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中风居 “风痨臌膈” 四大难症之首 ， 而其后遗之半身不遂 ， 尤为患者及 家属所苦恼 。 细究其 因 ， 认为本症不外乎气 阴亏虚 、 气滞痰凝 、 阳元 风动 ， 而瘀血 阻滞 、 脉络不通导致 ， 施治每从以下四方面着手，收效颇佳 。 1 、益气补脾行气 张景岳谓 “凡人之气血犹源泉也 ， 盛则 流畅 ， 少则 壅滞 ， 气血不虚则不滞 ， 虚则无有不滞者” 。气 为血帅 ， 气行则血行 ， 气虚血行无力 ， 气滞血运不利 ， 滞而瘀 阻； 气不摄血 ， 血液不循常道 ， 溢于脉外 ， 终成血瘀脉阻 ； 脾 为后天之本 ， 主四肢 肌肉 ， 既能统血 ，又化气血 ， 脾虚气血不化 ， 肌筋 失养 ， 痿而不用。正如王清任所言， “元气既虚 ， 必不 能达于血 管 ， 血管无气 ， 必停 留而瘀” 。 在此 ，补气 即补脾实脾 ， 乃 气血 得生 ， 脉络得充得濡之法 。 即合《 临证指南 医案》 “大风络虚 ， 逆补最宜 ”之意 。 张某 ， 男性 ， 69 岁 。因中风后左肢疲乏 、 活动不利3 月， 伴气短懒言， 纳呆便溏求治。诊时神疲 ， 左侧上、 下肢肌力Ⅲ级 ， 舌淡胖边有齿 痕 ， 苔薄脉细弱 。证属脾气虚弱 、 化源不足 、肢体失养 。 遂予生 黄芪 60g， 党参 、 炒 白术 、 山药各 20g ， 茯苓 15g益气补脾 、 润肌养筋 ； 陈皮 、 玫瑰 花 、 当归 、 川 芎各 12g 行气 活血 ， 令补 而不滞 。 7 剂后症 已减半 ， 续服前方 ， 1个月后基本恢 复正常 。 2 、滋 阴息风潜 阳 《 续医随笔》 云 ： “血犹舟也 ， 津液者水也” 。 阴血 同源 ， 阴虚则血少 ， 阴虚如无水 ， 血运 如行 舟 ， 无水行舟 ， 血瘀 必成 ， 血少血瘀 ，筋脉失利 ， 肢体失用 ； 阴虚则 阳亢 ， 脉络空虚 ， 阳化风动 ， 则成 中风 。治从 《 临证指南医案》 “肝 阳偏亢 ， 内风 时起 ， 用滋阴熄风 ， 濡养营络补 阴潜 阳”治疗。 傅某 ， 男性 ， 74 岁。因脑溢血后 遗右侧肢体活动困难 1月 ， 伴烦躁不安 ， 言语 不清 ， 口干盗汗来诊 。诊 时神清疲软 ， 舌强语謇 ， 右肢肌力 Ⅱ级 ， 舌红少苔 ， 脉象弦细。此乃肝肾不足 、 阴虚风动之证。 故投龟板 、 代赭石 、 龙齿 、 牡蛎 、 鳖甲(先煎)各 20g， 以滋 阴潜 阳、 镇肝息风 、 敛汗安神 ； 玄参 、 白芍 、 天冬 、 女贞子 、 当归各 15g 以养阴柔肝 、 活血濡润 ； 地龙 、 僵蚕各 20g 以息风通络 。10 剂后 ， 口干 已减 ， 言语 转清 ， 神安汗止 ， 右肢 已能 自行抬起 。于前方去代赭石 ， 加鸡血藤 、 杜仲 、 怀牛膝各 20g 以活络强筋 。45天后 ， 神可语清 ， 患肢肌力Ⅳ级 ， 已能独行 。 3、 涤痰通腑 《 丹 溪心 法》“ 中风大率主血虚有痰 ，治痰为先 ，次养血行血” ， “半身不遂 ， 大率多痰 ， 在左属死血瘀血 ， 在右属痰 有热 ， 并气虚” 。痰湿 阻滞 ， 气机不利 ， 清 阳不 升 ， 浊 阴不降 ， 清窍蒙蔽 ， 脉道壅塞 ， 而致头身困重 、 胸脘痞 闷 、 半 身不遂 ； 通腑实乃翰旋气 机 、 升 清降浊 、 荡涤邪滞 ， 以收釜底抽薪 、 火降风息之效 ； 又寓祛陈出新、 化瘀通络、 上病下取、 痿取阳明之意也；临证以便干便秘 、 苔黄腻、 脉弦滑为应用通腑法 的三大指征 ， 常取大黄、 莱菔子等品 ， 以大便 日行 2 —3 次为度 ， 腑得通 ， 邪得除 ， 脉道则利 。 