我们的古人信奉“没有规矩，不成方圆”的准则，而又有“大匠授人以规矩，不授人以巧”之说。所以对于中医医圣张仲景的东西，我们应该作为规矩来学习，而不是投机取巧地掌握某张方剂，作为炫耀之资。
今天，我们把问题进行一下拓展，属于相关链接的部分，即从乌梅丸的运用来说说其他的相关问题。
我们前面说的九大类方证，绝不仅限于九张方剂，而是指中医治疗糖尿病的九大路径，其中所涉及的方剂是很多的，既可以使经方，也可以是时方，还可以是自拟方。
从某些糖尿病患者可以或者适宜运用乌梅丸，我们可以做如下的拓展性思维和探索。
（一）从肝论治糖尿病
人体是一个极其复杂的系统，罹患糖尿病时的情形也极其复杂，表现更是千差万别。但是“厥阴之为病消渴”理论的提出，不但使我们在糖尿病的发病原因上抓住了根本，也在糖尿病的治疗上为我们开启了从肝论治的法门。从肝论治也不局限于乌梅丸，但是从肝论治无疑是治疗糖尿病的首选法门和主要途径之一。
如:医案1
张某，女，42岁，收购员。因和丈夫不和，但又难言于外，长期郁怒不解，遂致口渴多饮，善食易饥，小便频数，形体消瘦，胸闷嗳气，肢体无力，某医院诊断为糖尿病。经口服甲苯磺丁脲（D860）、格列本脲（优降糖）等药物，见效甚微。于1990年4月来诊治。诊见患者精神不振，形体消瘦，肢体酸软无力，胸闷嗳气，“三多”症状明显，肤痒，查空腹血糖15.3mmol/L，尿糖“++++”，舌红，苔黄燥，脉弦数。予中药疏肝清肺:柴胡8～12克，白芍9～40克，知母、天花粉、桑白皮、菟丝子、生石膏、生地黄各15～30克，葛根、麦冬、蝉蜕各12克。配合按压肺俞、肝俞、胰俞、太渊各1min，搓胰腺表面投影区2min。治疗3周，诸症消失，查空腹血糖5.4mmol/L，尿糖“—”，随访至今未复发。［节自《湖北中医杂志》，1993，15（5）:40］
医案2
陈某，男，46岁，干部，1996年3月18日初诊。患消渴病3年，服用苯乙双胍（降糖灵）、格列齐特（达美康），效不明显，血糖波动在8～12mmol/L，自感胸胁胀满，情志不快，口干，饮水不多，小便频数，形体消瘦，察其舌质淡红，边有瘀点瘀斑，脉弦涩。辨证认为肝失条达，气滞血瘀。药用柴胡15克，赤芍10克，枳壳10克，香附10克，桃仁10克，红花10克，川芎10克，葛根20克，三棱10克，莪术10克，每日1剂，水煎，分2次服。连服30剂后，症状明显改善，空腹血糖降至8mmol/L。又服1月，空腹血糖降至6.6mmol/L。随访至今，血糖基本正常。［节自《光明中医》，1999，14（4）:31］
医案3
王某某，男，62岁，离休干部，1994年8月12日就诊。2个月前体检空腹糖尿病和高血压的中医论治探源067血糖10.2mmol/L，尿糖“+++”，酮体“-”，诊为糖尿病。住某医院行中医药治疗，投益肺滋肾之剂，共服30余剂，效不佳，转诊于我院。刻见:面色偏红，情绪急躁。家人诉其平素性情易怒，口苦，口渴欲饮，小便量多，纳呆，乏力，大便溏泄，舌红、苔黄微干，脉弦滑。实验室检查:空腹血糖10.68mmol/L，尿糖“+++”，酮体“-”。鉴于前医屡用益肺滋肾之品而不验，再综合症、舌、脉，辨证为肝郁化火之消渴，投丹栀逍遥散加味。处方:栀子、柴胡、白术各10克，白芍15克，牡丹皮、茯苓、薄荷（后下）、山药各12克，炙甘草6克，水煎服，每日1剂。服7剂后，口苦、口渴大减，大便成形。原方继服至1个月时，查空腹血糖6.5mmol/L，尿糖“-”。嘱其出院后注意饮食，并间断服用逍遥丸，每月复查血糖均属正常。［节自《新中医》，1996，28（9）:13］
