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大家好，今天我给大家汇报学习化学换肤的一些内容和实践心得。 先说说这本书的来历和主要内容：去年年中屈新华院长赴香港考察，回来时赠我这本英文书，戏谑间谈及翻译，想到国内只有台湾邱品齐教授的一本化学换肤材料学的书，于是在车敦发、刘华绪、齐显龙等教授的帮助下完成了这本书，这个是题外话。 其次，我来说说我对化学换肤资料整理的一个大致总结： 化学换肤治疗，又称为化学剥脱术，通过对皮肤表层的损伤，全面改善皮肤外观，提升皮肤的功能。其作用原理是利用人体创伤后的修复机制，在一定可控范围内的损伤皮肤，使表皮部分或全部破坏，刺激胶原蛋白重组，重建一个健康的表皮和真皮。化学换肤通常是用酸去除皮肤外层。按照皮肤渗透深度，化学换肤可以分为极表浅，表浅，中度，深度四种类型。下表列出了各型化学换肤的常用方法和分类： 化学换肤类型 浅表换肤剂举例 α 羟基酸 甘醇酸，乳酸 β 羟基酸 水杨酸 三氯醋酸 ≥20%三氯醋酸 自行中和的复合酸 杰森液（水杨酸+乳酸+间二苯酚） 水杨酸+杏仁酸 需要中和的复合酸 甘醇酸+其他酸 维A酸 维A酸，视黄醇 根据换肤药物在皮肤渗透的深度不同，化学换肤可以分为以下几类： 极表浅换肤：穿透表皮角质层，可能进入表皮棘层浅层部分。 表浅换肤：穿透表皮全层，可能进入真皮乳头层。 中度换肤：穿透表皮全层，可能进入真皮网状层浅层部分。 深度换肤：穿透真皮网状层的中层部分。 部分化学换肤治疗需要中和反应。中和剂可以是碱，比如皮肤上用10-15%的碳酸氢钠溶液；也可以是稀释的酸，通过提高PH值来中止换肤治疗。例如，在中和剂使用前，甘醇酸能一直在角质层作用，并可以向下渗透皮肤；一旦碱性中和后，甘醇酸迅速被中和，治疗立即中止。 另外一部分酸，被称为“能自行中和的酸”，不需要使用中和剂来中止治疗。治疗后区域接触水或者其他物质，这类“能自行中和的酸”能迅速被稀释，中和，治疗反应自动中止。例如三氯醋酸即属于这类酸。 化学换肤作用深度的最重要的决定因素是化学剥脱剂的类型。其他影响因素包括化学换肤液的浓度、酸PH值、作用时间（如需要中和的换肤治疗时，到中和治疗前的酸液停留时间）、刷酸技术（如面部治疗的压力大小，刷酸工具）、刷酸遍数（如酸液完全刷布治疗区域的遍数）、皮肤治疗前准备（如治疗前日常皮肤护理和护肤品的使用）、皮肤类型（如油腻肥厚或者干燥薄皮肤） 第三，说说果酸：果酸的化学结构为α-羟酸（alpha hydroxy acids ，AHA），是从水果、酸乳酪中提取，故又称“果酸”。其相对分子量从小到大依次为甘醇酸、乳酸、苹果酸、酒石酸、枸橼酸。甘醇酸分子量最小，皮肤渗透性最强，更适合做化学剥脱的制剂，对皮肤损伤小，又具有改善肤色和嫩肤的作用。 果酸化学剥脱机制 1. 果酸对表皮的作用：果酸通过活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，造成角质形成细胞间桥粒瞬间剥脱，加快角质层细胞脱落，因此，可松解堆积在皮脂腺开口处的角质形成细胞，纠正毛囊上皮角化异常，使皮脂腺分泌物排泄通畅，抑制粉刺形成。同时，果酸还可激活角质形成细胞新陈代谢，更新或重建表皮，并促进黑素颗粒的排除，减轻色素沉着。 2. 