成所致

• 第三阶段：邻近椎体终板进行性不规则，椎体缘出现反应性硬化，说明炎症进展

• 第四阶段：椎间隙呈“气球样”改变，伴椎体侵蚀，仍可见椎体密度变化

• CT扫描

  可于2周时发现椎体软骨板边缘有虫蚀样改变

• MRI

  T1加权可见感染间隙上下椎体低信号

  T2加权高信号

椎间隙感染的诊断

腰椎间盘术后并发椎间隙感染的诊断，主要依据临床表现：如果术后1~2周时已经缓解的腰腿痛又突然加重，出现突发性腰及下肢痉挛性抽搐痛样痛，体温升高，则应考虑到椎间隙感染的可能

• L2、3椎间隙感染ECT and L5、S1 CT
  

• L5、S1椎间隙感染MRI

• L3、4与L4、5椎间隙感染MRI

• 椎间隙感染的鉴别诊断

  结核

  肿瘤（椎体、椎管内）

  椎间盘突出、脱出

  椎管内感染

  化脓性脊椎炎

椎间隙感染的治疗

椎间隙感染的治疗原则

• 绝对卧床休息

  抗炎

  止痛

• 手术

  清创

  病灶清除 内固定

非手术治疗

• 支具固定——缓解腰及下肢的痉挛性疼痛。固定时间应在3个月以上至半年，之后再行腰背肌锻炼

• 抗生素应用——对于高热患者，必须应用大量抗生素才能控制炎症，抗生素应使用至体温和白细胞都接近正常

• 全身支持疗法和对症治疗——营养、抗炎、解痉在感染的早期尤其重要

以非手术治疗为主：早期、足量、足疗程

抗生素并给以全身支持疗法。在全身与局部症状消退后还需口服抗生素4～6 周

抗生素在骨组织中的分布情况

好	一般	差
氟喹诺酮类	糖肽类抗生素	氨基甙类抗生素
克林霉素	β-内酰胺类抗生素
利福平	磷霉素
夫西地酸钠	磺胺药
甲硝唑

碳青霉烯类抗菌谱比较

• 抗葡萄球菌、肠球菌等活性

  帕尼培南 > 亚胺培南 > 美罗培南

• 抗肠科杆菌活性

  美罗培南 > 帕尼培南 > 亚胺培南

• 抗铜绿假单胞菌活性

  美罗培南 > 亚胺培南=帕尼培南

• 抗鲍曼不动杆菌活性

  亚胺培南 > 美罗培南 > 帕尼培南

亚胺培南:不适合用于脑脊膜炎

喹诺酮的分类方法

	第一代	第二代	第三代	第四代
药物	萘定酸 吡派酸	氧氟沙星 环丙沙星等	左氧氟沙星	莫西沙星等
抗菌谱	Gˉ杆菌	Gˉ杆菌为主	Gˉ杆菌 G 球菌	Gˉ杆菌 G 球菌 厌氧菌
应用范围	尿路感染或肠道感染	各系统感染	各系统感染	各系统感染

第三、四代不推荐用于椎间隙感染！！

大环内酯类抗菌谱及适应证

• 老大环内酯类：主要作用于G 菌，作为青霉素类过敏患者的替代药

  常用品种：红霉素、琥乙红霉素、交沙霉素

• 新大环内酯类：对G 菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强

  常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素

不推荐用于椎间隙感染！！

其他抗生素

糖肽类	推荐万古霉素和去甲万古霉素
氨基糖苷类	阿米卡星、庆大霉素有一定作用
林可酰胺类	克林霉素有用
内酰胺类	氨曲南有点用
四环素类咪唑类衍生物	米洛环素容易进入脑脊液
咪唑类衍生物	可用于G-菌
磺胺类	可能有用
利奈唑胺	有用 特殊限制级

革兰氏阳性球菌常见的药敏模式——葡萄球菌

革兰氏阳性球菌常见的药敏模式—肠球菌

非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式—铜绿假单胞菌

手术治疗

• 大多数椎间隙感染非手术治疗都能奏效但卧床、抗感染时间长

• 症状严重

• 持续高热

• 炎性指标持续升高

• 非手术治疗无效者可考虑手术治疗

• 局部引流

  对神经根刺激症状明显、疼痛难以忍受而MRI显示有较多脓液者，可行椎间盘穿刺抽吸，或置管引流，同时可获得病原菌

• 微创手术

  椎间盘镜

  椎间孔镜

• 开放手术

  适用于有神经症状与脊柱失稳的患者

  手术方法：椎板切除减压术和病灶清除术

  对椎节不稳定者需行椎弓根固定与融合术

  部分慢性病例症状可能反复

腰5骶1椎间盘术后感染，再次清创术后Tenor内固定及椎间融合

L5、S1椎间隙感染：经腹膜外前路病灶清除钢板、Cage内固定

L3~4、L5~S1、Th11~12多间隙感染 L3~4手术

L2~3原发性感染

L2~3感染，误诊为TB和肿瘤

L4~5原发性感染 Dynalok固定

男性、48岁，L5-S1椎间盘突出，开窗术后感染

L4、5原发性感染；L2陈旧性骨折

椎间隙感染的预后

• 约1/2 的病例病变局限于椎间盘内

• 1/2 病例的病变炎症扩展至邻近椎体

• 后期表现为出现骨桥，极为坚硬

• 除急性金葡球菌感染外，一般很少有骨性融合

• 慢性迁延型

• 脊髓神经损伤（炎性肉芽压迫、脊髓血管 栓塞）， Kemp报道截瘫发生率竟高达40%，其中1/2病例合并有糖尿病

椎间隙感染的特殊病例报告

女性、39岁，L5-S1椎间盘突出术后疼痛加剧、发热3月，诊为椎间隙感染，多次清创，无效，最后病检为“非何杰金恶性淋巴瘤”

男、45岁，术前诊断L5~S1椎间隙感染伴不稳；术后1周反复高热，病原学检测为Brucella，保守治疗，追问有“屠牛”史

男、65 岁，腰右侧疼痛1年，加重伴左侧疼痛1月，crp/SR增高，术后3月症状反复，泰能和万古霉素抗感染治疗无效，真菌培养（烟曲霉菌）；抗真菌治疗缓解

男50岁，颈肩痛5年，四肢麻木、无力2月，加重3天入院，有痛风史25年。四肢肌萎缩，感觉减退，双上肢肌力2-4级，双下肢肌力0级，四肢肌张力降低，右侧Babinski（ ）。入院诊断C5、6椎间隙感染伴四瘫；2次手术后诊为【痛风】