小结:我们说糖尿病是人体的木、土、水同病，根源在厥阴肝，这个理论来自张仲景。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇的开头，一则重复了《伤寒论》厥阴篇的提纲条文，一则说了“胃热”，一则提到了肾气丸证，分别对应着人体木、土、水的问题。厥阴病的提纲条文，虽然没有给出具体的方剂，但是开首第一句就是“厥阴之为病消渴”，显然这一条是针对厥阴肝的，针对“木”的；“趺阳脉数，胃中有热”，显然是说胃的，在中医里面胃既属于阳明，又常常与脾合称，五行属土，所以这一条文也可以说是针对“土”的；肾气丸的那一条，历来被认为是补水中之火的，既然是补水中之火的，其主要针对的就应该是水。糖尿病的治疗当然绝不仅限于此，但是医圣把这三条列在篇首，其用意是很明显的。我们说从肝论治是治疗糖尿病的一大法门，并不是说所有的患者都必须要用到治肝的方药。作为中医还是要遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，上面的几则医案，之所以能在很短的时间内就收捷效，正是遵循这一原则和完全依照中医的道理、规则处理问题的结果。从某种意义上来说，在现阶段，如果非要中医去硬性地羽翼其本来就没有明确阐明的胰腺学说和西医的胰岛素学说，反而会成为中医论治糖尿病的桎梏。这样做不仅是东施效颦，甚至是削足适履了，反受其害！“条条大路通罗马”，上面的医案就证明，在治疗糖尿病的问题上，按照中医的理法方药和规则，我们已经走通了某些条道路，现在我们需要的是，探索出更多的通向“罗马”的道路，而不是其他。
（二）寒温共用
厥阴病本来就有寒热错杂和上热下寒的特点，被很多人认为是其主方的乌梅丸，其组成也是温热药与寒凉药并存。张仲景的这个厥阴病的用药思路，为我们开启了又一扇防治糖尿病的大门。除乌梅丸外，在《伤寒论》和《金匮要略》之中，还有许多寒温共用的方剂，是不是也可以用来治疗糖尿病呢？这在西医可能是令人匪夷所思的事情，而在中医却是很自然的事情，既然乌梅丸可以用于治疗内外妇儿等各科的疾病，那么其他方剂也有可以治疗厥阴篇疾病的可能。事实也是如此，我们以仝小林教授的医案为例。
医案4
李某，男，40岁，2008年3月10日初诊。患者发现血糖升高5年，呕吐、腹泻反复发作5年。现病史:患者于5年前体检时发现血糖高，空腹血糖9mmol/L，诊断为2型糖尿病，因饮酒过量出现呕吐，治疗后出现胃纳不佳，病情反复发作，今日来我院求诊。刻下症:进食后呕吐，呕吐物多为食物残渣，呕吐时胃部疼痛难忍，严重时吐血，先吐后泻，进食后腹泻，泛酸，腹胀不明显，腹部疼痛，疼痛时不喜按，胃中灼热，肠鸣，日便2～3次，饮食正常，小便尚可。舌下脉络瘀滞，脉虚细弦数，血压120/80mmHg。身高172cm，体重60kg。诊断:消渴、腹泻、呕吐。辨证:中焦痞满。治法:寒热平调，健脾消滞。处方:半夏泻心汤加减。方药:清半夏30克，黄连30克，黄芩30克，干姜15克，炙甘草15克，瓦楞子30克（先煎），茯苓30克，紫苏梗6克，藿香梗6克。14剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。2008年3月24日复诊:患者遵医嘱服上方6剂后，腹泻、呕吐病情明显好转，但因饮食不适昨日病情反复。刻下症:呕吐，呕吐物略带红色，腹泻，面色无华，舌脉同前。治法:解表清里，健脾消滞。处方:葛根芩连汤合半夏泻心汤。方药:葛根60克，黄连45克，黄芩60克，炙甘草15克，清半夏30克，干姜30克，茯苓120克，继服7剂。患者药后腹泻、呕吐、腹胀消失。随访6个月无恙。
医案5
韩某，女，50岁，2007年12月20日初诊。患者3天前因“乏力、消瘦、腹泻”来我院就诊，查空腹血糖9.2mmol/L，未服降糖西药。刻下症:肠鸣腹泻反复发作，日3～4次，倦怠乏力，体重减轻，胃脘胀痛，无恶心呕吐，口干，面色萎黄，纳可，眠差。舌淡，苔薄，脉弦。诊断:消渴，腹泻。辨证:脾胃虚弱，水湿内停，清浊相干。治法:补脾和胃，祛湿化浊。处方:甘草泻心汤。方药:炙甘草30克，半夏9克，黄连15克，黄芩30克，干姜12克，红参6克（单煎兑入），茯苓60克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。2008年1月3日二诊:口干、乏力好转，肠鸣减轻，大便已成形，日1次，胃仍胀痛，食欲较差，眠差，舌脉同前。效不更方，上方中黄连改为9克，加炒蒲黄15克，苦参9克，继服。2008年1月28日三诊:患者空腹血糖5.8mmol/L，食欲好转，胃痛消失，偶有胃胀，乏力，气短，自觉惊悸，舌脉同前。于二诊方中加补中益气浓缩方（黄芪60克，炒白术15克，枳实30克）。随访3个月，患者身体良好。（以上两个医案节自《仝小林经典名方实践录》。刘文科.人民军医出版社，2010.2，ISBN 978-7-5091-3433-7）
