|
便 血
[定义]
凡血从肛门排出体外，无论在大便前、大便后下血，或单纯下血，或与大便混杂而下，均称为便血。正如《三因方。便血证治》说．“病者大便卞血，或清或浊，或鲜或黑，
或在便前，或在便后，或与泄物并下…．亦妄行之类，故曰便血。。
古代所称的结阴、下血、肠风、脏毒等均指便血而言。如《素问。阴阳别论》说。。结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”《金匮要略》即将便血称为下血。《寿世保元。便血》说。“下血者，大便血也。”而《济生方。肠风脏毒论治》对肠风，脏毒的要点作了说明；“血清而色鲜者肠风也，浊而色黯者脏毒也一
[历史沿革]
有关便血的记载，首先见于《内经》。除上述所谈到的“结阴”便血外，《灵枢。百病始生》说；“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”下部的脉络损伤，血内溢而引起便血。《素问．气交变大论》则谈及火热太盛可导致便血，“岁火太过，炎暑流行，民病血泄注下。，“岁金不及，炎火乃行，民病血便注下”。
《金匮要略．惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇，将便血称为下血，并分为远血，近血论治，“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”，“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”。所列方剂，至今仍为临床所习用。《伤寒论》太阳病篇及厥阴病篇则论及外感热病引起便血的情况。
《中藏经．卷上。第二十九》谓大肠。热极则便血，又风中大肠则下血”。热邪及风邪伤于大肠则便血，这个论点给后世以较大影响。
《诸病源候论》对便血的病因病机作了较好论述，认为将适失度，劳伤脏腑及风邪热邪入侵是引起便血的重要原因。脏腑伤损，病及胃肠则引起便血。巢氏并指出便血有和吐血同时并见的情况。如《诸病源候论．虚劳吐下血候》说；“脏腑伤损，血则妄行，若胸鬲气逆，则吐血也，流于肠胃，肠虚则下血也，若肠虚而气复逆者，则吐血、下血。”《诸病源候论。大便下血候》说。“此由五脏伤损所为，藏气既伤，则风邪易入，热气在内，亦大便下血。”
宋代的《圣惠方》、《和剂局方》、《圣济总录》、《普济本事方》、《三因方》，《济生方》等书制订及收载了许多较好的治疗便血的方剂，并对便血的理论认识作出了各自的贡献。如《普济本事方。肠风泻血痔漏脏毒》提出了便血有肠风、脏毒的不同情况，对其临床特点作了说明，并指出应注意和痔漏相区别，确属经验之谈，。如下清血色鲜者，肠风也，血浊而色黯者，脏毒也，肛门射如血线者，虫痔也”。《三因方。便血证治》对便血的定义作了很好的概括，已如前述。
《济生方。便血评治》对便血的病因作了比较全面的论述；“夫大便下血者，多因过饱，饮酒无度，房室劳损，荣卫气虚，风冷易入，邪热易蕴，留注大肠则为下血”。对于治法作了概括，“治之之法，风则散之，热则清之，寒则温之，虚则补之”。而在《肠风脏毒论治》里对肠风、脏毒的原因、临床特点及治疗原则作了说明。
《素问玄机原病式。热类》强调便血多由热邪所致，“血泄，热客下焦，而大小便血也。”
《医学入门。便血》对结阴便血作了恰当的解释，“盖邪犯五藏，则三阴脉络不和而结聚，血因停留，溢则渗入大肠，阴非阴寒之谓也”。
《寿世保元．便血》认为便血“乃脏腑蕴积湿热之毒而成”。结合临床所见，便血确以湿热所致者为多。
《景岳全书。血证．便血论治》对便血作了比较系统的论述。如论便血的远近部位说；“血在便前者，其来近，近者或在广肠，或在肛门，血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在于胃。”近指肛门、广肠(包括乙状结肠和直肠)，远指小肠及胃，作了正确的定位。但以血在便前、便后分血来之远近并不可靠，且不少情况下，血和大便混杂而下，难以分辨其前后。而便血的颜色，可作为诊断便血部位远近的参考。一般情况下，便血色鲜红者，其来较近，便血色紫黯者，其来较远。论便血的证型谓有火热，脾胃阳虚，气虚下陷，病久滑泄，邪结阴分等， 比较全面。张氏并将便血与痢疾作了鉴别。谓。“便血之与肠游本非同类，盖便血者大便多实而血自下也。肠游者因泻痢而见脓血，即痢疾也。”
清．程国彭《医学心悟。便血》对便血的寒热辨证作了补充；“凡下血症，脉数有力，唇焦口燥，喜冷畏热，是为有火。若脉细无力，唇淡口和，喜热畏寒，或四肢厥冷，是为有寒。”
