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来源：中华风湿
以下两个表格简述了2015版美国风湿病学学院(ACR)针对类风湿关节炎(RA)的治疗推荐。
背景绿色和加粗字体代表强推荐。强推荐意味着建议编制小组相信遵循推荐所带来的期望效应远超非期望效应(反之亦然), 所以相应的治疗过程应适用于绝大多数患者, 不能遵循相应推荐者进展很少部分。
背景黄色和斜体字代表有条件推荐, 即遵循推荐所带来的期望效应可能远超非期望效应, 所以相应的治疗过程应该适合于大部分患者, 但有一部分不愿意遵循推荐。
有鉴于此, 有条件推荐是对医生和/或患者的偏好敏感的, 医患共同决策常能取得双方满意。有偏向性的治疗推荐意味着某种偏好治疗会被推荐为首选项, 而非偏好者就可能成为次要选择。某种治疗的偏好重于于另一种治疗, 并不意指非偏好治疗存在禁忌, 它仍是一种可选项。
相应的治疗药物按照字母顺序排列; 硫唑嘌呤、金制剂和环孢素曾被考虑过但未包括纳入本指南。改善病情抗风湿药((DMARD)包括羟氯喹、来氟米特、甲氨蝶呤(MTX)和柳氮磺吡啶。PICO =群体, 干预, 参比药和临床结局。TNFi=肿瘤坏死因子抑制剂。相关定义和描述请参加原文的表1。
一、针对早期RA症状的患者的药物治疗建议
治疗建议 | 证据等级 (已评估的证据) | 1. 无论患者处于何等疾病活动水平，均遵循目标治疗策略而非无目标治疗方案(PICO A1) | 低等(17) | 2. 低疾病活动度且尚未接受任何DMARD治疗的患者： l 先尝试DMARD单药(首选MTX)，之后尝试两联治疗(PICO A .2) l 先尝试DMARD单药，之后尝试三联治疗(PICO A. 3) | 低等(18-21) 低级 (22-25) | 3. 中、高疾病活动度且尚未接受任何DMARD治疗的患者： l 先尝试DMARD单药，之后尝试两联治疗(PICO A .4) l 先尝试DMARD单药，之后尝试三联治疗(PICO A. 5) | 中等(18,20,21) 高等 (22-25) | 4. DMARD单药治疗无效的中、高疾病活动度患者(伴随/不伴糖皮质激素)，后续治疗方案可选择DMARD联合或 TNFi 或其他非TNF生物制剂(上述方案无先后顺序，可联合或不联合MTX)，而非继续DMARD单药治疗( PICO A. 7) | 低等(26-28) | 5. DMARDs经治患者，仍处于中、高疾病活动度 l 先尝试TNFi ,之后尝试托法替尼单药 (PICO A. 8) l 先尝试TNFi+MTX，之后尝试托法替尼+MTX(PICO A. 9) | 低等(29) 低等(30) | 6. 如DMARD( PICO A.6)或生物制剂( PICO A.12)治疗后，疾病仍处于中、高度活动，可适当加用低剂量糖皮质激素 | 中等(31-37) 低等(31-37) | 7. 如疾病复发，加用最低起效剂量糖皮质激素进行最短疗程治疗(PICO A.10, A.11)。 | 很低(38-43) |
注: 早期RA治疗推荐的示意图请见文末的图1
二、针对已确诊RA患者的药物治疗建议
治疗建议 | 证据等级 (已评估的证据) | 1.不论疾病活动度水平如何, 都应采用目标治疗策略(treat-to-target), 而不是无目标的治疗方式(PICO B.1)。 | 中等(44-46) | 2. 如果疾病活动度属于低度活动, 对于未曾用过DMARD的患者, 都应先用DMARD单药治疗(首选MTX), 而不是TNFI(PICO B.2)。 | 低等(47, 48) | 3. 对于未曾用过DMARD且病情为中、高度活动度的患者: l 先用DMARD单药(首选MTX), 而不是托法替尼(PICO B.3)。 l 先用DMARD单药(首选MTX), 而不是DMARD联合(PICO B.4) | 高等(49) 中等(18, 20-25) | 4. 如果DMARD单药治疗后的病情仍为中高度活动, 应选择传统DMARD联合, 或者加用一种TNFI, 或者加用一种非TNF生物制剂, 或者应用托法替尼(所有上述治疗均可联合或不联合MTX，且没有优先顺序), 不应再继续单用一种DMARD(PICO B.5)。 | 中等至非常低 (23,26,29,30,47,48,50-89) | 5. 对于未联合DMARD、单独应用TNFI治疗且病情为中高度活动的患者, 应在TNFI基础上加用1或2种传统DMARDs， 而不宜再继续单用TNFI(PICO B.6)。 | 高等(60-65) | 6. 如果单用一种TNF拮抗剂未能控制中高度活动病情, l 先考虑改换一种非TNF生物制剂, 联合或不联合MTX，其次再考虑换用另一种TNFI(联合或不联合MTX) (PICO B.12和B.14)。 l 先考虑先改换一种非TNF生物制剂, 联合或不联合MTX，其次再考虑换用托法替尼(联合或不联合MTX) (PICO B.13和B.15)。 | 低等至非常低(66-72) 非常低 [4] | 7. 如果单用一种TNF拮抗剂未能控制中高度活动病情, 先考虑改换一种非TNF生物制剂, 联合或不联合MTX，其次再考虑换用托法替尼(联合或不联合MTX) (PICO B.16和B.17)。 | 非常低 [4] | 8. 如果序贯应用≥2种TNFI而未能控制中高度活动病情, 先考虑改换一种非TNF生物制剂, 联合或不联合MTX，其次再考虑换用另一种TNFI或者托法替尼(联合或不联合MTX) (PICO B.8, B.9, B.10和B.11)。 | 非常低(73-75) | 9. 如果多种TNFI均不能控制中高度活动病情, 而当前情况不允许选用非TNF生物制剂, 可先考虑换用托法替尼(联合或不联合MTX), 其次再考虑换用另一种TNFI(联合或不联合MTX) (PICO B.23和B.24)。 | 低等(29,30) | 10. 如果患者已用过至少一种TNFI和至少一种非TNF生物制剂, l 先考虑应用另一种非TNF生物制剂(联合或不联合MTX), 其次再考虑托法替尼(PICO B.21和B.22)。 l 如果病情仍为中高度活动, 应选择托法替尼(联合或不联合MTX), 然后再考虑换用另一种TNFI(PICO B.19和B.20)。 | 非常低(29,30) 非常低(29) | 11. 如果DMARD、TNFI或非TNF生物制剂均不能控制中高度活动病情，可考虑加用短期低剂量糖皮质激素(PICO B.26和B.27)。 | 高等至中等(33,41,76,77) | 12. 如果在应用DMARD、TNFI或非TNF生物制剂过程中病情复发, 可考虑加用剂量尽可能低的糖皮质激素进行最短时间的诱导(PICO B.28和B.29)。 | 非常低(40-43) | 13. 如果患者已获临床缓解, l 将DMARD减量(PICO B.31) l 将TNFI、非TNF生物制剂或托法替尼减量(PICO B.33, B.35和B.37) (也请参考第15项建议) | 低等(78) [3] 中等至非常低(79,80) | 14. 如果病情已达低度活动度， l 继续应用DMARD(PICO B.30) [2] l 继续应用TNFI、非TNF生物制剂或托法替尼, 而不是停用之前相应的的治疗(PICO B.32, B.34和B.36)。 | 中等(78) 高等至非常低(79,80) | 15. 如果患者已获临床缓解, 不要停用所有RA治疗药物(PICO B.38)。 | 非常低 [4]
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注: 1 = 已确诊RA的定义是基于1987版ACR关于RA分类标准, 因为2010版ACR和EULAR标准允许纳入病程更早期的患者。2 = 减量意味着有比例的减少治疗药物(减剂量或减少给药频率), 而不是停用。3 = 相关证据被评为低质量或中等至非常低, 因为所评价的一些证据是间接的以及包含了停药而非减量, 或者相关研究纳入了仅取得低疾病活动度而非缓解。4 = 目前尚无相关研究, 故而证据等级低, 相应推荐仅凭临床经验。
已确诊RA治疗推荐的示意图请见文末的图2。 
图1 早期RA治疗推荐的示意图
图2 已确诊RA治疗推荐的示意图
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