果酸对真皮的作用：果酸可启动损伤重建机制，激活真皮成纤维细胞合成和分泌功能，使胶原纤维、弹性纤维致密度增高，皮肤更加紧实，富有弹性。果酸还可激发内聚葡萄糖胺与其他细胞间基质的合成，促进真皮释放出更多的透明质酸，增强皮肤的保水能力，使皮肤柔润。 这些是2014年10月份中华医学会《果酸化学剥脱术临床应用专家共识》的经典内容。 果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名经基乙酸，来源于甘蔗)治疗痤疮,视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每2-4周治疗1次，4次为1个疗程，增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在3～5d内恢复，如出现炎症后色素沉着则需3～6个月恢复。治疗间期注意防晒。 这些是《中国痤疮治疗诊疗指南2014年版》的经典内容。 说说我的个人理解： 果酸，学名AHA，因其在各种水果中大量存在，而被俗称为“果酸”。早在2000多年前，埃及艳后使用葡萄酒和牛奶来护理肌肤，以祈求获得不老的美丽容颜。近千年来，法国葡萄酒庄园的酿酒女，保持着用葡萄汁擦拭肌肤的习惯，来保持肌肤的年轻细腻和光滑。 1974年，美国著名皮肤科医生Dr.VanScott和药物化学博士Dr. Yu在进行皮肤疾病治疗的研究中发现其非凡的治疗和保养功效，由此声名大噪，震惊全球。 经过40余年的发展和来自超过90多个国家及地区的美容专家、皮肤科医师临床验证，芯丝翠果酸专利科技能通过促进表皮细胞新陈代谢速度，同时作用于表皮及真皮层，对改善皮肤角化异常、光老化（色斑、色沉、皱纹松弛）有十分明显的疗效，被公认为是安全、有效的医学美容科技。 我的理解是这样的：1 果酸有杀灭痤疮杆菌，调解细菌生长微环境的作用；2 果酸可以帮助打开粉刺，让内容物排出；3 果酸的美白作用正好是去除痤疮后色素沉着（痘印）的首选；4 果酸一种可控的浅表性活肤项目，有效地松解和移除表皮层过度堆积的老废角质，而不是剥脱表皮。临床证明，芯丝翠的果酸活肤治疗后，同时可以刺激表皮细胞的新生，增加表皮厚度，提升真皮层胶原纤维和粘多糖的生成量，从而使皮肤的整体厚度得到增加。这样就可以修复损伤的皮肤，改善痤疮后瘢痕（痘坑，痘疤）。 20年前，化学焕肤刚刚引入我国，就在美容院迅速铺开，曾有机构推出扒皮霜，一群既没有专业资质，又没受过专业培训的人，就直接开始给顾客“焕肤”，完全分不清浓度，层次，剂量，结果导致出现了许多副作用。这样导致了多年来国内一谈及果酸，大多数人能想到的词都是刺激、皮肤会变薄、过敏甚至毁容。 第四，关于水杨酸的内容： 水杨酸（Salicylic acid），又称为B氢氧基酸（BHA）、B柔肤果酸,邻羟基苯甲酸，柳酸等，分子式C6H4（OH）（COOH）。水杨酸是一种白色的结晶粉状物，存在于自然界的柳树皮、白珠树叶及甜桦树中。Salicylic取自拉丁文Salix，即柳树的拉丁文植物名。 水杨酸是一种非常老资格的皮肤用药。早期水杨酸是用来软化硬皮或溶解角质的药物。水杨酸具有去角质、清理毛孔的作用，安全性高，且对皮肤的刺激效较果酸更低。包括3%～5%～10%酒精溶液，头发外用溶液、足癣洗剂、足癣粉、痱子粉，5%～10%水杨酸膏等。 