选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 广州流花桥医院神经内科 心理咨询门诊 虞容豪 选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）属第二代抗抑郁药，已被证实是安全、有效和易于耐受的药物，故越来越广泛地被应用于临床 ，在许多国家已经成为治疗抑郁症的首选药物。迄今为止尚未证明SSRIs之间在疗效方面有显著的差别，但由于其化学结构相差较大，反映在它们所致的不良反应以及药物间的相互作用的质与量也互不相同；而其对肝脏药酶细胞色素CYP（也称P450）酶的抑制作用的大小则决定了不同药物在发生药物相互作用的可能性方面的显著差异。因此，有必要了解SSRIs及其不同成员的作用特点，以指导临床用药。
一、常用的SSRIs：
包括氟西汀（fluoxetine），帕罗西汀（Paroxetine），氟伏沙明（fluvoxamine），舍曲林（sertraline）,和西酞普兰（citalopram），上述各种SSRI研制厂家分别为Lilly（礼来），SmithKline－Beecham（史克必成），Solvay（苏威），Pfizer（辉瑞）和Lundbeck（灵北）。 二、SSRIs的适应症：
1、主要为抑郁症和强迫症，及各种伴有抑郁和强迫症状的疾病；
2、焦虑症，尤其是惊恐障碍；
3、其它：如神经性贪食、慢性疼痛、成瘾性行为、痴呆相关的行为障碍、慢性疲劳综合征、精神分裂症的阴性症状以及早泄等，当大剂量使用时可能还有减肥功效。 三、SSRIs的用法：
1、氟西汀：口服20-40mg/d,每日一次，最高80mg/d；
2、帕罗西汀：口服20-30mg/d,每日一次；
3、氟伏沙明：口服100-200mg/d,每日1-2次，最高300mg/d；
4、舍曲林：口服50mg/d,每日一次，最高200mg/d；
5、西酞普兰：口服40mg/d,每日一次，最高120mg/d。 四、 SSRIs较其它抗抑郁药物的主要特点：
1、抗抑郁疗效与三环类抗抑郁药相当（表1）；
表1 SSRIs与TCAs治疗抑郁症的疗效比较
| | | 有效率（%） | | | | 例数 | 药物组 | 对照组 | P 值 | | SSRIs | 5159 | 66.5 | 38.1 | <0.0001 | | TCAs | 2216 | 62.8 | 35.9 | <0.0001 | 2、具抗焦虑作用；
3、起效较快，具有广谱的治疗活性；
4、每天只服一次，剂量易掌握，一般起始剂量即为有效剂量或维持剂量；
5、可长期用于预防抑郁症恶化、复发的维持治疗；
6、不良反应较轻而少。
7、与三环类抗抑郁药（TCA）相比（表2）：
表2 S SRIs与TCAs 的安全性和耐受性比较 | | | SSRIs | TCAs | | 安全性 | 过量时致死危险性 | 低 | 高 | | 与酒精的协同作用 | 低 | 高 | | 耐受性 | 抗胆碱能副作用 | 低 | 高 | | 抗组织胺副作用 | 低 | 高 | | 抗α1受体副作用 | 低 | 高 | | 5-HT副作用 | 高 | 低 | 1) 对抑郁所致的睡眠障碍有效，且不会导致白昼精神运动障碍； 2) 治疗双相抑郁症时发生躁狂症的倾向较小； 3) 无明显的抗胆碱能作用； 4) 无心脏毒性，不会引起体位性低血压； 5) 不影响食欲，不增加体重； 6) 具有较少的药物相互作用； 7) 不产生药物依赖性或明显的戒断症状； 8) 药物过量时危险性很小。
8、与单胺氧化酶抑制剂（MAO）相比：
1) 无发生高血压危象的危险；2) 不影响食欲，不增加体重；3) 具有较少的药物相互作用；4) 药物过量时危险性很小。
五、SSRIs之间的相似性：
1、疗效相似（表3）：
表3 SSRIs治疗抑郁症的近期疗效比较 | | 有效率（%） | | | | 药物组 | 对照组 | P 值 | | 氟西汀 | 60 | 33 | <0.001 | | 氟伏沙明 | 67 | 42 | <0.01 | | 帕罗西汀 | 65 | 36 | <0.001 | | 舍曲林 | 79 | 48 | <0.001 |
2、剂量效应曲线很平坦；
3、抑制5-HT再摄取的作用强度相似（表4）；
表4 SSRIs剂量、血药浓度与5-HT再摄取抑制作用
| SSRIs | 剂量(mg/d) | 血药浓度(ng/ml) | 半数抑制量(IC50) | 抑制5-HT再摄取(%) | | 氟西汀 | 20 | 200 | 6.8* | 80 | | 帕罗西汀 | 20 | 40 | 0.29 | 80 | | 氟伏沙明 | 200 | 250 | 3.8 | 70 | | 舍曲林 | 50 | 20 | 0.19 | 80 | | 西酞普兰 | 40 | 60 | 1.5 | 60 | *氟西汀的活性代谢产物去甲氟西汀的IC50为3.8。 六、SSRIs的临床药代动力学：
