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当归 四逆汤出 自《 伤寒论》 ， “手足厥寒 ， 脉细绝者 ， 当归 四逆汤主之”是 治疗厥 阴寒症 的代表方剂 ，由当归 、 桂枝 、 芍 药 、 细辛 、 通草 、 甘草 、 大枣七 药组成 ， 功擅温经散寒 ， 养血通脉 ， 主治血虚寒凝 、 经脉不利之手足厥寒 ， 或腰 、 股 、 腿 、 足 、 肩臂疼痛 ， 舌淡苔 白， 脉细欲绝等证。现代临床主要应用于治疗肩关节周围炎 、 神经血管性头痛 、 血栓闭塞性 脉管炎 、 雷诺 氏病 、 多发性末梢神经炎 、 荨麻疹 、 腰腿痛 、 痛经 、 慢性妇科炎症等疾病 ， 疗效颇佳。 雷诺 氏病患者 ， 男 ， 55 岁。2008 年 5 月 12 日初诊。主诉 ： 双手指指端紫红( 雷诺氏征) ， 口干 、 乏力、 多食 l3 年 ， 加重 1个月。现病史 ： 1995 年因周期性麻痹住院 ，测空腹血糖 (fasting blood— glucose， FBG) ： 7． O mmol ·L 一 ， 饮食运动控制 ， 2000 年用拜糖平 、 活血通脉胶囊 ， FBG 控制 8-9mmol ·L～ ， 2005 年改用胰岛素泵。刻下症 ： 双手指指端紫红( 雷诺氏征 ) ， 口干乏力 ， 偶有头晕头痛 ， 手足凉 ， 怕冷 ， 手足麻痒 ， 四肢肌肉偶有振 跳 ， 血糖不佳时皮肤瘙痒 ， 情 绪急躁 ， 夜 间盗汗 ， 多食易饥 ， 眼干涩 ， 眼皮跳动 ， 无视物模 糊 ， 二便调 ， 舌 苔黄厚 ， 脉沉细 ， 体质指 数( BMI) ：24． 7， 血 压 (blood pressure， BP) ： 106／ 80mmHg。 既 往史 ：周 期 性 麻 痹 l 3 年 ； BP 一 过 性 增 高 至 140／ 1 10mmHg ； 阑尾炎术后 30 年。检查示 ： 糖化血红蛋 白(HbA 1C) ： 8． 4mmol ·L～ ， FBG ： 10． 56mmol ·L 一 ，血 肌 酐( Cr) ： 8． 9t xmol ·L～ ， 血尿素氮( BUN ) ： 5． 51Ixmol ·L一， 尿白蛋 白排泄率 ： 3． 09， 空腹 C 肽 ： 0． 54， 尿常规 ： 阴性 ，下肢血管超声未见异常。现服药 ： 糖适平 ， 30mg， 3 次／d， 胰 岛素泵 ： 基础量 ： 16． 2u， 早 、 中、 晚各 7． 6u。西医诊 断 ： 2 型糖尿病 。中医诊断： 周 围性麻痹 ， 糖尿病末梢 神经 ， 血痹虚劳证。方药 ： 当归 15g， 川桂枝 30g， 细辛30g ， 白芍 30g， 黄芪 45g， 鸡血藤 30g， 首 乌藤 30g， 蜈 蚣 2 条 ， 黄连 30g ， 干姜 9g， 炙甘草 15g。 2008 年 6 月 9 1 3 二诊 ， 服药 28 剂后 ， 双手指端紫红好转 ， 头晕头痛基本消失 ， 仍有生气时血管胀感 ，性功能改善不明显 ， 易怒减轻 ， 性情较前平和 ， 现精神明显好转 ， 体力好转 ， 手部抽搐 ， 手臂 、 胸部 、 眼睑肌肉瞤动 ， 饮酒时明显， 左手甚 ， 腰以下发凉 ， 皮肤发痒 ， 餐后 血糖 波 动 范 围 大 ， FBG 控制 可 。