第九章 其他外科疾病第一节 冻疮冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮为最常见.局部性者常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”、“水浸手”、“冻烂疮”等；全身性冻伤称为“冻死”，西医称为“冻僵”。 冻疮病名始见于《诸病源候论》。 本病的特点是：局部性者以局部肿胀发凉﹑瘙痒﹑疼痛﹑皮肤紫斑，或起水疱﹑溃烂为主要表现；全身性者以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝为主要表现，若不及时救治，可危及生命。 【病因病机】 《外科正宗》谓：“冻疮乃天时严冷，气血冰凝而成”。概括地说明了冻疮的发病原因主要为寒冷所致。人体遭到严寒侵袭后，尤其是在潮湿﹑刮风﹑防寒设备不良、衣帽和鞋袜紧小、长时间不活动等情况下更易发生；若平素气血衰弱﹑疲劳﹑饥饿﹑对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。寒邪侵袭过久，耗伤元气，以致气血运行不畅，气血凝滞，而成冻疮；重者肌肤坏死，骨脱筋连，甚则阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而死。此外暴冻着热、暴热着冻也可导致气血瘀滞而坏死成疮。 现代医学认为本病是因肌体受低温侵袭后，体温调节中枢失常，血液循环障碍和细胞代谢不良，继之复温后的微循环方面的改变，是冻伤引起组织损伤和坏死的基本原因。 【诊断】 1． 临床表现 以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留史。 (1)局部性冻疮 主要发生在手足、耳廓、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白﹑发凉，继则出现红肿﹑硬结或斑块,自觉灼痛﹑麻木﹑瘙痒；重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈,或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重症患者往往需经1～2个月，或气温转暖时方能痊愈。 根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为三度。 Ⅰ度（红斑性冻疮） 损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热﹑瘙痒或灼痛。 Ⅱ度（水疱性冻疮） 损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或成血性。疼痛较剧烈，对冷﹑热﹑针刺感觉不敏感。 Ⅲ度（坏死性冻疮） 损伤达全皮层，严重者可深及皮下组织﹑肌肉﹑骨骼，甚至机体坏疽。初似Ⅱ度冻疮，但水疱液为血性，继则皮肤变黑或紫黑，直至出现组织坏疽,一般多呈干性坏疽，皮温极低，触之冰冷，疼痛迟钝或消失。有的表现为坏死组织周围水肿，疼痛明显。若坏死区域波及肌肉、骨骼甚至整个肢体时，则局部完全失去感觉和运动功能。坏死组织脱落后，创面愈合甚慢而留有瘢痕。严重者形成顽固性溃疡，经久不愈，治愈后多留有功能障碍或致残。若染毒腐溃，可呈现湿性坏疽，出现发热、寒战等全身症状，甚至合并内陷而危及生命。 (2)全身性冻疮 开始时全身血管收缩产生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝﹑头晕﹑四肢无力﹑昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木﹑僵硬﹑幻觉﹑视力或听力减退﹑意识模糊﹑呼吸浅快﹑脉博细弱﹑知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。 2． 实验室及其他辅助检查 Ⅲ度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查；出现湿性坏疽或合并肺部感染时，白细胞总数和中性粒细胞数增加；创面有脓液时，可做脓液细菌培养及药敏试验。 【鉴别诊断】 1.类丹毒 多发生于接触鱼类和猪肉的手部，手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑，肿胀明显，阵发性疼痛和瘙痒，有游走性，很少超越腕部。一般2周内自愈，不会溃烂。 2.多形性红斑 多发于春秋两季，以手足、面部、颈旁多见，皮损为风团样丘疹或红斑，颜色鲜红或紫暗，典型者中心部常发生重叠水疱，形成特殊的虹膜状。常伴有发热，关节疼痛等症状。 【治疗】 本病因寒盛阳虚，气血冰凝所致，故治宜温通散寒，补阳活脉为原则。Ⅰ﹑Ⅱ度冻疮以外治为主。Ⅲ度冻疮要内外合治。全身性冻疮要立即抢救复温，忌用直接火烘或暴热解冻之法，否则反失生机。 1． 辨证论治 (1)内治 ①寒凝血瘀证 证侯：局部麻木冷痛，肤色青紫或暗红，肿胀结块，或有水疱，发痒，手足清冷。舌淡苔白，脉沉或沉细。 治法：温经散寒，养血通脉。 方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。可加黄芪、丹参、红花。 ②寒盛阳衰证 证侯：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻觉幻视，意识模糊，蜷卧嗜睡，呼吸微弱，甚则神志不清。舌淡紫苔白，脉微欲绝。 治法：回阳救脱，散寒通脉。 方药：四逆加人参汤或参附汤加味。休克者加生龙骨﹑生牡蛎﹑白芍﹑炙甘草。 ③寒凝化热证 证侯：冻伤后局部坏死，疮面溃烂流脓，四周红肿色暗，疼痛加重，伴发热口干，舌红苔黄，脉数等。 治法：清热解毒，活血止痛。 方药：四妙勇安汤加减。热盛加蒲公英、地丁；气虚加黄芪；疼痛甚者加延胡索、炙乳香、炙没药等。 ④气血虚瘀证 证侯：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周围暗红漫肿、麻木。舌淡，苔白，脉细弱或虚大无力。 治法：益气养血，祛瘀通脉。 方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。 (2) 外治 ①Ⅰ﹑Ⅱ度冻疮 10﹪胡椒酒精浸液（取胡椒粉10g，加95﹪酒精至100ml，浸7天后,其上清液即可外用），外涂，每日数次；或冻伤膏外敷，每日2次，并加以包扎；红灵酒或生姜辣椒酊（生姜、干辣椒各60g，放入95﹪酒精300ml内,浸泡10天，去渣贮瓶备用）外擦，轻揉按摩患处，每天2～3次，用于红肿痛痒未溃者；冻疮膏或阳和解凝膏外涂；或芫花﹑甘草各15g，煎水洗浴患处，每天3次。 有水疱的Ⅱ度冻疮，局部消毒后，用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪个小口放出疱液，外涂冻伤膏、红油膏、或生肌白玉膏等。 ②Ⅲ度冻疮 用75﹪酒精或碘伏液消毒患处及周围皮肤，有水疱或血疱者，用注射器抽液后用红油膏纱布包扎保暖；有溃烂时用红油膏掺八二丹外敷；腐脱新生时，用红油膏掺生肌散或用生肌玉红膏外敷；局部坏死严重，骨脱筋连者，可配合手术修切；肢端全部坏死或湿性坏疽威胁生命时，可行截肢（趾、指）术。 ⒉ 其他疗法 (1) 急救和复温 严重的全身性冻疮患者，必须立即采取急救措施。迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服﹑鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，可立即浸入40℃左右温水中，待融化后脱下或剪开）。必要时还应施行人工呼吸和抗休克等各种对证处理。对冻僵患者立即施行局部或全身快速复温，用38℃～42℃恒热温水浸泡伤肢或浸泡全身，局部20分种，全身30分钟内，体温迅速提高至接近正常，以指（趾）甲床出现潮红有温热感为止，不宜过久。复温后立即离开温水，覆盖保暖。可给予姜汤﹑糖水﹑茶水等温热饮料，亦可少量饮酒及含酒饮料，以促进血液循环，扩张周围血管。必要时静脉输入加温（不超过37℃）的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐﹑能量合剂等。早期复温过程中，严禁用雪搓﹑用火烤或冷水浴等。在急救时，如一时无法获得热水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。 (2) 西医治疗 全身性冻疮复温后出现休克者，给予人工呼吸﹑心脏按摩﹑抗休克治疗。并根据情况给予输液、吸氧（或应用高压氧）、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持营养、选用改善血循环药物等。Ⅲ度以上冻疮注射破伤风抗毒素，并应用抗生素防治感染。严重冻伤有肌肤坏死者，多采用暴露疗法，待界限清楚后，切除坏死组织，较大创面可植皮，严重肢体坏疽者行截肢术。 【预防和调护】 ⒈ 普及预防知识，加强抗寒锻炼。 ⒉ 在寒冷环境下工作的人员注意防寒保暖。尤其对手﹑足﹑耳﹑鼻等暴露部位的保护。 ⒊ 防湿、防静，保持服装鞋袜干燥，脚汗多者，可涂3﹪～5﹪甲醛液。冬天户外作业，静止时间不易过长，适当活动，以促进血液循环。 ⒋ 受冻后，不宜立即用火烤，防止溃烂成疮。 ⒌ 冻疮未溃发痒，切忌用力搔抓，防止皮肤破伤感染。 第二节 烧伤
烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。在古代，一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧疮、汤火疮、火疮等。由于现代科学技术的发展，出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。 祖国医学在治疗烧伤方面历史悠久，早在晋代《肘后方》中就有“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏”外敷的记载。历代医家不断完善和提高，积累了丰富的治疗经验，有些至今仍在临床上应用。近代，我国在中西医结合防治烧伤方面取得了可喜成绩。 【病因病机】 强热侵害人体，导致皮肉腐烂而成。主要有火焰、热水（油）、蒸汽、电流、激光、放射线、化学物质和战时火器等。轻者，仅皮肉损伤；重者，除皮肉损伤外，因火毒炽盛，伤津耗液，损伤阳气，致气阴两伤。或因火毒侵入营血，内攻脏腑，导致脏腑失和，阴阳平衡失调，重者可致死亡。 西医学认为高温可直接造成局部组织细胞损害，发生变质、坏死、甚至炭化。大面积严重烧伤可引起全身性变化，早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克。在体液回收期和焦痂脱落期细菌感染可引起脓毒败血症。创面修复愈合可形成大量瘢痕或形成顽固性溃疡。 【诊断】 1. 临床表现 (1) 轻度烧伤 面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红，肿胀，剧烈疼痛，或有水疱。 (2) 重度烧伤 面积大，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分三期： ①早期（休克期） 往往发生在烧伤后48小时之内，主要为体液大量渗出和剧烈疼痛引起。表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出。患者烦躁不安，口渴喜饮，呼吸短促，尿少或恶心呕吐。严重者出现面色苍白，身疲肢冷，淡漠嗜睡，呼吸气微，体温不升，血压下降。脉微欲绝或微细而数等津伤气脱、亡阴亡阳的危候。 ②中期（感染期） 烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷（细菌入侵感染），内攻脏腑，证见：壮热烦渴，寒战，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤。舌红或红绛而干，苔黄或黄糙，或黑苔，或舌光无苔，脉洪数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。 以上症状多发生在三个时期，一是伤后3～7天体液回流期，随着组织间液返回血管，火毒内陷（细菌进入血循环）；二是烧伤后2～4周焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；三是烧伤一个月后恢复期，患者体质消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。 ③后期（修复期） 邪退正虚，患者形体消瘦，神疲乏力，面白无华，纳谷不香，腹胀便溏，口渴心烦，低热，盗汗，口干少津。舌红或淡红，或舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深Ⅱ度烧伤愈合后，留有轻度瘢痕。Ⅲ度烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸型愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。 (3) 烧伤面积的计算 ①手掌法 伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1﹪。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。 ②中国九分法 将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9﹪；双上肢为2×9﹪；躯干前后包括外阴部为3×9﹪；双下肢包括臀部为5×9﹪＋1﹪＝46﹪。 ③儿童烧伤面积计算法 小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。计算公式如下： 头颈面部：9 ＋（12－年龄）＝？﹪ 双下肢：46 －（12－年龄）＝？﹪ (4) 烧伤深度的计算 烧伤深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度）和Ⅲ度烧伤（见图9—1，表9—1）。 表9—1 烧伤深度的计算
烧伤的深度可因时间、条件而继续 发展，如在烧伤后48小时左右，Ⅰ度 烧伤可因组织反应继续进行而转变为Ⅱ度； 深Ⅱ度烧伤处理不当可变为Ⅲ度。因此， 在烧伤48小时后和创面愈合过程中，应 分别对损伤深度重新复核。 (5) 烧伤严重程度分类 为了设计治疗方案，需要对烧伤的 严重程度进行分类，一般分为4类： ①轻度烧伤 Ⅱ度烧伤面积在10﹪ （小儿在5﹪）以下。 ②中度烧伤 Ⅱ度烧伤面积在 11﹪～30﹪（小儿6﹪～15﹪）；或 Ⅲ度面积在10﹪（小儿5﹪）以下。 ③重度烧伤 总面积在31﹪～50﹪ ； 或Ⅲ度烧伤在11﹪～20﹪（小儿总面积在 15﹪～25﹪或Ⅲ度在5﹪～10﹪）；Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。 ④特重烧伤 总面积在50﹪以上；或Ⅲ度烧伤20﹪以上（小儿总面积25﹪以上，或Ⅲ度烧伤在10﹪以上）。 2．实验室和其他辅助检查 重度烧伤早期，体液丢失，血液浓缩时，血常规检查红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积明显增高，尿比重增高；代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低，非蛋白氮升高，有条件时可查血气分析，以及血清Na+、K+、CI--的测定，以确定有否酸中毒；脓毒败血症时，白细胞总数常在10×109/L～25×109/L之间，中性粒细胞达85﹪以上，并可见中性核左移及中毒颗粒。血培养阳性时有助于诊断；脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，可针对性地选择抗生素。 【治疗】 小面积轻度烧伤，可单用外治法；大面积重度烧伤，必须内外兼治，中西医结合治疗。内治原则以清热解毒，益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进愈合为原则。深Ⅱ度创面要争取和促进痂下愈合，减少瘢痕形成；Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。 ⒈ 辨证论治 (1) 内治 ①火毒伤津证 证侯：壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。 治法：清热解毒，益气养阴。 方药：黄连解毒汤﹑银花甘草汤﹑犀角地黄汤或清营汤加减。口干甚者加鲜石斛﹑天花粉等；便秘加生大黄；尿赤加白茅根﹑淡竹叶等。 ②阴伤阳脱证 证侯：神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力等。 治法：回阳救逆，益气护阴。 方药：四逆汤﹑参附汤合生脉散加味。冷汗淋漓加煅龙骨﹑煅牡蛎﹑黄芪﹑白芍﹑炙甘草。 ③火毒内陷证 证侯：壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼煽动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏粘臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。 