薛某 ， 女性 ， 83 岁。因突发头 昏， 左侧肢体酸重无力 、 活动 不利半天 ， 口苦便秘 ， 数 日一行 ， 无 昏迷恶心呕吐初诊 。查 ： 神清疲软 ， 左侧肢体肌力 Ⅲ级 ， 舌偏红苔黄滑腻 ， 脉象滑数。急予颅脑 CT 示 ：右基底节腔隙性梗死灶。析其证 由腑 气不通 、痰热上扰 、 阻滞清 窍、 肌筋失养所致 。即取生大黄 (后下) 12g， 芒硝 (冲服) 8g， 枳实 、 厚朴各 12g， 急下通腑 、 涤痰祛滞 ； 制胆星 、 石 菖蒲 、 夏枯草 、 制半夏 、 天麻 、 远志各 12g， 郁金 9g， 浙贝母 、 苍术各 20g， 清热化湿 、 豁痰 开窍 ； 并 嘱其家属保持 门诊 随访 ， 3 剂后诉 ： 大便每 日3 ～5 行 ， 余症 已减 。 继予前方去芒硝 ， 加瓜蒌皮 、 姜竹茹 、 莱菔子各 15g 行气清热 、 化痰散结 。7 剂后 ， 头 昏锐减 ， 口苦已除 ， 大便 日行 2 ～3 次 ， 左肢肌力 Ⅳ级 ， 苔薄黄腻 ， 脉滑。 前方去生大黄 、 枳实 、 制胆星 、 石菖蒲 ， 以防性猛伤正 ； 加制大黄 、 枳壳 、 白术 、 茯苓 、 僵蚕各 15g， 葛根 25g， 健脾行气 、 升清通络 ， 酌情加减 ， 月后复常 。 4、化 瘀 通 络 瘀 血阻滞 ，脉道失利之病机 ，贯穿 中风后遗半身不遂之始终 ， 益气养 阴， 行气化痰 ， 皆以化瘀通络为基础 ， 达瘀化络通 、 脉道流利之功 ； 肢肿者 ， 遵“血水 同源 ”及《 血证论》 中“瘀血化水 ， 亦发水肿 ， 是血病而兼水也”之 意 ， 酌加利水消肿之猪茯苓等。 张某 ， 男性 ， 79 岁 。因脑梗死后头痛左肢活动不利 10天， 无恶心呕 吐及胸 闷气急求治 。诊时神软 ， 左肢肌肤按之凹陷水肿 ， 肌力 Ⅱ级 ， 舌质偏红夹瘀 ， 苔薄腻 ， 脉细涩 。证属血瘀水滞 、 筋脉失养 。 乃施水蛭 8g， 桃仁 、 红花 、 当归 、 赤 芍各 15g 活血 破瘀 ； 以黄芪 、 地龙各 20g， 川芎 、 僵蚕 、 三棱 、 莪术各 10g 行血消 肿通络。7 剂后 ， 左肢肿}肖， 活动明显改善 ， 苔转薄 白。前方去三棱、 莪术， 加白术、 茯苓各 15g， 防攻伐太过， 以培土实肢， 加减服药月半 ， 复如常人 。 中风乃本虚标实 、 上盛下虚之疾 ， 而恢复期多虚实夹杂 ， 邪实未清而正虚已现， 且临床证候虚实错杂 、 病因兼夹 。《 丹溪心法》 曰： “ 初得急 当顺气 ， 及 日久当活血， 中风大率血虚有痰 ， 治痰为先， 次养血行血” 。 在治疗中以活血通络为总则， 益气(补脾)养阴、 行气化痰 、 通腑潜 阳为治疗之关键 ， 笔者常 以行气合补气 、 育阴合潜阳、 益气合养阴、 益气合通腑、 滋阴合化痰、 行气合化痰、滋阴合通腑、 通腑合化痰、 潜阳息风合化痰酌情相配， 与活血通络融合一体， 并慎用滋腻肥厚之品， 以防治此失彼， 提高疗效。 四肢肌肉为脾所主 ， 脾健则水谷精微才得化生 ， 继而散布输注 ， 临床每有患肢疲乏、 气短懒言等脾气虚证， 故以益气补脾实四肢之法尤为常用。诸类治法， 随证相合， 结合饮食调养及依先上肢后 下肢 、 先 大关节后小关节 、 唾一侧身一坐一立一走 (被动 、 主动 、监督 )循序运动的基本模式进行功能锻炼 ， 酌情 配合针灸及西医 降压、 支持等疗法 ， 在急性病发 3 个月内的“黄金时段 ”积极康 复治疗， 每可事半功倍。 |
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