曾庆明医案—糖尿病案17（加味桃核承气汤治湿热瘀血阻于下焦案）

一、病案简介：

       范某，女，39岁，多食少动，压力大，经熬夜；身高1.55米，体重65公斤

一诊：2012年3月16日

　　空腹血糖6.5－7.0mmol/L之间，中度脂肪肝、脸长痘、大便秘结、白带黄稠量多一年。

刻诊：FBG 6.6mmol/L；口干唇燥，润口即可，多饮胃胀，心烦梦多，脸色垢浊，大便干结，三天一行，便前小腹胀急，大便后消失；胃口好，“三力”可，小便不频急不急，稍黄；舌暗红，苔黄腻中根部明显，舌下静脉紫曲，脉弦右关滑实。

湿热瘀血阻于下焦，桃核承气汤加减：桃仁20（打）生大黄15（后下）虎杖10 黄连15 桂枝10 炙甘草10 玄参15 麦冬20 生地30 生黄芪30 山药15 鬼箭羽15：15剂，水煎服。

并嘱注重生活方式调摄：少吃多动不熬夜。

二诊：2012年4月2日

便通腹爽，大便日2-3行，第一天畅泻3次，为黑色水粪相兼，第二天大便溏稀，日2-3行，便前腹稍不适，但泻后则舒，随之口渴感减轻，唇色转为红润，心烦去，脸垢轻，睡眠变实，体重减轻1.5公斤，舌质暗红、苔稍黄腻，舌下静脉仍紫曲，脉象同上。

方与证合，效不易法：原方去生大黄10；减桃仁15 黄连10；倍山药30；加熟大黄15（后下） 石斛15 煨葛根20：15剂，水煎服。仍嘱调整生活方式。

三诊：2012年4月29日

大便稀泻日1-2行，便前腹不再痛，脸色润泽，睡眠正常，口渴感消失，体重再降1.5公斤，查FBG5.9mmol/L，轻度脂肪肝；舌稍暗红苔薄黄稍腻。

效不更法，合桂枝茯苓丸（各10克），去熟大黄；加酒大黄10 生晒参10 丹参15等，为水丸，早晚各服6克，中午服广州中医药大学一附院三黄降糖片，并嘱坚持合理生活方式，连服1.5个月。

四诊：2012年3月16日

复查FBG 6.3mmol/L，脂肪肝消失，体重61公斤，除了精力、体力见减外余无明显不适；舌淡紫苔薄润，舌下静脉迂曲淡紫，脉弦细弱。

此活化与清化有余，补益不足之故。易补气阴兼化瘀血，玉液汤合桂枝茯苓丸合麦味地黄丸+糖四味，先汤后丸，调治三个月。

2012年底告：结合生活方式调摄，精力与体力恢复，FBG6.0mmol/L和糖化血红蛋白5.6以下。

【临床体会】

1、糖生瘀与瘀升糖：过多的血糖、血脂，非痰即瘀，或痰瘀互结，属于中医的“有形之邪”。血糖过高之后必将产生瘀血，而“瘀血”形成之后，反过来又会导致或加重血糖的升高，形成糖瘀互生的恶性循环。前者如《灵枢·五变》说“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，转为消瘅”，指出消渴因于气血不畅，瘀血内停，蓄久化热，灼伤阴津。《医学入门》“三消……总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞”；后者阐述更多，如仲景在《金匮，惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇 “病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”，指出了因瘀致渴的脉症和治法，而“口干燥而渴，其脉反无热，此为伏阴，是瘀血也，当下之”，《血证论》则认为：“瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”，则提出了化瘀止渴的治法，瘀去则渴自去。这正是对今天应用《伤寒论》桃核承气汤治疗糖尿病的诠译，也是经方治渴的发展。临床上，胰岛素抵抗的代谢性综合症，微观上血糖以及血压、血脂、血粘度开始升高，但宏观上病人病无明显不适，或只胸闷气塞、嘴唇发紫、口干不甚引饮、腹满不适，或大便粘滞或干结，脉涩舌紫暗等。

因瘀致渴，糖尿病患者血流缓慢，血小板聚集和全血粘度均增高，红细胞聚集性增强，变形能力降低，表现为微循环障碍，为本病瘀血阻络提供了客观依据。而且越到晚期，越是用降糖药尤其是长期用胰岛素，瘀血越明显，因而活血化瘀越要使用。祝谌予认为胰岛素型糖尿病，长期注射胰岛素，血瘀阻更甚。