治法：清营凉血解毒。 方药：清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏﹑知母﹑贝母﹑桔梗﹑鱼腥草﹑桑白皮﹑鲜芦根；抽搐加羚羊角粉（冲）﹑钩藤﹑石决明；腹胀便秘，恶心呕吐加大黄﹑玄明粉﹑枳实﹑厚朴﹑大腹皮﹑木香；呕血﹑便血加地榆炭﹑侧柏炭﹑槐花炭﹑白芨﹑三七﹑藕节炭；尿少或尿闭加白茅根﹑车前子﹑淡竹叶﹑泽泻；血尿加生地﹑大小蓟﹑黄柏炭﹑琥珀等。 ④气血两虚证 证侯：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓。舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱等。 治法：补气养血，兼清余毒。 方药：托里消毒散或八珍汤加金银花﹑黄芪。食欲不振加神曲﹑麦芽﹑鸡内金﹑薏苡仁﹑砂仁。 ⑤脾虚阴伤证 证侯：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜。舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数等。 治法：补气健脾，益胃养阴。 方药：益胃汤合参苓白术散加减。 (1) 外治 ①清创术 严格遵守无菌操作，尽量清除创面沾染。重症患者一般在冬眠下进行。并发休克者，待休克纠正后施行。清创前可先注射镇静止痛剂。修剪创面处毛发和过长的指（趾）甲，然后用37oC左右的消毒生理盐水、1‰新洁尔灭或2﹪黄柏液等冲洗创面，轻轻抹去沾附物，修去失去活力的表皮，大水疱剪开，直至创面清洁。创周皮肤用碘伏或1‰新洁尔灭消毒。清创后肌注破伤风抗毒素1500IU～3000IU，重伤患者2周后再注射一次。 ②初期 根据创面的大小、部位、深浅，选用不同方法。一般肢体部位、中小面积烧伤创面多采用包扎疗法；头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。 小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏、万花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药一次。 较大面积的Ⅱ度烧伤，皮肤无破损者，抽出疱内液体后，用虎地酊喷洒创面，每日数次；水疱完整或水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏；或外用液体石蜡（灭菌后）100ml加入庆大霉素80万U，调匀后外涂，每日数次；或用安医3号制痂酊，每2～4小时喷洒或外涂一次，12～24小时左右结痂，以后每日3～4次。 Ⅲ度烧伤可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。全身情况好者，于3～6天后采取分批多次切痂并植皮，或保痂开窗植皮；伤员情况及条件不允许切痂植皮时，可采用“蚕食脱痂”法，于伤后2～3周左右痂下自溶时，分批分区剪去痂皮并植皮；亦可外用水火烫伤膏、创灼膏等脱痂。 ③中期 创面感染者，可根据创面大小、感染性质（一般细菌感染、绿脓杆菌感染或真菌感染）的不同，采用不同的外用药和方法。一般小面积感染创面可外用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷。亦可用绵白糖（量要大，细菌在高渗环境下无法生存）加九一丹少许直接外用，每日包扎换药一次；较大面积感染创面，渗液较多，可选用2﹪黄连液、2﹪黄柏液、10﹪虎仗液、0.75﹪枯矾混悬液、银花甘草液湿敷；痂下积脓者，要尽快去痂引流，用上述药液浸泡或湿敷。（应作细菌学检查，指导用药）。对绿脓杆菌感染者，创面有绿色脓液，可用10﹪甲磺灭脓﹑1﹪庆大霉素纱布湿敷。 ③后期 腐脱新生时，用生肌白玉膏、生肌玉红膏或生肌散外敷。 ⒉ 其他疗法 (1) 现场急救 迅速消除致伤原因，脱离现场。如邻近有凉水，可先浸泡或冲淋以降低温度。用剪刀将伤处衣服剪开脱下，避免强脱，以免加重皮肤损伤。用消毒或清洁敷料、被单、衣服等简单包扎或覆盖创面，避免污染和再损伤；酸﹑碱等化学物质致伤时，迅速脱去被浸湿的衣服，用大量清水冲洗20分钟以上；大面积烧伤患者给予口服云南白药、去痛片或三七粉等止痛药，甚至可使用杜冷丁、吗啡等；呼吸道烧伤出现呼吸困难时，应立即行气管切开，氧气吸入；昏迷患者立即输液抢救，并将伤员头部偏向一侧，防止呕吐物、血快阻塞呼吸道；呼吸、心跳停止者，立即进行人工呼吸、心脏按摩；合并大出血者，立即止血；有骨折者予以简单固定。争取在短时间内，休克未发生前送医院，如有发生休克可能者，在途中继续静脉输液。 (2) 西医治疗原则 西医治疗轻度烧伤，主要是处理创面和防止局部感染；对大面积重度烧伤，则采取局部治疗和全身治疗并重的原则。烧伤后着重防治低血流量休克，尽快给予输液以恢复血容量，并给予营养支持，纠正酸碱平衡和水电解质紊乱。合理应用抗生素防治感染，一般首选青霉素和第一代﹑第二代头孢菌素等，或根据创面脓液细菌培养选用足量敏感的抗生素。对创面处理多采用暴露疗法，局部应用抗菌药物。Ⅲ度烧伤多采用切痂植皮术等治疗。 【预防和调护】 ⒈ 加强劳动保护，开展防火宣传教育。 ⒉ 在家庭或幼儿园，开水﹑热粥﹑热汤要放好，以免烫伤小孩；教育小孩不要玩火。 ⒊ 大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1～2周，病室要定时通风，保持干燥，限制人员进出，接触患者的敷料﹑被单﹑物品等注意灭菌。 ⒋ 精心护理，勤翻身，防止创面长期受压，保持痂皮干燥和完整。 ⒌ 鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉之品。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。 第三节 毒蛇咬伤
目前已知我国的蛇类有173种，其中毒蛇48种，华南地区较多，主要出没于山林、田野、海边等处，是一种对劳动人民危害较大的灾害性、外伤性外科疾病。毒蛇咬伤虽然在我国南方多见，但毒蛇在全国范围内均有不同程度分布。危害较大，能致人死亡的主要有10种。神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。 【蛇毒的一般理化性质】 蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。新鲜毒液粘稠、透明或淡黄色，含水65%，比重1.030~1.080，加热65℃以上，容易破坏。新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性，冰箱内保存15~30天毒性不变，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。眼镜蛇毒经100℃加热15分钟，仍保持部分毒力，非经久煮，不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类，均能破坏蛇毒。 【蛇毒的有毒成分】 蛇毒主要成分是神经毒、血循毒和酶，其成分的多少或有无，随着蛇种而异。 1．神经毒（风毒） 主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终至周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及可导致死亡。 神经毒作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛。故在临床上银环蛇咬伤危重型病人，其所致的呼吸麻痹恢复较慢。眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，却有抑制运动神经末稍释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定的疗效。 神经毒主要产生肌肉运动障碍，如舌肌运动障碍产生语言困难，咽缩肌运动障碍产生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍发生呼吸麻痹。这些症状从中医的角度看来，是属于风邪阻络症状，故中医将神经毒命名为“风毒”。 2．血循毒（火毒） 血循毒的种类很多，成分复杂，血循毒对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。 （1）心脏毒 毒性极强，可损害心肌细胞的结构及功能。高浓度的心脏毒能引起离体的蛙心收缩期停跳，低浓度的却能兴奋，此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒害作用，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭。 （2）出血毒素 是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗透，导致显著的全身出血，甚至心、肺、肝、肾、脑实质出血而致死亡。 （3）溶血毒素 有直接和间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子存在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。直接与间接溶血因子有协同作用，近年来研究证明直接溶血因子与心脏毒是同一物质。血循毒能导致局部肿胀，进而坏死，引起全身性出血及溶血等严重症状。中医认为热毒壅滞则肿，热胜则肉腐，热迫血妄行则出血、衄血，故将血循毒命名为“火毒”。火毒内陷，传入心包，可出现闭、脱危重之症。 3．酶 蛇毒中含有各种酶，使蛇毒的致病作用更为复杂。根据国内外资料，已查明蛇毒中含的酶有25种左右，这里只简单介绍常见四种酶。 （1）蛋白质水解酶 多种蛇毒均含有此种酶。它可损害血管壁内皮细胞，增加管壁的通透性，导致血浆外渗，组织水肿，局部肌肉坏死，甚至深部组织溃烂。此酶相当中医的“火毒”。 （2）磷脂酶A 其毒性作用是间接溶血作用，它使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血，所引起的溶血症是极为严重的。磷脂酶A可促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组织中，结果表现出严重的外周神经症状。此酶还可以使毛细血管通透性增加而引起出血，并可释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统的功能。此酶的毒性作用相当于中医的“风火毒”。 （3）透明质酸酶 多数蛇毒中含有此酶。它能溶解细胞与纤维间质（结缔组织间的透明质酸酶凝胶），破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。此酶亦相当中医的“火毒”。 （4）三磷酸腺甙酶 破坏三磷酸腺甙，而减少体内能量供给，影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。此酶相当于中医的“风火毒”。 【蛇毒的体内过程】 毒蛇咬人时，其毒液通过管或沟状的毒牙注入皮下组织。蛇毒主要由淋巴吸收再进入血液循环分布全身。分子较小的神经毒等也可直接进入血液循环吸收。完好的皮肤沾染了蛇毒是没有危险的，因为蛇毒不能穿透完好的皮肤。蛇毒也不能穿透完好的粘膜，但经过蛇毒作用发生炎症反应却可以吸收蛇毒。蛇毒不可以通过原来有炎症、有破损或有溃疡的粘膜。 蛇伤早期，局部蛇毒比较集中，浓度较高。借助于其中的透明质酸酶使之易于扩散、穿透、迅速吸收。蛇毒扩散至周围组织与组织蛋白非特异性结合，游离蛇毒的扩散梯度降低，故在局部以较缓慢的速度吸收。急救时，及早作伤肢结扎则蛇毒在局部停留时间会延长，扩创、吸吮排毒及注射解毒药物均要及早进行。 蛇毒在体内的分布，一般认为肺、肾、心、局部、淋巴结等处含量较多，中枢神经系统极少。认为这可能与器官血流量、蛇毒吸收通路及血脑屏障阻挡有关。有关实验证明蛇毒与其靶细胞的特异性结合非常牢固。 蛇毒吸收后在血液循环中存在较多且较久，这可能是蛇毒在血中与血浆蛋白结合而使之停留较久。 蛇伤早期游离的蛇毒可流经肾脏通过肾小球过滤排泄，而且还可以通过肝脏和网状内皮系统进行体内解毒。多数学者认为，人和动物的消化腺体分泌物能破坏蛇毒，肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70%的毒素。 【中医对蛇毒体内传变过程的认识】 中医认为蛇毒系风、火二毒。风者善行数变；火者生风动血，耗伤阴津。风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。 当毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通则痛则肿；风火之邪化热腐肌溶肉，故局部溃烂。风火相煽，蛇毒鸱张，正不胜邪，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血，于是有溶血、出血的症状；火毒炽盛，最易伤阴，阴伤而热毒炽盛；热极生风，又有神昏谵语、抽搐等症见。若邪毒内陷厥阴，毒入心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证；或邪热耗伤心阳的脱症。总之，风火毒邪均为阳热之邪，具有发病急，变化快，病热凶险的特点，其传变规律与温病近似，故辨证施治可借助于温病学理论为指导。
【诊断】 毒蛇咬伤属于急诊，必须迅速作出蛇属那种，毒属何类的诊断。否则贻误病人的救治时机，造成严重的后果。毒蛇咬伤的诊断需要详细的问诊，仔细观察局部情况及全身症状，参考必要的理化检查，进行综合分析，以求做出正确诊断及治疗方案。 1．病史 （1）咬伤的时间 询问病人被蛇咬伤的具体日期、时间，治疗经过，以估计蛇毒侵入人体的浅深程度。 （2）咬伤的地点及蛇之形态 根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇之形态，协助判断蛇之所属。如能带蛇前来就诊，诊断依据则更为可靠。 （3）咬伤的部位 注意蛇咬伤部位与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别开来。一般病人神志清楚，问诊不难。如病人神志不清，或有些蛇咬伤局部症状不明显，往往不易分辨伤口准确部位，以致局部处理的不彻底。此外还应了解局部伤口在自救互救过程中，作过什么方式的处理，均应特别注意。 （4）宿因 应着重询问伤者是否有其它系统的慢性疾病史，特别应询问是否有肝炎、肾炎、高血压、心脏病等。若合并这类疾病，往往预后不好。 2．局部症状 被毒蛇咬伤后，患部一般有较大而深的毒牙痕，往往是判断何种蛇咬伤的重要依据。无毒蛇伤的牙痕小而排列整齐。患部如被污染或经处理，则牙痕常难辨认。神经毒的毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液、微痛、甚至麻木，常易被忽视而不及时处理，但所导向的淋巴结肿大和触痛。血循毒的毒蛇咬伤后，伤口剧痛、肿胀、起水疱，所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏死形成溃疡。混合毒的毒蛇咬伤后，即感疼痛，且逐渐加重，伴有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。 3．全身症状 神经毒的毒蛇咬伤主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后1-6小时出现症状。轻者有头晕、出汗、胸闷、四肢无力等；严重者出现瞳孔散大、视物模糊、语言不清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。 血循毒的毒蛇咬伤主要表现为血液系统受损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而可以出现贫血、黄疸等；严重者可出现休克、循环衰竭。 混合毒的毒蛇咬伤主要表现神经和血循环系统的损害，出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，恶心呕吐，全身肌肉酸痛，瞳孔缩小，肝大，黄疸等，脉象迟或数；严重者可出现心功能衰竭及呼吸停止。 4．中毒程度及预后的估计 蛇毒对机体所造成的损害和毒性强度及其注入机体的毒量有着密切关系。即蛇毒毒性愈强或注毒量愈多，则对机体所造成的损害愈严重。凡毒蛇咬伤后仅有局部反应或一般全身反应，而未出现全身中毒的典型症状或体征者，可作为轻度蛇伤；凡局部症状明显，并出现全身中毒的典型症状或体征者可作为中度蛇伤；凡局部症状明显并出现全身中毒严重的典型症状或体重者，可作为重度蛇伤；而有危象出现者可作为危型。但也应注意某些特殊情况，如有的蛇伤虽无明显的局部症状，只有典型的全身中毒严重症状或危象出现的病人，亦应作为重度或危型蛇伤，引发重视。反之，如有的蛇伤虽未出现典型的全身中毒症状，但咬伤的部位是在头颈部，局部症状严重又发展较迅速者，亦应视为重度蛇伤。 