医案6
王某，男，59岁，2007年8月9日初诊。主诉:糖尿病12年，高血压40年，冠心病20年，1998年行冠状动脉搭桥术。刻下症见:眠差易醒，胸闷，夜尿2次。身高173cm，体重85kg，BMI（体质指数）28.4kg/m2。舌暗红，苔黄厚腻，舌下静脉增粗。检查:HbAlc（糖化血红蛋白）8.2%，空腹胰岛素（INS）88.7pmol/L，FBG（空腹血糖）5.37mmol/L。HOMA2计算胰岛素抵抗指数（HOMA2-IR）1.7。尿微量蛋白排泄率（UAER）24.9μg/min。西医诊断:2型糖尿病，高血压，冠心病。中医诊断:脾瘅，风眩，胸痹。中医辨证:痰热内蕴。治法:清热化痰。处方:黄连30克，半夏9克，瓜蒌仁30克，生大黄2克，水蛭粉6克，知母30克，炒酸枣仁45克，五味子15克，柴胡15克，黄芩30克，干姜6克，天花粉30克，降香9克，丹参30克。28剂，水煎服，每日1剂。服用降糖药物:瑞格列奈，每次1.0mg，每日3次。二诊（2007年8月23日）:眠差易醒，晨起胸闷。舌暗红，苔黄厚腻。检查:UAER（尿微量蛋白排泄率）13μg/min，FBG 5.4mmol/L，INS（空腹胰岛素）61.6pmol/L，HOMA2-IR（HOMA2计算胰岛素抵抗指数）1.2。处方:黄连30克，半夏9克，瓜蒌仁30克，生山楂30克，茯苓30克，黄柏30克，知母30克，干姜6克，生大黄3克，水蛭粉6克，怀牛膝30克，钩藤（后下）30克。现仍服用降糖药物:瑞格列奈，每次1.0mg，每日3次。三诊（2007年9月20日）:胸闷好转，失眠好转。BP（血压）140/90mmHg。检查:HbAlc（糖化血红蛋白）5.5%，FBG（空腹血糖）5.56mmol/L，INS（空腹胰岛素）27.1pmol/L，HOMA2-IR（HOMA2计算胰岛素抵抗指数）0.5。处方:黄连30克，半夏30克，瓜蒌仁45克，生山楂30克，钩藤（后下）30克，地龙30克，茯苓60克，干姜6克。已停服瑞格列奈2周。四诊（2008年1月10日）:以上方为基本方，体重86kg。检查:HbAlc（糖化血红蛋白）6.4%。停服瑞格列奈4个月。五诊（2008年7月30日）:患者门诊坚持就诊调方，2008年7月23日查HbAlc（糖化血红蛋白）6.0%，仍未用任何降糖西药。六诊（2009年5月6日）:患者门诊坚持调方，2009年4月21日查HbAlc（糖化血红蛋白）6.5%，UAER（尿微量蛋白排泄率）5.87μg/min。（此医案节自《仝小林经方新用十六讲》。上海科学技术出版社，2014.9，ISBN 978-7-5478-2248-7）
讨论:以上是仝小林教授的三则医案，分别用泻心汤和小陷胸汤加减得效，何以原本用于治疗心下痞和结胸的方剂，在用于治疗本属于厥阴病的糖尿病时，会有如此的神效呢？《伤寒论》第131条说:“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”这一条文是比较“结胸”和“痞”的成因，而《伤寒论》第156条说:“本以下之，故心下痞”，第244条又说“但心下痞者，此以医下之也”，可见“误下”是结胸和心下痞的基本成因。厥阴病是人体在由阴的状态向阳的状态转换的过程中发生的问题，既涉及阴，又涉及阳，因而既有寒热错杂、上热下寒的特点，又有“下之，利不止”的特点。或许正是由于这个特点以及原因，与厥阴病“禁下”的说法相近。其“上热”的症状突出，就有可能近似或者接近结胸的病机；其“下寒”的症状突出，就有可能近似或者接近心下痞的病机。因此，泻心汤或者小陷胸汤在治疗属于厥阴病范畴的糖尿病时，就有了用武之地。不唯如此，其他具有寒温共用特点的方剂，如葛根芩连汤、干姜黄芩黄连人参汤等都可以成为临床治疗糖尿病的利器。如:
医案7
孙某，男，52岁，2010年3月15日初诊。主诉:血糖升高。患者6年前于当地医院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为2型糖尿病，予二甲双胍口服，血糖控制不佳，故来就诊。糖尿病和高血压的中医论治探源072刻下症见:纳眠可，小便偏黄，有泡沫，量多，夜尿无，大便可，双目干涩，视物模糊，余无明显不适，平时控制饮食。既往脂肪肝病史6年。吸烟史30年，平均2日一包，无饮酒史，母亲患有糖尿病。现用药:二甲双胍每次0.25g，每日3次；格列美脲片每次4mg，每日1次。辅助检查:平时自测FBG（空腹血糖）在7mmol/L左右，2h PG在10mmol/L左右，舌红，苔厚偏黄腻，脉偏弦数略硬。西医诊断:2型糖尿病，脂肪肝。中医诊断:脾瘅。中医辨证:胃肠湿热证。治法:清热燥湿。处方:葛根120克，黄连45克，干姜7.5克，甘草30克，鸡血藤30克。28剂，水煎服，每日1剂。二诊（2010年5月26日）:完善检查:服药前（2010年3月20日）查HbA1c（糖化血红蛋白）9.5%。2010年3月29日查血脂:高密度脂蛋白（HDL）1.8mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）3.5mmol/L，FBG8.0mmol/L。腹部B超示:轻度脂肪肝，左肾囊肿。2010年5月26日查Hb1c7.2%。2010年5月25日查FBG5.6mmol/L，2h PG5.9mmol/L。现用药:二甲双胍片减至每次0.25g，每日2次；格列美脲片减至每次2mg，每日1次。舌稍暗，苔厚微黄厚腻，脉偏弦略缓滑。三诊:服上方2月余，服药期间出现1次低血糖，纳眠可，二便调，余无明显不适。处方:上方加佩兰9克，继服。四诊:（2010年6月23日）:患者服上方28剂。患者诉双眼视物渐清晰，小便黄减轻，仍有泡沫，量多，夜尿无，全身乏力，嗜睡。2010年6月22日查HbA1c6.1%。自测血糖:FBG7.3mmol/L，2hpG6.2mmol/L。现用药:与前同。舌暗，苔腐腻，脉沉。处方:葛根24克，黄芩9克，黄连9克，甘草4.5克，三七6克。五诊（2010年9月8日）:服上方2个月。2010年9月8日检查HbA1c6.1%。糖控制可。现全身乏力，易疲劳，小便仍有泡沫，夜尿每晚1次，大便调，纳眠可，余无明显不适。后以上方加减改水丸，长期服用，控制血糖。
［按］:（1）该患者同时有糖尿病、脂肪肝、血脂异常，属于中医“脾瘅”“膏浊病”范畴，然而该患者无明显不适主证，只有体征舌苔厚腐腻，脉缓滑。患者平素嗜食肥甘，胃纳太过，脾运不及，导致脾虚生湿，久蕴化热，湿热内阻中焦，予葛根芩连汤清热燥湿。（2）清代王子接认为:“是方即泻心汤之变，治表寒里热，其义重在芩、连肃清里热，虽以葛根为君，再为先煎，无非取其通阳明之津；佐以甘草，缓阳明之气，使之鼓舞胃气，而为承宣苦寒之使。”根据葛根芩连汤成方结构来看，具有清热生津的功效，正好切中糖尿病胃肠湿热、燥热伤津的病机。方中葛根为阳明经药，以除阳明内热，生津润燥为主治，《药性论》载“主解酒毒，止烦渴”。黄芩、黄连可清胃肠湿热，黄芩尤能清肺胃实热，兼顾肺肾；黄连用量过多易苦寒伤中，耗伤津液，葛根与黄连相配可以制约黄连之燥性。甘草养脾胃，生津液，和中调味，全方共奏清热燥湿、生津润燥之功。陆九芝言:“葛根芩连汤一方独见遗于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方所用者宏，而所包者广也。”笔者临床用此方治疗湿热型糖尿病，并注重用量，葛根30～120克，黄连15～60克，黄芩15～60克，炙甘草9～30克，同时配入干姜或生姜佐制芩、连之寒，又辛开苦降以调畅气机。（3）笔者强调注重辨主症，既辨显症，也辨隐症，显症包括患者的症状和体征，而隐症包括实验室检查结果。辨西医学之病之解提示了治疗的主要方向，提高临床治疗的特异性。强调辨症、辨病治疗是对传统辨治模式的扩大和升华。