检 查 示 ： FBG：7． 2mmol ·L～ ， 2hPG： 9．9r et o ol ·L～ ，原方加制川草乌各 15g(先煎 )。 2008 年 7 月 7 日三诊 ， 服药 28 剂后 ， 雷诺 氏征现象好转 90％， 头晕 、 血管胀感 、 汗多稍好转 ， 性功能 略有改善。急躁易怒 ，健忘，乏力 ，血糖仍有波动 ，HbA 1C： 6． 8％， BP： 115／ 70mmHg， 苔厚腻 ， 脉沉弱。方药 ： 制川草乌各 15g(先煎 ) ， 当归 15g， 川桂枝 30g，白芍 30g， 细辛 30g， 蜈蚣 4 条 ， 黄芪 45g， 鸡血藤 30g，陈皮 9g， 砂仁 6g。 2008 年 8 月 4 日四诊 ， 服药 28剂 后 ， 雷诺 氏征现象好转 90％，性功能改善 20％左右 ，头晕基本消失 ， 急躁易怒好转 ， 纳眠可 ， 二便调 ， BP ： 112／ 76mmHg，苔微 白腻 ， 细颤络滞 ， 脉沉细。方药 ： 8 月 4 日方去陈皮 、 砂仁 ， 加仙灵脾 30g ， 红参 6g(单煎) ， 鹿角霜 9g。 患者 以“双手指指端紫红 ， 手足冷凉 、 麻 、 痒 ，性功能下降， 口干， 乏力 ， 急躁易怒， 多食易饥 ， 脉沉 细”为主要症状 ， 西医诊断为雷诺氏综合症 ， 中医古籍记载中没有“雷诺氏综合征”的病名 ， 属于“脉痹” 、 “血 痹”等范畴 ， 《 素问·厥论》 指出 ： “气因于中 ， 阳气衰， 不能渗营其经络 ， 阳气 日损 ， 阴气独在 ， 故手 足为之寒也 。”患者消渴 日久 ， 阴损及 阳， 肾阳虚衰 ， 髓寒骨冷 ，阳气不足， 不能温达于 四末 ； 而又血虚 ， 经脉受寒 ， 寒凝血瘀 ， 气血不相顺接 ， 所 以手足冷凉 、 紫绀和潮红混合而至 、 发麻 、 甚至疼痛 ， 脉细欲绝 ， 是 以“经络寒” 。 《 伤寒论》 经文中早有论述 ， “手足厥寒 ， 脉细绝者 ， 当归 四逆汤主之” ； 同时 ， 患者兼有 口干 、 乏力 、 多食易饥等消渴的主要表现 ， 从其舌苔厚腻可 以看出 ， 患者体内之浊气较重 ， 脾虚 胃滞 ， 失于运化 ， 上泛于表而成。仝师辨别患者当为血痹虚劳之证 ， 以温 阳散寒 ， 养血通脉 ， 苦辛降糖作为治疗原则 ， 采用 当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减为基础方治疗。 本病的治疗特色在于应用药较多 ， 相互配合使组方精炼 ， 临床疗效颇佳 。方中当归辛温 ， 为血中之气药 ， 能散内寒而和血 ， 配伍芍药可养血和营 ， 配伍黄芪则补气而行血 ； 桂枝与细辛配伍 ， 既可疏厥阴血分之风 ， 又可散厥阴血分之寒 ， 古有“细辛不过钱”的说法 ，但此方 中细辛用量达 30g，也未见任何毒副作用 ； 芍 药 、 炙甘草配伍 ， 为和阴阳 、 调营卫的常用药对 ， 缓急止痛 ； 雷诺氏综合征的患者多为性格急躁易怒 ， 情 志 不疏之人 ， 临床上糖尿病勃起功能障碍也多与肝气不舒有关 ，所 以当归配蜈蚣为治疗此病的经验药对 ， 二 药皆入肝经 ， 当归活血祛瘀为主药 ， 佐 以蜈蚣补肝柔肝 ， 荣养宗筋 ， 共奏行气通络 ， 活血起痿之功 ； 鸡血藤 、首乌藤各 30g， 用于糖尿病 以及各种 四肢疼痛 ， 有养血活血 ， 通经活络的效果 ； 黄连与干姜辛开苦降、 寒热并调 ， 为降血糖的常用经验药对 。 