蛇毒进入人体对机体产生中毒的程度，关键取决于人体内因。如病人体质健壮，精神乐观，对蛇伤有正确的认识，则能发挥机体对蛇毒的主观能动作用，这类病人产生的中毒症状往往较轻，预后也比较好。另一种情况，如有些年老体弱病人、孕妇、经期妇女、小儿或有肝肾功能减退的病人，机体抵抗力较弱，或对蛇伤缺乏正确的知识的人，他们在被蛇咬伤后，精神过度紧张，每因紧张而活动过多，致使蛇毒被吸收增快增多，这类病人所产生的中毒症状就可能较重，治疗效果和预后也较差。 【治疗】 1．局部常规处理 毒蛇咬伤的局部常规处理，是指咬伤后，在短时间内采取的紧急措施。包括早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。 （1）早期结扎 被毒蛇咬伤后，即刻用柔软的绳子或布带，或就近拾取适用的植物藤或茎叶等，在伤口上方超过一个关节，结扎松紧度以能阻断淋巴液和静脉血的回流，但不得妨碍动脉血流。结扎后即可用清水、冷开水、肥皂水等冲洗伤口，以洗去周围粘附的毒液。并每隔15-20分钟放松1-2分钟，以免肢体因缺血而坏死。在应用有效的蛇药30分钟后，可去掉结扎。 （2）扩创排毒 常规消毒后，沿牙痕作纵行切开1.5cm，深达皮下或作“+”切口，如有毒牙遗留应取出，同时以1：5000高锰酸钾溶液，或双氧水反复多次冲洗，使伤口处蛇毒破坏，促进局部排毒，以减轻中毒。但必须注意，凡尖吻蝮蛇、蝰蛇、蝮蛇咬伤后，伤口流血不止，且有全身出血现象，则不宜扩创，以免发生出血性休克。 （3）烧灼、针刺、火罐排毒 在野外被毒蛇咬伤以后，可即用火柴头5-7个，放在伤口上点燃烧灼1-2次，以破坏蛇毒。 出现肿胀时，可于手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴），皮肤消毒后用三棱针或粗针头，与皮肤平等刺入约1cm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液，但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。 民间常用拔火罐的方法，以吸除伤口内血性分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。 （4）封闭疗法 毒蛇咬伤后，及早应用普鲁卡因溶液加地塞米松局部环封。其方法是在0.25%～0.5%普鲁卡因溶液中，加入地塞米松5mg或氢化可的松50-100mg，在伤口周围与患肢肿胀上方一寸处作深部皮下环封。 如果血循毒中毒局部肿胀迅速，还可采用10％～15%二乙胺四乙酸二钠4ml加入0.25%普鲁卡因溶液80-100ml中在肢体的肿胀上方1～2cm处环封，每日或隔日1次，以抑制蛇毒中蛋白水解酶的活性，防止或减轻局部组织坏死。 胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，对多种毒蛇咬伤有效。其方法是：胰蛋白酶2,000U加0.5%普鲁卡因5～20ml，在牙痕中心及周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭。根据病情，12-24小时后重复注射，个别病人发生荨麻疹过敏反应，可用异丙嗪25mg肌肉注射。 （5）局部用药 经排毒方法治疗后，可用1：5000呋喃西林溶液或高猛酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润引流，以防创口闭合。同时可以用鲜草药外敷，外敷草药可分为两大类，一是引起发泡草药，如生南星、野芋、鹅不食草等，可选1-2种捣烂，外敷伤处周围，以引发局部充血、发疱，借以拔毒外出，对创口已溃烂者不宜使用。另一类是清热解毒的草药，如半边莲、马齿苋、七叶一支花、八角莲、蒲公英、芙蓉叶等，适应于肿胀较重者，可选择1-2种捣烂敷于伤口周围肿胀部位。 敷药时不可封住伤口，以防阻碍毒液流出，并保持药料新鲜与湿润，确保较长时间的疗效，避免局部感染。如寻找草药不方便，还可以用内服的蛇药片捣烂水调外涂。对已有水、血疱者，可先用消毒注射器吸出渗出液，或开小口引流，然后再以呋喃西林溶液或雷弗奴尔液湿敷。 2．辨证论治 根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，将毒蛇咬伤分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型进行辨证施治。 （1）风毒证 证候：局部伤口无红、肿、痛，仅有皮肤麻木感；全身症状有头昏、眼花、嗜睡、气急，严重者呼吸困难，四肢麻痹、张口困难、眼睑下垂，神志模糊甚至昏迷；舌质红，苔薄白，脉弦数。 治法：活血通络，驱风解毒。 方药：活血驱风解毒汤（经验方）。药物有：当归、川芎、红花、威灵仙、白芷、防风、僵蚕、七叶一枝花、半边莲、地丁等。 早期，加车前草、泽泻、木通等利尿排毒；大便不畅，加生大黄、厚朴通便泄毒；咬伤在下肢加独活，咬伤在上肢加羌活；引经用；视物模糊，瞳孔散大，加青木香、菊花；动风抽搐，加蜈蚣、蝉衣、全蝎等以搜风镇惊。 （2）火毒证 证候：局部肿痛严重，常有水疱、血疱或瘀斑，严重者出现局部组织坏死；全身症可见恶寒发热，烦躁，咽干口渴，胸闷心悸，肋胀胁痛，大便干结，小便短赤或尿血；舌质红，苔黄，脉滑数。 治法：泻火解毒，凉血活血。 方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。小便短赤，血尿，加白茅根、茜草、车前草、泽泻等利尿止血；发斑、吐血、衄血，加犀角以加强凉血化斑解毒；烦躁抽搐，加羚羊角、钩藤以凉肝熄风；局部肿胀甚，加赤小豆、冬瓜皮、泽泻以利水消肿。 （3）风火毒证 证候：局部红肿较重，一般多有创口剧痛，或有水疱、血疱、瘀斑、瘀点或伤处溃烂；全身症状有头晕头痛，眼花，寒战发热，胸闷心悸，恶心呕吐，大便秘结，小便短赤，严重者烦躁抽搐，甚至神志昏愦；舌质红，苔白黄相兼，后期苔黄，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血熄风。 方药：黄连解毒汤合五虎追风散加减。吞咽困难，加玄参、山豆根、射干以清热利咽；烦躁不安或抽搐，加羚羊角、勾藤、珍珠母以镇静安神熄风；瞳孔缩小，视物模糊，加青木香、菊花；神志昏愦，加服安宫牛黄丸。 （4）毒蛇内陷证 证候：毒蛇咬伤后，失治、误治出现高热、躁狂不安、惊厥抽搐或神昏谵语；局部伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿热反而消减；舌质红绛，脉细数。 治法：清营、凉血、解毒。 方药：清营汤加减。神昏谵语、痉厥抽搐，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；若正气耗散，正不胜邪，导致心阳衰微，出现面色苍白，淡漠神昏，汗出肢冷，则宜用参附汤以益气回阳。 3．抗蛇毒血清治疗 抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则难以奏效。使用剂量多少，应根据该血清的效价和该种毒蛇排毒量来决定。一般应大于中和排毒量所需要的剂量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射1安瓿（10ml）即可，视病情也可以酌情增加。小孩用量与成人相等，不能减少。但都必须先做过敏试验，抽抗蛇毒血清0.1ml，用等渗盐水1.9ml稀释，皮内注射0.1ml，15分钟后，无红晕蜘蛛足者为阴性。阳性者要按脱敏法处理。同时可配合使用糖皮质激素，如氢化可的松、地塞米松等。 4．危重症抢救 （1）蛇伤肾功能衰竭 ①发病机理：除现有理论外，应着重强调：蛇毒引起溶血，溶解的血细胞可堵塞肾小球动脉，导致滤过停止。蛇毒还直接损害肾组织。肾小管损害后，小管腔原尿返流扩散肾间质，造成间质水肿，加重肾损害。蛇毒的细胞毒素，破坏肌肉，肌球蛋白释放，从血液流经肾脏，导致肾小管阻塞。 ②治疗：肾衰早期：出现血红蛋白尿则提示进入肾衰早期，碱化尿液用5%碳酸氢钠200ml静滴，地塞米松20mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴。应用扩溶、化栓疗法：低分子右旋糖酐500ml静滴；复方丹参注射液10-20ml加入5%葡萄糖液中点滴。 肾衰尿少或尿闭：上述措施可继续应用。 要特别注意,控制输液量每日在1000-1500ml之内。防治高钾：一旦高钾出现，应用10%葡萄酸钙或正规胰岛素。利尿：速尿静脉推注，20mg起点，15-30分钟无尿，再翻倍应用，最大量可一次性应用320mg，也可以静脉点滴。 