本案通过辨患者的显症，舌苔厚腐腻，脉缓滑，同时辨隐症，该患者的药前糖化血红蛋白是9.5%，结合辨病，“脾瘅”的病理中心在胃肠，中满内热是其核心病机，综合辨证为肠道湿热证。同时由于该患者初诊血糖较高，恐常规剂量很难将血糖迅速控制在理想水平，故初诊时加大葛根芩连汤剂量以加强清热燥湿的力量，药量大，效专力宏，服药期间患者出现1次低血糖，即减二甲双胍片为每日2次，每次0.25g，格列美脲片为每日1次，每次2mg。三诊时糖化血红蛋白已经基本达标，病情稳定，故葛根芩连汤的剂量减小，减小剂量后糖化血红蛋白一直维持在控制目标内。此后改为服用水丸长期调理。
医案8
周某，女，66岁，2010年3月10日初诊。主诉:发现血糖升高22年。患者1988年无明显诱因出现乏力、口干，至当地医院查FBG（空腹血糖）24mmol/L，后进一步确诊为2型糖尿病，当时给予格列本脲治疗，后改为胰岛素治疗，血糖控制在FBG10mmol/L，2h PG18～20mmol/L。刻下症见:口干，易出汗，乏力，视物模糊，双脚麻木。纳、眠可，大便2日1次，不成形，夜尿2次，有泡沫，舌干苔薄白，舌底瘀，脉偏沉弦。查（馒头餐，静脉血）FBG10mmol/L，2h PG18.6mmol/L；尿常规:尿蛋白（PRO）50mg/dl。家族中哥哥、姐姐有糖尿病。西医诊断:2型糖尿病。中医诊断:脾瘅。中医证候:脾虚胃热。治法:清热燥湿，健脾益气。处方:干姜15克，黄连30克，黄芩45克，西洋参6克，天花粉30克，鸡血藤30克，酒大黄3克，水蛭粉（分冲）3克。28剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服。后以此方加减调治3月，口干、乏力、视物模糊、双脚麻木等症状明显改善，尿蛋白已无，血糖控制在FBG7.0mmol/L，2h PG10mmol/L，HbA1c6.5%。后患者多次复诊，血糖控制平稳。［按］:（1）患者糖尿病已22年，现口干、乏力、视物模糊、双脚麻木，以糖尿病发展过程中“郁、热、虚、损”的四个阶段而言，乃处于“虚”的阶段，兼有“热与损”。口干乃胃热津伤，易汗出乃热迫津液外糖尿病和高血压的中医论治探源075泄，乏力乃脾气亏虚的表现，视物模糊乃糖尿病微血管眼底络脉瘀阻所致，夜尿有泡沫乃糖尿病微血管肾脏络脉瘀阻精微侧漏引起，双脚麻木乃糖尿病周围神经病变络脉瘀阻所致。纵观此患者的病机为脾虚胃热，络脉瘀阻。且患者症状表现中口干，乏力，视物模糊，夜尿2次，舌底瘀，脉偏沉弦乃脾虚胃热证的核心病证表现。（2）抓住患者脾虚胃热的核心病机，故以干姜黄芩黄连人参汤为基础方加减配伍，干姜与黄芩、黄连的配伍寒热并用，辛开苦降，既有利于中焦脾胃枢机的运转，又能够降血糖而不伤胃，以西洋参易人参清热益气生津。糖尿病患者需要全程通络，鸡血藤活血化瘀通络，又有利于改善患者脚麻木。对于微血管病变的眼底和肾脏，配以酒大黄、水蛭粉取抵当汤之意以活血化瘀通络。全方合用，标本兼顾，故而收效明显。（以上两则医案节自《仝小林经方新用十六讲》。上海科学技术出版社，2014.9，ISBN 978-7-5478-2248-7）
葛根芩连汤见于《伤寒论》第34条:太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。仝小林教授用此方治疗多种疾病属肠道湿热证者，临床之中以“臭黏便、黄厚苔”为主症，或伴有大便难、皮肤瘙痒、口干渴等症，医案7之患者即属于肠道湿热型糖尿病。干姜黄芩黄连人参汤见于《伤寒论》第359条:伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。医案8中，仝小林教授用以治疗糖尿病中晚期属脾虚胃热证者。通过以上的医案以及分析，我们可以约略地了解到:同样是治疗糖尿病，中医与西医的理路和方法是完全不同的。《伤寒论》说“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，《黄汉医学》说“临证察机，使药要和”，这似乎才是中医克敌制胜的法宝。