二诊时 ， 患者手指端紫红的症状好转 ， 故守方继进 ， 在原方基础上加入制川乌 15g， 增强温 阳散寒之力 ， 药证相合 ； 三诊 时 ， 疾病治疗可算初步收效 ， 雷诺 氏征减半 ， 血糖指标也有下降 ， 皮肤瘙痒好转 ， 原方继服继续治疗 ， 患者性功能改善仍不明显 ， 遂加仙灵脾( 淫羊藿 )温补肾阳 、 祛风除湿， 现代药理表明， 它的提取液有促进精液分泌， 增加雄性激素 的作用 ， 古人 言“丈夫绝 阳不起 ， 筋骨挛 急， 可用之。 ”后又将蜈蚣 2 条增至为 4 条 ， 加强荣养宗筋之效 ， 终在 四诊时 ， 获得初效 ， 以后 随证治疗 ， 并以原方继进 ， 治疗半年， 病情稳定。 糖尿病周 围神经病变患者 ， 男 ， 59 岁。2008年12 月 24 日 初诊。现病史： 2008年 9 月因单位体检发 现血糖升高 ， FBG ： 8． 5mmol ·L～ ， 去某三甲医院进行全面检查 ，确定 为 2 型糖尿病 ，因当时尿 中有酮 体(50mg ·dL ) ， 住 院治疗 ， 服用格华止 0． 25g， 3 次／ d； 拜糖萍 50mg， 3 次／ d 至今。血糖控制佳 ， FBG ： 4． 9mmol ·L一 。 2hPG ： 5． 47mmol ·L～ 。 HbA 1C ： 5． 1％， 血脂及肝肾功能检查并无异常； 胰岛功能分泌延迟 ； 颈动脉超声 ： 右 颈动脉窦部斑块形成 ； 下肢动脉超声未见异常 ； 腹部B 超示 ： 脂肪肝 ； 肌 电图示 ： 上肢体感诱 发电位正常 ，下肢体感诱发 电位较为异常。刻下症 ： 手凉， 怕冷 ， 口干 ， 消瘦 ， 发病至今瘦 13． 5kg， 大便 于 ， 2- 3d／ 次 ， 小便黄， 眠安 。家族史 ： 父亲、 母亲 、 姐姐患有糖尿病 ； 苔厚腻腐 ， 脉沉虚数 。西 医诊断 ： 糖尿病合并周围神经病变 ； 中医诊断 ： 消渴 ； 痹症 ； 血虚寒厥证 。方药 ： 当归30g， 白芍 30g， 桂枝 30g， 制川草乌 15g(先煎 )， 酒军 6g( 单包 ) ， 黄连 30g， 红参 6g( 单煎 ) ， 生姜 5 大片 。 2009 年 1 月 21 日二诊 ： 服上剂 2l 付 后 ， 手 凉 、怕冷消失， 大便正常， 体重增加 4 斤 ， 余无明显不适。 现服格华止 0． 25g， 3 次， d ，拜糖萍 50mg， 3 次， d ， 早 FBG： 5． 5 ～ 6r e t ool ·L ～ ， 2hPG： 7 ～ 8． 5mmol ·L 一 ，尺 肤 微 潮 ， 苔微黄厚底滞 ， 脉偏沉 。BP： 100／ 70mmHg。方药 ： 当归 30g， 白芍 30g， 制川草乌 6g(先煎 ) ， 肉桂 30g，鸡血藤 30g， 葛根 90g， 酒军 6g( 单包 ) ， 黄连 30g， 红参6g( 单煎 ) ， 生姜 5 大片。 2009 年 4 月 15 日三诊 ： 服上方 3个月增加体重5kg 左右 ， 全身发凉消失 ， 无其他 明显不适 ， 现服用达美康 1片 ， 2 次／ d。