辨证施治：肾衰早期应用麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10g、连翘20g、赤小豆30g、蝉衣20g、地龙10g、防风10g、半边莲30g、七叶一支花20g、车前草10g、栀子6g。肾衰少尿或无尿，五苓散加减：茯苓15g、土茯苓30g、萆解15g、泽泻10g、肉桂面5g（冲服）、炒白术10g、益母草20g、穿山甲10g、石苇30g、海金砂10g、半边莲20g、车前草10g。无尿用疏凿饮子：泽泻10g、赤小豆20g、商陆6g、羌活10g，大腹皮15g、椒目10g、通草6g、秦艽10g、槟榔10g、茯苓皮30g、半边莲30g、益母草20g。肾衰后期多尿，为脾不统摄，气虚不运所致，用归脾汤合补中益气汤加减。 人工肾：血透是治疗蛇伤肾衰的有效方法。即是进行血透疗法，仍可参考上述中药治疗。有的蛇伤肾衰患者，血液呈高凝状态，这类病人行血透时，往往会造成血透管血凝、阻塞，无法正常血透。 （2）蛇伤呼吸衰竭 ①发病机理：以往多认为是神经毒作用于呼吸肌与神经接头处，阻断了神经介质对肌肉的效应，产生呼吸麻痹。现有学者认为蛇毒也可进入大脑屏障作用于呼吸中枢。再者其它继发因素，如脑水肿，酸中毒等对呼吸亦有影响。 ②治疗：保持呼吸道通畅，持续有效给氧。使用高灵敏度人工呼吸机，注意人机对抗，避免液体负荷过重。当每小时尿量小于50ml，尽管临床症状不明显，都有可能输液过量，应该应用利尿脱水疗法。避免输入过多白蛋白，以免白蛋白漏到肺泡，加重肺间质水肿。使用中枢兴奋剂，洛贝林、可拉明交替注射，或各10支加入10%葡萄糖液250ml中静脉点滴。兴奋平滑肌应用新斯的明，兴奋横纹肌用加兰他敏。口服六神丸可芳香开窍，起到兴奋呼吸的作用。 蛇伤呼衰中药处方组成是：促进胸廓运动，用小陷胸汤宽胸开结；兴奋膈肌用三拗汤；解神经毒药：青木香10g、全蝎3g、蜈蚣2g、七叶一支花15g、茜草10g。 （3）蛇伤循环衰竭 ①发病机理：蛇毒血循毒作用心血管和血液系统，发生溶血、出血、凝血。其心脏毒毒力最强。心脏毒的毒害一般从左心室开始，最后导致心脏整合功能失调。右心室向肺排血相对多于左心向全身排血，又由于蛇毒作用于肺血管粘膜可造成渗出至肺组织，左心受损又可导致肺瘀血，况且临床输液治疗蛇伤很难定量，诸多因素都可造成肺水肿。因此，这类心衰应用洋地黄疗效不佳。 有关蛇伤DIC机理研究认为，由于蛇毒内的促凝物质，血液凝血系统被激活，导致血管内弥漫性凝血（DIC）发生。随后，可继发凝血因子和血小板消耗及纤溶系统的激活，纤维蛋白酶溶解亢进而造成出血，这就是中医的耗血动血过程。应该指出的是蛇毒促凝物质有直接促凝和间接促凝物质二种。直接促凝物质，类似凝血酶作用，促凝作用短暂而不稳定，可出现假性DIC或类DIC，往往凝血和出血相继出现。此类DIC应用肝素治疗不但无效而且有害。间接促凝物质，有蛋白质水解酶，细胞毒素、心脏毒、膜毒，由于造成血管内皮受损、组织坏死、红细胞崩解、组织因子释入、胶原暴露，而激活凝血的内、外源系统，形成DIC，此类DIC应用肝素治疗有效。 ②治疗：心肌损害：大剂量应用维生素C、1.6磷酸果糖、能量合剂。激素治疗，地塞米松10～20mg/日。输氧，纠正酸中毒。血压下降：参脉注射液40mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴或使用升压药，如阿拉明、多巴胺。654-2能对抗缺氧导致的内源性儿茶酚胺引起的肺血管痉挛，降低心脏后负荷及肺动脉压，减低肺阻力，减轻心脏前负荷。一般可应用20mg一日静脉点滴。 DIC的治疗：抗毒，使用有效的抗蛇毒血清和激素，还可用清开灵40～60ml加入5%的葡萄糖液中静滴。改善微循环：可使用低分子右旋糖酐500ml/日静滴，因为其有保护内膜，保护血细胞、血小板，降低血粘稠度，使微循环通畅。其缺点是封闭吞噬系统，减低清除凝血物质能力。但利大于弊，临床可大胆使用。654-2解痉、扩血管，增加微循环的自律运动。慎用肝素，合理使用激素。血液若呈低凝、出血状态，应输血小板和鲜血。库存血有抗凝物质，一般不宜使用。 辨证施治，按卫气营血和三焦辨证。热毒在气分用黄连解毒汤，苦寒直折热邪，加用解毒之五味消毒饮。营血分热毒，表现为血热动血、血热动风、血热伤阴，故可用清营汤、犀角地黄汤、五味消毒饮合方。若属三焦证治表现为热毒证有胸闷、腹胀、二便不利，可选用甘露消毒饮加减治疗。另可配服安宫牛黄丸或肌注醒脑净、静滴清开灵。 以上叙述既适宜蛇伤的呼衰、肾衰、心衰循环衰竭。若同时多脏器衰竭，可综合应用，灵活变化。只要诊断清楚，病情分析透彻，治疗措施得当，就能有效地抢救和治疗蛇伤的多脏器衰竭。
第四节 破伤风
破伤风是指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起发痉的一种急性疾病。西医亦称本病为破伤风，属特异性感染。外伤所致者，又称金创痉；产后发生者，称产后痉；新生儿断脐所致者，称小儿脐风或脐风撮口。临床上以外伤所致者最常见。 历代医家对本病的诊治有较详细的记载，但是定名为破伤风则首见于宋代《太平圣惠方》。其特点是：有皮肉破伤史，有一定的潜伏期，发作时呈现全身或局部肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐为主要特征。间歇期全身肌肉仍持续性紧张收缩，可伴有发热，但神志始终清楚，多因并发症而死亡。 【病因病机】 本病是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。《诸病源候论》谓:“金创得风”,简要的说明了破伤风的发生,必须具备创伤和感受风毒这两个因素。创伤后,皮破血损,卫外失固,在机体抵抗力下降的情况下,风毒之邪从伤口侵袭人体,从外达里而发病。若外伤后,失于调治,流血过多,血脉虚竭,营卫空虚,风毒侵袭后可迅速发病,且病情多危重。风为阳邪,善行数变,通过经络、血脉入里传肝,外风引动内风,肝风内动,筋脉失养,而出现牙关紧闭,角弓反张,四肢抽搐。如不及时控制,必然导致脏腑功能失和,筋脉拘急不止,甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。 现代医学认为本病是由破伤风杆菌从伤口侵入人体而致病。破伤风杆菌是一种革兰氏染色阳性的厌氧梭状芽胞杆菌,广泛存在于泥土和人畜的粪便中,必须通过皮肤或粘膜的伤口侵入人体,特别是伤口窄而深﹑有异物﹑坏死组织多﹑引流不畅等伤口缺氧的环境下,当机体抵抗力降低或缺乏免疫力时,细菌在伤口局部迅速繁殖,并产生大量外毒素，外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，引起症状的主要是痉挛毒素,此毒素对神经有特殊的亲和力,能引起肌肉痉挛；溶血毒素能引起组织局部坏死和心肌损伤。 【诊断】 1. 临床表现 （1）潜伏期 长短不一,一般为4～14天,短者24小时之内,长者数月或数年不等。潜伏期的长短,与创伤性质﹑部位和伤口的早期处理方式以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短,病情越严重,预后也越差,死亡率也越高。 （2）前驱期 一般1～2天,患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠,下颌微感紧张酸胀,咀嚼无力,张口略感不便；伤口往往干陷无脓,周围皮肤暗红,创口疼痛并有紧张牵制感。 （3）发作期 典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。 肌肉强直性痉挛，首先从头面部开始,进而延展至躯干四肢。其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便,咀嚼肌紧张,疼痛,然后出现张口困难,牙关紧闭；面部肌群痉挛，形成苦笑面容；颈项肌痉挛时，颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作；咽喉部肌肉痉挛，可引起吞咽和呼吸困难；背腹肌痉挛时，腰部前凸，头和足后屈，角弓反张状；膈肌和肋间肌痉挛，可出现呼吸困难，甚至窒息；膀胱括约肌痉挛，可引起排尿困难，甚至尿潴留。 阵发性抽搐，是在肌肉持续性痉挛的基础上，轻微的刺激，如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。每次发作可持续数秒、数分钟或数十分钟不等，发作时患者面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流诞，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。强烈的肌肉痉挛和抽搐，有时可使肌肉断裂、出血、甚至发生骨折、脱位和舌咬伤等。 