《医宗金鉴．杂病心法。失血治法》说。“便血二证，肠风、脏毒，其本皆热伤阴络，热与风合为肠风，下血多清， 热与湿合为脏毒，下血多浊。”认为肠风、脏毒皆以热为主要病因，惟因夹风、夹湿的不同而表现不同的症候。对临床治疗有指导意义。
《类证治裁．便血》谓便血与痢疾的区别是；“便血与痢血异。便血宿疾，痢血新邪，兼有脓血。”
由上可知，早在《内经》即有对便血的论述，《金匮要略》将便血分为远血、近血，并拟订了有效的治疗方剂。《诸病源候论》认为脏腑伤损，风邪热邪入侵，病及肠胃，是引起便血的重要病因病机。宋代开始将便血分为肠风及脏毒论治，并指出应与痔疾相鉴别，同时还出现了许多治疗便血的有效方剂。明清医家对便血的理论认识及涪官方剂继，续有所发展、补充， 其中尤以张景岳较为突出。《景岳全书》对便血远近所关联的脏腑作了正确的说明，并对便血的证型，治疗等作了比较全面的论述。
(范围)
内科杂病的便血主要见于胃肠道炎症，溃疡、肿瘤、息肉，憩室炎等。此外，某些血液病，急性传染病、肠道寄生虫病、中毒及维生素缺乏症等疾病出现大便下血症状时，亦可参见本篇辨证论治。
[类证鉴别]
内科杂病的便血，应注意与痢疾及痔疾相鉴别，鉴别要点如下表。
┏━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃ 便 血 ┃ 痢 疾 ┃ 痔 疾 ┃
┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 起病 ┃一般多缓 ┃急 ┃缓 ┃
┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 病程 ┃或短或长 ┃大多较短 ┃长 ┃
┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃便血特点 ┃大便带血或全为血便，色 ┃粪便呈脓血样，或血便伴 ┃血在大便后滴下，不与粪便相 ┃
┃ ┃鲜红、黯红或呈黑便，无 ┃有粘液、脓液，大便次数 ┃混，肛门常有异物感或疼痛。 ┃
┃ ┃里急后重，无内、外痔发 ┃多、量少，里急后重 ┃检查可发现内痔或外痔 ┃
┃ ┃现 ┃ ┃ ┃
┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃全身症状 ┃随证候的不同，有寒热虚 ┃初期有恶寒、发热、头身疼 ┃除反复或大量出血者外，一般 ┃
┃ ┃实的不同表现 ┃痛等外邪入侵的症状 ┃无明显全身症状 ┃
┗━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━┛
[辨证论治]
便血的发病主要与肠及胄有关。当各种原因损伤了胄及肠道的脉络，以致血不循经，溢入胃肠即导致便血。引起便血的原因有多种，正如《景岳全书。血证．便血论治》说；。血之妄行，由火者多，然未必尽由于火也。故于火证之外，则有脾胃阳虚而不能统血者，有气陷而血亦陷者，有病久滑泄而血因动者，有风邪结于阴分而为便血者。大多有火者多因血热，无火者多因虚滑，故治血者但当知虚实之要。。其中，以肠道湿热及脾胃虚寒两类病机所致者为多，故清化湿热、凉血止血及健脾温中，养血止血，为治疗便血的主要治则。
一，证治分类
(一)肠道湿热证 ．
症状及分析．
便血鲜红一一湿热蕴结，肠道脉络受损，
大便不畅或稀溏一一肠道传化失常，
腹痛一一肠道气机阻滞，
口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数一一为湿热蕴蒸之象。
治法：清化湿热，凉血止血。
方药：地榆散。
(1)方解。本方能清热除湿、凉血止血。地榆、茜草，凉血止血，栀子、黄芩、黄连，清热燥湿，泻火解毒；茯苓，淡渗利湿。
2)加减：大便不畅者，加大黄通腑泻热。气滞腹胀者，加枳实、木香行气消胀。腹痛者，加制香附、白芍、甘草理气缓急止痛。大便夹有粘液者．加败酱草，银花藤清热解毒。
变证
1．肠风下血，血色鲜红，或大便带血，湿热不甚，而腹微胀痛者，可改用槐角丸。本方亦能清化湿热，凉血止血。和上方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能疏风利气活血，故适于湿热不甚，而有气滞血阻之症象者。若湿热证象更轻者，则可改用槐花散凉血止血，疏风利气宽肠。