研究表明：活血化瘀药物能扩张血管，使血流加快和血流量增加，并且有较好的改善微循环、抗凝、解聚、降脂等作用，在改善血液粘度和血液流变学方面的作用优于其它药物，从而改善代谢综合症的糖、脂代谢紊乱，预防或减轻糖尿病多种血管并发症的发生。

胡建华认为糖尿病燥愈甚津愈伤，津愈伤则血愈稠；阴愈虚阳愈伤，阳愈伤则血愈凝，均成瘀血。即使未见肌肤甲错，面晦舌紫等瘀血症，活血化瘀也在所必用。

笔者认为糖尿病瘀血证主要是由于气阴两虚引起的。因为气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血液运行不畅，缓慢涩滞，而成瘀血，即所谓“气虚浊留”。阴虚则火旺，煎熬津液，津血同源，津亏液少则血液粘稠不畅也可致瘀，即所谓“阴虚血滞”。现代研究也有证明。

“疏其气血，令其条达，而致和平”，因此，化瘀不仅止渴，而且能从病机上阻断糖尿病的发生。活血化瘀法应该贯穿于糖尿病防治的全过程。

临床上，以瘀血为主如本案偏瘀热者用桃核承气汤、血府逐瘀汤；偏寒者如补阳还五汤、四物汤，而兼杂瘀血之证或只是有瘀血之病机者，则鬼箭羽、丹参、当归、赤芍、桃仁、红花，山楂，尤其是鬼箭羽和丹参是笔者常用之药，1-2味即可，不必太多。在治疗糖尿病等慢性非传染性疾病时，它们多数时候是唱配角的，即便是唱主角也是暂时的，因为虚才是糖尿病主因。所以本案第四诊补益之中稍兼化瘀。

本案病机以瘀热为主，因此，治疗始终以桃核承气汤为主，用虎杖易芒硝，加增液汤以使阴充血不滞，加参、芪、药合气行则血行。丸药期间更合桂枝茯苓丸，更是针对女性下部瘀血之方，且血水互化，内寓瘀痰互化之意。

2、大黄清下湿热瘀血善降血糖，但生用、制用需要讲究：在实验室里，大黄没有直接降糖作用，但其泻下肠道积滞和下焦湿热，以及活血化瘀和推陈致新的作用，一点也不能怀疑它针对病机而具有的直接和间接的降糖作用，对于营养过剩、吃多动少，尤其是对于以胰岛素抵抗为特征的代谢性综合征、糖耐量异常、糖尿病早期体实脉实、证属瘀热互结的患者，大黄是一把利器。然而，生大黄峻泻，熟大黄次之，酒军又次之。10-15克生大黄（后下），其泻下作用大约在服药后分别4、6、8小时，即日泻2-3次，尤其服药前一二天泻下作用较猛，以后见缓。一般7-14天后即应减量，而且后续宜易熟大黄，以减其峻。最后入丸制则宜用酒大黄，再减其泻下副作用。如此，通过用不同炮制的大黄，能达到扬长避短发挥大黄降低瘀热血糖的作用。另外，对于瘀热夹杂湿热表现有大便秘结或粘滞不爽为可，可配伍10-15克虎杖，使泻下瘀血与清化湿热作用相辅相成。对于脾胃弱或泄泻明显者，应饭后服，或加二倍山药，可减轻大黄对胃肠的刺激。

3、对证就能降糖。高昂的血糖不是打击的唯一对象，消除血糖升高机理才是诊治关键，中医的眼中首先有证，证的关键是病机。中医能降糖，辨证论治才是降糖关键！比如，对证以下中药都能降糖，但黄连清化湿热、大黄清化通腑、人参补气益元、黄芪益气升阳、石膏清胃泄火、苍玄滋肾润脾、芪药游溢精气、丹葛活血通络而降糖。本案就是以前三诊以活血为主降糖，因为实验室里多余的血糖类似于中医的瘀血。本案四诊以后就是以补益为主降糖的。因为脾肾虚弱才是血糖升高的本质原因。中医没有西医意义上的绝对降糖方和降糖药。辨证才是开启降糖之门的金钥匙。