发作间歇期长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红绛，苔黄或黄浊，脉弦数等。因喉头痉挛，呼吸道不畅，粘痰阻塞气管等，均可导致肺炎、肺不张，可出现高热，甚至可导致窒息，是患者死亡的主要原因。 （4）后期 因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。或因呼吸肌麻痹引起窒息、心肌麻痹甚至休克、心博骤停而危及生命。病程一般3～4周，严重可达6周以上。 2．实验室和其他辅助检查 脓液培养可有破伤风杆菌生长。血常规检查初期白细胞计数一般正常或偏高，发作期白细胞总数及中性粒细胞数增加。合并肺部感染时，白细胞总数常在15×109/L以上，中性粒细胞达80﹪以上。 【鉴别诊断】 ⒈ 化脓性脑膜炎 与破伤风一样出现颈项强直，角弓反张等症状，但一般无咀嚼肌痉挛，无阵发性抽搐。患者常有高热，剧烈头痛，喷射性呕吐，嗜睡等。脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。 ⒉ 狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史，潜伏期较长，以吞咽肌肉抽搐为主，病人呈兴奋、恐惧状，听到水声，或看到水，便发生咽肌痉挛，被称为“恐水症”。可因膈肌收缩产生大声呃逆，如犬吠声。很少出现牙关紧闭。脑脊液中淋巴细胞增高。 ⒊ 下颌关节炎、齿龈炎、咽喉炎、腮腺炎等 早期可有张口困难，但无颈项强直，并有炎症病灶存在。 【治疗】 破伤风的发生和发展过程甚为迅速，死亡率高，必须坚持中西医结合综合治疗。以熄风、镇痉、解毒为原则。尽快消除毒素来源和中和体内毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防止并发症等。 1． 辨证论治 （1）内治 ① 风毒在表证 证侯：轻度吞咽困难和牙关紧闭，全身肌肉痉挛，或只限于破伤部位局部肌肉痉挛，抽搐较轻，间歇期较长。舌苔薄白，脉弦数。 治法：祛风镇痉。 方药：玉真散和五虎追风散加减。抽搐严重时加蜈蚣、地龙、葛根、钩藤；新生儿破伤风，内服撮风散0.3g～0.6g，日3～4次。 ②风毒入里证 证侯：发作频繁而间歇期短，全身肌肉痉挛，抽搐，牙关紧闭，角弓反张，高热，大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，或伴胸闷腹胀，大便秘结，小便短赤或尿闭。舌红或红绛，苔黄或黄糙，脉弦数等。 治法：祛风止痉，清热解毒。 方药：木萸散加减。可减桂枝、藁本、刺蒺藜，加白芍、地龙、蜈蚣、钩藤；高热加黄芩、黄连、金银花、生石膏；伤津烦渴加沙参、生地、知母﹑麦冬、天花粉；大便秘结加生大黄、枳实、芒硝；小便短赤加淡竹叶、车前子、白茅根；产后或外伤失血过多者可加黄芪、当归、熟地、白芍。 ③阴虚邪留证 证侯：疾病后期，抽搐停止，倦怠乏力，头晕，心悸，口渴，面色苍白或萎黄，时而汗出，牙关不适，偶有痉挛或屈伸不利，或肌肤有蚁行感。舌淡红，脉细弱无力等。 治法：益胃养津，疏通经络。 方药：沙参麦冬汤加减。可加葛根、木瓜、金银花藤、丝瓜络等。 ⑵ 外治 在控制痉挛和应用破伤风抗毒素(或清创前在伤口周围注射破伤风抗毒素5000IU～1万IU)后进行彻底清创术，以消除毒素来源，清除坏死组织和异物，开放创口，用3﹪过氧化氢溶液冲洗伤口和湿敷；亦可外敷玉真散，隔日换药一次；创面有残余坏死组织时，可外用七三丹、红油膏；创面干净，脓尽新生，用生肌散、生肌白玉膏。 2． 其他疗法 ⑴ 一般处理 将患者隔离于安静的暗室。保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻﹑咽腔的分泌物。因喉头痉挛或痰涎壅盛不易吸出，导至呼吸困难或窒息时，应及时行气管切开。轻症患者在发作间歇期尽量鼓励自行进食，重症患者要定时鼻饲（最好行气管切开术后，放置胃管进行管饲），保证水和营养的摄入。也可做全胃肠外营养。 ⑵ 西医治疗 主要采用尽快中和毒素，控制和解除痉挛，防止并发症等方 法。 ①中和游离毒素 确诊后首次用破伤风抗毒素2万IU～5万IU（皮试后）静脉滴入（已经与神经结合的毒素则无效），以后视病情变化，每天静脉滴入或肌肉注射1万IU～2万IU，持续4～6天。新生儿破伤风可用2万IU静脉滴入，亦可做脐周封闭注射。 ②控制和解除痉挛 病情较轻时可用镇静剂和安眠药物，用安定（5mg口服或10mg静脉注射），鲁米那钠（0.1mg～0.2mg肌肉注射），10﹪水合氯醛（15ml口服或20ml～40ml直肠灌注），以上三种药物，6小时交替应用一次。 病情严重者，可用冬眠疗法，常用冬眠一号（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg），每次1/3或1/2剂量，4～8小时肌注一次，病情好转后可间歇或逐渐减量。应用时要密切观察生命体征变化。 ③防治并发症 补充水和电解质，以纠正水、电解质代谢失调。必要时可输血或血浆。应用抗生素，抑制破伤风杆菌和其他感染，首选青霉素和甲硝唑。 ⑶ 针刺疗法 牙关紧闭，取下关、颊车、合谷、内庭；角弓反张，取风池、风府、大椎、长强、承山、昆仑；四肢抽搐，取曲池、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、太冲、申脉。一律采用泻法，留针15～20分钟。 【预防与调护】 ⒈ 正确处理伤口 特别是污染的或较深的创口要早期彻底清创，去除坏死组织和异物，对可疑感染的伤口，须通畅引流，不做缝合，用3﹪过氧化氢溶液或高锰酸钾溶液冲洗伤口。 ⒉ 预防注射破伤风类毒素 可使人获得自动免疫。“基础注射”共需皮下注射三次：第一次0.5ml，后两次每隔3～6周各注射1ml。第二年再注射1ml，作为“强化注射”。以后每隔5年重复“强化注射”1ml，能有效地预防破伤风。 ⒊ 常规使用破伤风抗毒素 创口有污染时，尤其小而深的伤口，于伤后24小时内肌注破伤风抗毒素1500IU。若污染严重，一周后再注射一次。 ⒋ 中药预防 如无抗毒素时，可用蝉衣6g～9g研末，每次1g，每日3次，黄酒送服；或玉真散5g，每日3次，黄酒送服，连服3日。 5. 患者隔离 保持环境安静，避免声﹑光、风等外界刺激，必要的治疗，应争取在安静下进行。 ⒍ 专人护理 防止发生窒息，严重患者在上下牙齿之间放置橡皮开口器，防止舌咬伤；抽搐发作时防止摔伤和骨折；吸痰器放在床边，随时吸出口腔分泌物；注意口腔及皮肤护理；患者用过的器具严格消毒，敷料予以烧毁。
第五节 肠痈
肠痈是指发生于肠道的痈肿,属内痈范畴。临床上，西医称谓的急性阑尾炎、迴肠末端憩室炎、克隆氏病等均属肠痈范畴，其中以急性阑尾炎最为常见。本节所讲的肠痈则专指急性阑尾炎。该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性。约占外科住院病人的10%~15%，居外科急腹症的首位。 肠痈病名最早见于《素问.阙论》：“少阳阙逆……发肠痈”。《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂，至今仍为后世医家所应用。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热，右下腹局限性压痛或拒按。 【病因病机】 1．饮食不节 暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。 2．饱食后急剧奔走或跌仆损伤 致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。 3．寒温不适 外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。 4．情志所伤 郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。 上述因素，均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。 现代医学认为本病主要是阑尾管腔阻塞和胃肠道疾病的影响，导致阑尾血运障碍，细菌入侵而形成炎症。其致病菌多为肠道内的革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。 【诊断】 1．临床表现 （1）初期 腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。