水杨酸使用很广，湿疹、癣、青春痘、银屑病、去头皮屑都可能用到水杨酸，浓度在3-6%用来去角质，高于6％则对组织有破坏性。40％浓度以下则适于治疗鸡眼、跖疣等。水杨酸也可以添加在治疗青春痘及去头皮屑的药物中。 满街卖的“足光散”，清热燥湿，杀虫敛汗。用于湿热下注所致的角化型手足癣及臭汗症。主要成分是水杨酸、苯甲酸、硼酸、苦参。形形色色的“脚气水”里面也是有水杨酸的。 1993年倩碧CLINIQUE推出含1%水杨酸的柔更新水凝霜，成为最成功产品之一。1998年SK-II晶致换肤霜，在原有的Pitera 配方中加入1.5%BHA成分，并以剥壳鸡蛋比喻水杨酸处理毛孔及角质的效果。欧莱雅的活肤菁华霜也含有1.5%BHA成分。 市场上的“清颜”“祛痘”产品，据推断其中也是必不可少水杨酸。 1999年，台湾“卫生署”药政处将化妆品所含的水杨酸浓度限制在0.2-1.5%之间，含水杨酸化妆品须加警示语言，并禁用于3岁以下的儿童。 1997年Kligman医师在美国皮肤外科医学杂志上发表，以30%高浓度的水杨酸作为化学换肤的药剂，可达到和70%果酸换肤相同，淡化色素斑、缩小毛孔、去除细小皱纹及改善日晒引起的老化等多项效果。从此以后水杨酸声名大噪，咸鱼翻身。有别于果酸AHA的化学结构，水杨酸Beta Hydroxy Acid（简称BHA）以全新的名称-B柔肤酸，在美容抗老医学界掀起一阵不小的涟漪。 《中国痤疮治疗诊疗指南2014年版》： 其他外用药物：5%～10%硫磺洗剂和5%～10%的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用,可用于痤疮治疗。 我的个人理解：目前主要是驻留类药物和药妆剂型的水杨酸制剂，与斑赛凝胶、维A酸制剂等相比，并未得到首选。可能是因为疗效、耐药、费用、毒性等原因：水杨酸的毒性反应，或者水杨酸中毒，在浅表水杨酸换肤治疗中很少发生。临床表现为恶心，眩晕和耳鸣等。体表治疗面积不宜过大（一般不超过总体表面积的25%，相当于整个背部），以免发生中毒。 第五，关于水杨酸换肤： 水杨酸是最常用一种的β-羟基酸（BHA），配方：水杨酸换肤剂型一般为溶液和凝胶。用于浅表换肤的单一配方水杨酸溶液一般浓度为10-30%。推荐每个治疗前都使用斑贴试验；第一遍刷布水杨酸后1-2分钟，局部皮肤会出现白色粉末状遗留物。这个水杨酸结晶形成物“伪霜”，与三氯醋酸结霜形成物“真霜”，外观上是有所不同的。等待2-3分钟后，确定药液已经充分渗透后，然后用干纱布擦去残留。 痤疮病变可能因皮穿透更深，反应后结“真霜”而用纱布擦不去。必要时可以采用上述技术，面部反复刷酸2–3遍。第一遍通常起到一定麻醉作用，后续刷酸不适感较轻。最后一遍刷酸后等待2–3分钟，然后用干纱布擦去所有残留粉末。 当出现理想的临床治疗终点，如红斑反应等时，应中止化学换肤治疗；水杨酸会自我中和，因此不需要另外使用中和液中和。 如果发生不良治疗反应，可以用吸饱了水分的湿纱布去除多余的换肤药液。在治疗碗中放入一摞4×4大小的干燥纱布，把水加入碗里。使用纱布擦脸，轻快地从面部的中心到四周。重复换用吸饱了水分的湿纱布2–3次以上。面部外用冰袋或湿毛巾冷敷以减少不适。求美者经常反馈，局部用水后很快感觉到发热或者舒适。用扇子扇风也可以减少局部的不适。 第六，关于甘醇酸换肤： 果酸化学剥脱术常用浓度为20%、35%、50%、70%，一般从低浓度开始，逐渐增加浓度。