HbA1C ： 5． 5％， 眼底检查 ： 阴性 ； 苔薄黄腻 ， 舌底瘀 ， 脉偏沉细略弦。方药 ： 干姜 9g， 黄连15g， 黄芩 30g， 红参 6g(单包 ) ， 葛根 30g， 鸡血藤 30g。 2009 年 5 月 13 日四诊 ： 服上方28剂 ， 近 1 月体重增加 2 斤 ， 无明显不适 ， 眠可 ， 二便可 ， 苔黄厚 ， 夜间口干 ， 脉偏沉细弦。肌电图： 尺神经肘下至腕 ： 运动神经 传 导速 度 (MCV ) ： 58． 7m／ s， 波 幅 11my， 有 传导 阻滞 ； 胫神 经 ： 膝至 内踝 MCV ： 41． 2m／ s， 波 幅 7． 6mv ， 速度减慢 ； 腓总神经系带上至足背运动潜伏期 5． 6ms延 长 。FBG： 5． 5～ 6． 5mmol ·L～ ， 2hPG： 6． 5 9mmol·L 。方 药 ： 干姜 9g， 黄连 15g， 黄芩 30g， 红参 6g( 单包 ) ， 葛根 30g， 鸡血藤 60g。 患者糖尿病 4 年 ， 血糖 控制可 ， 亦不伴有血脂 、 肝 肾功能异常 ， 所 以病情相对简单 ， 其主观不适症状叙述较少。患者患糖尿病病 日久 ， 久病必虚 ， 气血阴阳皆不足 ， 阴虚血弱则经络失于濡养 ， 血脉流通不利 ， 瘀血内生 ， 阻滞脉络 ， 导致肢体发凉 、 疼痛等表现 ；又 2 型糖尿病多为过食肥甘厚味而发 ，土壅木郁 ， 郁而化热伤阴 ， 故有 口干 、 大便干结 ， 2～ 3日大便 1 次， 小便黄 ， 舌苔厚腐腻 ， 脉虚数等表现 。仝师在 临证过程 中， 重视客观的症状—— 即临床指标的判读 ， 患者肌电图可反映出下肢肌电图传感 电位异常。现代研究表明 ， 糖尿病患者往往从疾病开始就伴有神经功能的受损改变 ， 肌电图上可有反应 ， 它先于患者主观上疼 、麻 、 木 、 凉症状 的出现 ， 所 以治疗上提早御敌 ， 反而更容易起效 ， 甚至可发生病情的逆转 。另外 ， 早期神经病变往往是功能性病变 ， 并不伴有血管的阻塞 、 瘀滞 ，所以治疗上一般以益气活血为主 ， 运用活血化瘀 的药物较少 。根据症状 ， 患者可辨证为血虚寒厥证 、 脾虚胃热证 ， 仝师临床上以当归四逆汤合大黄黄连泻心汤为主方治疗 。成无 己在《 注解伤寒论》 指出 ： “手足厥寒者 ， 阳气外虚 ， 不温四末 ， 脉细欲绝者 ， 阴血内弱 ， 脉行不利， 与当归 四逆汤， 助 阳生阴也。”指 出当归四逆汤的两个治疗靶 向， 即养血和营与温通阳气。当归性甘 、 辛 、 温 ， 可养血和血通脉 ， 现代药理证实 ， 当归可降低血液黏稠度 ， 对改善微循环功能有一定作用。 另外 ，古籍《 本草备要》 中记载 ， 当归可“润燥滑肠 ” ， 针对患者便干的症状 ，用此药至 30g 还有润肠通便之意 ； 当 归与 白芍配伍 ， 可收敛肝阴以养血 ； 桂枝性辛、 甘 、 温 ，可温经通脉 ， 推动血液之运行 ， 恐其力度不足， 增加制川乌 、 制草乌各是 15g 以温阳散寒 ， 此二味为剧毒之品， “ 药有峻性 ， 必有奇效” ， 仝师认为临床出现疼痛的症状 ， 如属一派寒象 ， 尤其病邪久羁 ， 深入骨髓 ， 为沉疴痼疾者， 非川乌 、 