约70%~80%的病人有转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点（右髂前上棘与脐连线上的中、外三分之一交界处），可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）可有压痛点。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。 （2）酿脓期 若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 （3）溃脓期 腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥。`舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数等。 （4）变症 ①慢性肠痈 本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧。或有反复发作病史者，为寒湿挟瘀血凝结所致。②腹部包块 本病发病4~5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块（阑尾周围脓肿），或在腹部其它部位出现压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），是为湿热瘀结，热毒结聚而成。③湿热黄疸 本病发病过程中，可出现寒战高热，肝肿大和压痛，黄疸（门静脉炎）；延误治疗可发展为肝痈。④内、外瘘形成 腹腔脓肿形成后若治疗不当，部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。 2．实验室和其他辅助检查 血常规检查：初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18×109/L以上。盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，针对性地选择抗生素。 【鉴别诊断】 1．胃、十二指肠溃疡穿孔 穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人既往多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片多有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。 2．右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部放射，腹痛剧烈但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。 3．妇产科疾病 ①宫外孕 常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。②卵巢滤泡或黄体破裂 临床表现与宫外孕相似。③卵巢囊肿扭转 腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。④急性输卵管炎 腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。 此外，有时还需与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。 【治疗】 六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，应及时采取手术和中西医结合治疗。 1．辨证论治 （1）内治 ①瘀滞证 证侯：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。 治法：行气活血,通腑泻热。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。气滞重者，加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者，加丹参、赤芍；恶心加姜半夏、竹茹。 ②湿热证 证侯：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 治法：通腑泻热，解毒利湿透脓。 方药：复方大柴胡汤加减。或大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁；热甚者，加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂刺。 ③热毒证 证侯：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽。舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。 治法：通腑排脓，养阴清热。 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。若持续性高热或往来寒热，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤或黄连解毒汤；腹胀加厚朴、青皮；腹痛剧烈加延胡索、广木香；口干舌燥加生地、玄参、石斛、天花粉；大便似痢不爽加广木香、黄连；大便秘结加甘遂末1g，冲服；小便不爽加白茅根、车前子。若见精神萎顿，肢冷自汗，或体温不升反降，舌质淡，苔薄白，脉沉细等，此为阴损及阳，治宜温阳健脾，化毒排脓，方用薏苡附子败酱散合参附汤加减。病情较重时，宜生变证，要严密观察，中药最少每日2剂，分4~6次服，若病情发展，应及时手术。 （2）外治 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷；如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2~3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。 采用通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150ml~200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收。以达到通腑泻热排毒的目的。 2．其它疗法 （1）手术疗法 西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除 。 （2）一般疗法 ①输液 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。②胃肠减压 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。③抗生素 腹膜炎体征明显，或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。 （3） 针刺疗法 可作为辅助治疗，具有促进肠蠕动，促使停滞物的排出，改善血运，止痛、退热，提高人体免疫机能等作用。主穴：双侧足三里或阑尾穴。配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中脘；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法，每次留针0.5~1小时，每隔15分钟强刺激1次，每日2次。加用电针可提高疗效。 【预防与调护】 1．避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律性排便习惯。驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。 2．初期、酿脓期肠痈（急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿），可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。 3．除初期肠痈（急性单纯性阑尾炎）外，一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人，采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。 4．本病复发率很高，为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药7~14天，可明显降低复发率。
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