也可根据不同皮肤病的作用机制及治疗时患者皮肤的反应调整浓度或用某个治疗浓度维持治疗，以达到最佳疗效。常用中和液为10%碳酸氢钠。 面颈部以20%为起始浓度，起始停留时间为1-3 min；四肢、躯干部以20%或35%为起始浓度，起始停留时间为3 -5 min，根据疗效和耐受程度递增。持续使用同样浓度，直到皮肤能够安全耐受这一浓度达5-7 min，皮肤较厚部位或皮损坚实处可酌情延长至10 min才考虑选择高一浓度的果酸。如果酸治疗间隔3个月以上再次接受治疗，仍需从20%浓度开始，根据治疗后皮肤反应及治疗目的，两次治疗间隔2-4周，4-6次为1个疗程。 第七：个人对操作的一些细节讲究：我觉得浓度只是治疗影响因素之一，我很少严格按照浓度梯度来治疗，甚至是随手用。由于我们工作受制于单位条件，不能对产品有过多要求，往往我更注重治疗终点反应的把握和细节问题。理想中的BHA换肤临床治疗终点反应包括轻度红斑和白色粉末残留（伪霜）。我习惯于患者平卧，头部枕两条毛巾，包头，耳朵塞棉花，毛巾围好脖子，以免污染衣物；治疗前严格清洁，对关键部位的保护（外涂凡士林）最好还是严格操作；治疗中动作迅速准确，以免药物涂布不均；口周部位，腔道内壁不要涂布；中和要严格，要彻底，特别是毛巾遮盖部位，耳部和耳后，颈部等，也要反复喷雾中和，我一般中和3-4遍，不去吝惜中和液；中和时注意不要让患者误吸；治疗后我习惯于湿毛巾冷敷，补水，清洁，强力吸走多余酸液，镇静，也有赵亮等主任习惯用冰水、冰块、冷喷等办法，大家可以对比；治疗后患者是情况也可以单次外用尤卓尔，有利于减少红肿、瘙痒、过敏等。当然联合后期低浓度果酸使用，药妆配合，电话回访，这些都是常规了。细节决定成败，可以说90%以上的治疗后不良反应是可以规避的。成都刘永洪院长做治疗时，甚至还要考虑到空调风向等细节，主张精细治疗，左手酸右手碱，视皮肤反应和患者描述，逐片小面积中和，可供大家参考。 第八：关于治疗后并发症及处理： * 疼痛； * 延迟性红斑反应 * 色素沉着 * 色素减退 * 感染（例如痤疮，脓疱病，单纯疱疹感染或复发） * 粟丘疹 * 比预期的渗透过深 * 小水泡（表皮）和结痂* 变态反应，包括荨麻疹，丘疹，少数时出现过敏性休克等严重反应 * 瘢痕和皮肤质地改变 * 水杨酸中毒（非常罕见）。 我觉得大家的处置没有什么难题，个人习惯于治疗前严格把握适应症，充分沟通；治疗中注意细节，中和充分；治疗后预防用药和积极护理，大多数没有问题的。 对于正在渗出瘙痒和敏感性皮肤急性发作的皮肤，对于破损皮肤，我不建议化学治疗，不是说一定会有症状加重和其他问题，但是毕竟我们还有更多更好的办法处置，起码不建议作为首选治疗。伴有瘙痒的痤疮用化学治疗，大家有争议，我的观点如是所述。 第九：我个人的水杨酸换肤的少量实践，由于没有成熟的水杨酸换肤剂，我个人曾尝试自己配置，也曾委托Y总从美国带回成品治疗，主要有2个问题：1）疼痛，患者难以接受；2）缺乏大量实例和国内经验，远不如果酸换肤目前我们的把握和娴熟。 第十：治疗的其他一些问题：比如叠加治疗： 与光电设备的联合，与药物治疗的联合，与不同换肤剂的联合使用，与微晶磨削、微针美塑等的联合等，欢迎大家对书中的内容讨论，欢迎大家展开。 |
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