2。若便血曰久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，以虚实兼顾，扶正祛邪。其中轻者可用地黄煎丸，而湿热及血虚均甚者，则可选用清脏汤，或脏连丸。
(二)气虚不摄证
症状及分析。
便血色红或紫黯一一中气亏虚，气不摄血，血溢肠胃，
食少，体倦，面色萎黄一一中气不足，气血生化乏源，
心悸，少寐一一心失所养，
舌质淡，脉细一一为气血不足之象。 ．
治法：益气摄血。
方药：归脾汤。
(1)方解：详见“鼻衄”节。
(2)加减，方中的生姜可改用炮姜炭以温中止血，并可加槐花、地榆、仙鹤章加强止血的作用。
变证
1。便血日久，畏寒神疲，)肛门下坠，舌淡脉弱，为气虚下陷，可改用补中益气汤益气升阳，．酌加槐花、地榆、仙鹤草止血。
2。便血色黯，脘腹时痛，喜温喜按，按之痛减，自汗、倦怠、手足不温者，为气虚中寒，可改用黄芪建中汤温中补虚，方中的生姜可改为炮姜炭，并酌加白芨，仙鹤草、地榆止血。
(三)脾胃虚寒证 ．
症状及分析：
便血紫黯，或呈黑便一一脾胃虚寒，统血无力，血溢肠胃，
腹部隐痛，便溏一一寒凝气滞，健运失司，
喜温，喜热饮一一中虚有寒，
面色不华，倦怠懒言一一气血生化不足，失于温煦濡养，
舌质淡，脉细一一为气血不足之象。
治法：健脾温中，养血止血。
方药：黄土汤。
（1）方解s本方温阳健脾、养血止血。灶心士(伏龙肝)，温中止血，附子，白术、甘草，温阳健脾，阿胶、地黄，养血止血，黄芩，．反佐，并能清肝止血。 ’
(2)加减，可酌加白芨粉、乌贼骨以收敛止血，三七粉、花蕊石活血止血。气虚甚者，加党参、黄芪以益气摄血。阳虚较甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜炭以温阳止血。
变证
便血日久，不仅脾胃阳虚，而且肾阳亦虚，兼见面色萎黄，日渐羸瘦，腰膝酸软，四肢不温者，可改用断红丸温补脾肾，益气摄血。
┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━┓
┃ ┃ 症 状 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 分类 ┃ ┃ ┃ 病机 ┃ 治法 ┃ 主方 ┃
┃ ┃ 主症 ┃ 兼 症 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━┫
┃ 肠道湿热 ┃ 便血鲜红 ┃ 大便不畅或稀溏，腹痛，口苦， ┃ 湿热蕴结， ┃ 清化湿热， ┃ 地榆散 ┃
┃ 证 ┃ ┃ 舌红苔黄腻，脉濡数 ．． ┃ 肠络受损 ┃ 凉血止血 ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫ ┃
┃ 气虚不摄 ┃ 便血色红或 ┃ 食少体倦，面色萎黄，心悸， ┃ 中气亏虚， ┃ 益气摄血 ┃ 归脾汤 ┃
┃ 证 ┃ 紫黯 ┃ 少寐，舌质淡，脉细 ┃ 血溢肠胃 ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫ ┃
┃ 脾胃虚寒 ┃便血紫黯或呈 ┃腹部隐痛，喜温喜热饮，面色 ┃中焦虚寒， ┃健脾温中， ┃ 黄土汤 ┃
┃ 证 ┃黑便，溏薄 ┃不华，体倦，舌质淡，脉细 ┃血溢肠胃 ┃养血止血 ┃ ┃
┗━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━┛
二、其他治法 。
便血轻症，可酌情选用下列简易方药治疗。
1 槐花15克，水煎服．
2．地榆、生地各15克，水煎服。 ．
3。仙鹤草30克，水煎服。
4。椿白皮、乌梅各工5克，水煎服。
5．百草霜、香附粉各6克，米饮调服。
6。旱莲草30克，蒲黄、生地各15克，水煎服。
7。栀子、槐花、银花各12克，水煎服。
(预防与护理)
应注意饮食卫生，忌烟、酒、辛辣及粗纤维多的食物，保持精神愉快，避免过度劳累，对便血的预防及护理均有意义。
轻症便血应注意休息，重症则应卧床。应注意密切观察血便的颜色、性状和次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安，面色苍白，脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极抢救。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。做好精神护理，解除病人的紧张和恐惧心理．
|