1、SSRIs的主要药代动力学参数（表5）：
表5 SSRIs临床应用的主要药代动力学参数 | | 药物代谢的 自我抑制作用 | 半衰期（天） | 达稳态血药 浓度时间（天） | | 氟西汀 | 有 | 2-4(7-15*) | 14(60*) | | 帕罗西汀 | 有 | 1 | 4-5 | | 氟伏沙明 | 弱 | 0.5-1 | 3-5 | | 舍曲林 | 无 | 1 | 4-5 | | 西酞普兰 | 无 | 1.5 | 6-7 | *为氟西汀的活性代谢产物去甲氟西汀的参数。 2、 SSRIs多次服用时半衰期（T1/2）的变化（表6）：
表6 单次及多次服用SSRIs时半衰期（T1/2）的变化 | | 单次（T1/2） | 多次（T1/2） | 半衰期的变化（%） | | 氟西汀 | 46h | 137h | 升200 | | 帕罗西汀 | 10h | 21h | 升110 | | 氟伏沙明 | 15h | 22h | 升47 | | 舍曲林 | 26h | 26h | 无 | | 西酞普兰 | 33h | 33h | 无 | 3、年龄、性别对SSRIs血药浓度的影响：年龄因素影响程度依次为西酞普兰> 帕罗西汀≥氟西汀>舍曲林≥氟伏沙明，老年人西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀加其代谢产物去甲氟西汀的血药浓度要比年轻人高约100%，而舍曲林和氟伏沙明的血药浓度则无明显年龄差异。老年女性用舍曲林其血药浓度比年轻男性高近40%，而女性用氟伏沙明则血药浓度比男性要高约50%。 七、SSRIs的不良反应：
1、 SSRIs不良反应的发生率与剂量正相关，主要有5-HT能副作用，包括失眠、焦虑、激动或嗜睡等神经精神症状，厌食、恶心、腹泻、便秘等胃肠道症状；射精障碍、性欲减退等性功能障碍；尿频、尿急、排尿困难等膀胱功能障碍以及头痛、头晕、气短、疲乏、出汗、肢体震颤和口干等。
2、四种SSRIs的主要不良反应比较（表7）：
表7 五种SSRIs的主要不良反应比较
| 氟西汀 | 帕罗西汀 | 氟伏沙明 | 舍曲林 | 西酞普兰 | | 失眠、焦虑 | 性功能障碍 | 恶心 | 腹泻 | 恶心、呕吐 | | 头痛 | 膀胱功能障碍 | 嗜睡 | 震颤 | 头痛 | | 厌食 | 疲乏 | 便秘 | 口干 | 出汗 | | 气短 | 头晕 | 厌食 | | 口干 | | | 出汗 | | | 震颤 | | | | | | 失眠 | 3、 SSRIs的其它不良反应：SSRIs治疗双相抑郁症时转躁狂的发生率约为1%；大剂量时可诱发癫痫。 八、SSRIs与其它药物的相互作用：
1、SSRIs与中枢神经抑制剂和乙醇：除舍曲林外，可增强中枢抑制作用，使警觉性减弱可能给驾驶员和机器操作者带来危险，应重视。
2、SSRIs与MAOIs合用：出现5-羟色胺能综合征，禁用。停MAO与始用SSRIs间至少应间隔2周，而停SSRIs与始用MAO间至少应间隔2周（除氟西汀应间隔5周外）。
3、SSRIs与卡马西平合用：除舍曲林外，卡马西平血药浓度增加，应监测卡马西平血药浓度，减低卡马西平用量。
4、SSRIs与口服抗凝药合用：抗凝作用增强而易致出血，应定期查凝血机制，调整口服抗凝药。
5、SSRIs与锂盐或色氨酸合用：出现5-羟色胺能综合征，慎用。
6、帕罗西汀、氟西汀和舍曲林与其它高血浆蛋白结合率的药物（如氟哌啶醇和洋地黄类）合用：帕罗西汀、氟西汀和舍曲林的游离血药浓度升高，应予重视。
7、氟西汀与TCAs合用：两者血药浓度均增高，致发生癫痫的危险以及不良反应增加，需加强监护，必要时调整剂量。
8、氟西汀与苯妥英钠合用：苯妥英钠血药浓度增高，应监测苯妥英钠血药浓度，必要时减少用量。
9、帕罗西汀与苯妥英钠合用：帕罗西汀血药浓度下降，需注意监护。
10、帕罗西汀与抗精神病药合用：可致心律失常，应予重视。
11、氟伏沙明与TCAs合用：两者血药浓度均增高，致发生癫痫的危险以及不良反应增加，需加强监护，必要时调整剂量。
12、氟伏沙明与普奈洛尔合用：普奈洛尔血药浓度增高，应监测普奈洛尔血药浓度，必要时减少用量。
13、氟伏沙明与茶碱类药物合用：茶碱血药浓度升高，需加强监护，必要时调整剂量。
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