草乌而不能治 ； 现代药理证实 ， 当归 四逆汤具有抗凝血 、 降低血黏度和扩张末梢血管作用； 另用大黄黄连泻心汤 ， 大黄泄热通便 ， 黄连清热燥湿 ， 二者同为苦寒之品， 相须为用 ， 清泄 胃肠实热之力增强 ； 红参 可大补气血 ， 生津液 ， 治诸病之虚 ， 并可提高人体的免疫力 ； 二诊时， 将桂枝易为 肉桂 ， 增其 补命 门相火 ， 散寒止痛之效 ； 另外加葛根 90g， 考虑患者停原来西药格华止 、 拜糖萍， 更换为达美康 ， 遂增加降糖之力 ， 现代药理证 明， 葛根 中的有效成分葛根 素可以调节血糖水平 ， 改善胰 岛素抵抗 的作用 ； 患者 改善症状明显 ， 体重也逐渐增加 ， 三诊之后 ， 仝师将方剂改为干姜黄芩黄连人参汤 ， 专功降糖以及改善胰岛 功能之用 ， 收效颇佳。 当归 四逆汤出 自《 伤寒论》 351 条 ， 原文 “手足厥寒 ， 脉细欲绝者 ， 当归四逆汤主之”， 原方由当归三两 ， 桂枝三两(去皮 ) ， 芍药三两 ， 细辛三两 ， 甘草二两( 炙 ) ，通草二两 ， 大枣二十五个(擘 ， 一法十二个 )组成 ， 主要治疗血虚寒凝所致的厥证 ， 后世医家宗此方化裁治疗多种血虚寒厥证 ， 明代李 中梓 以此方治疗左胁有形之 厥疝 ； 清代林佩琴《 证治类裁》 用治腹寒痛， 唐容川用治手足痹痛 、 寒冷等证。现代医家主要依据其温经通 络， 活血散寒作用加以发挥 ， 治疗末梢神经炎 、 多发神经炎 、 尺神经麻痹等属于血虚肝寒 ， 脉络痹阻者 ， 雷诺 氏病 、 血栓闭塞性脉管炎 、 糖尿病周 围神经病变等属于寒湿凝滞 ， 脉络不和者。 通过列举仝教授 以当归 四逆汤治疗验案二则 ， 印证 了仝教授在临证过程中“辨证一辨症一辨病 ”以及与中药现代药理相结合的辨治过程。所撷取的两则血管性疾病 的病案 ， 为雷诺 氏病与糖尿病周围神经病变两个不同的疾病 ， 西医表现为不同的疾病特点 ， 涉及脏腑 、 经络 、 部位有别 ， 但包含 中医相似的证 ，即营血不足 ， 或肝血不足 ， 寒邪凝滞 ， 脉道不利 ， 血行不畅的基本病机 ， 故治疗 时可 以“异病同治” ， 可选用当归四逆汤为基本方 ， 用 以养血和营 ， 温通阳气。临床 上主要的应用指证为： 手足冷凉、 脉沉微细 ， 若急性期皮肤红肿热痛， 可合并四妙汤清热利湿， 通筋利痹。 在 此基础上 ， 结合临证 中西医疾病的病名 、 主要病理特点 、 疾病分型 ， 治疗各有特色， 比如在雷诺综合症时应 该把握好血瘀 的病机 ， 在糖尿病周围神经病变中应该重视降糖 。另外， 关注患者的“症状” ， 这里的“症”所指 的是广义的“症”——不仅指患者 的临床症状和体征 ，更针对实验室的理化指标 ， 比如肌电图 、 交感神经测 定 、 血糖 、 生化指标 ， 均可作为临床上的重要参考 ； 注重完成现代药理成果 的临床回归 ， 当归四逆汤经现代 药理学证 明具有活血化瘀 、 化栓块 的作用 ， 将此方应用于血管性疾病 ， 收效 良好 ； 将这些研究成果应用于临床中 ， 是实现症 、 证 、 病结合的关键之一 ， 同时也实现了从理论到临床的回归。收起 |
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