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来源：孙峰医生 1.低血容量
在低血容量早期，通过代偿机制将液体分布至重要脏器以保障其灌注，激发交感神经和肾素-醛固酮-血管紧张素系统，相应导致胃肠道、肾脏、肌肉、皮肤等组织处于低灌注状态。虽然这种神经元介导的代偿保护机制在开始是有益的，但如应激持续存在，可致不良结局。循环血量的持续减少可激活免疫防御系统，引起SIRS，促使大量的细胞因子及炎性介质释放，导致毛细血管内皮损伤，血管通透性增加，严重者可致毛细血管渗漏综合征（SCLS），使有效循环血容量进一步下降，内脏微循环紊乱及组织氧供不足，无氧代谢增强，乳酸及脂肪酸等酸性代谢产物蓄积，是导致脏器功能不全的病理生理基础。
液体治疗低血容量的最终目的不仅是纠正心脏输出、维持机体血流动力学稳定，还包括改善微循环灌注状态，维持组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复。即使在一些循环系统监测指标如心率、动脉血压等正常的情况下，仍可能存在潜在的微循环灌注不足。隐匿性低血容量可能与器官低灌注继发术后功能障碍有关。
改善术后病人低血容量状态下的微循环障碍、维持良好的组织灌注和氧供是防止术后出现多器官功能不全的关键。除大量失血所致的低血容量性休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治疗中平衡盐液应作为液体治疗之基础，并根据病人电解质变化相应调整溶质成分与含量，以纠正继发的水-电解质平衡的紊乱。为了维持胶体渗透压，避免组织水肿（例如肺水肿）应当适量输注胶体液，常见晶胶比例为3∶1！
2.肺水肿
液体过负荷可致肺水肿，主要原因为肺泡毛细血管内静水压升高导致肺泡液体渗出增加，肺间质或肺泡积液，影响血氧交换。临床表现根据病程不同而有所差异。肺水肿间质期，病人可主诉咳嗽、胸闷及呼吸困难，只表现轻度呼吸浅速，可无啰音。肺水肿液体渗至肺泡后，可出现咳白色或血性泡沫痰，表现为严重的呼吸困难，两肺满布湿啰音，血气分析可示低氧血症加重，甚至出现CO2潴留和混合性酸中毒等。
图（1）：肺水肿示意图
临床治疗可采用吸氧、强心、利尿、β2受体激动剂、肾上腺糖皮质激素、减少肺循环血量等方法，必要时应用呼吸机及肾脏替代治疗。临床常见有肺水肿的同时，合并有效循环血量不足的病人，可输入胶体液替代晶体液治疗血容量不足,以减少总液体量的摄入，同时应注重血流动力学的监测与支持，必要时转至ICU治疗。
3.低钠血症
低钠血症是指血Na+<135mmol/L，多由输液总量较多而钠盐相对不足所致。低钠血症主要表现为神经系统症状，其严重性与低钠血症的严重程度、血容量水平特别是血钠浓度改变的速度具有相关性。如短时间内发生严重低钠血症，可致严重脑水肿，产生明显的神经系统症状，亦可出现心律紊乱和难治性低血压。
■当血清Na+浓度<125-130mmol/L时：可表现为恶心、呕吐、不适等症状；
■当血清Na+浓度<115-120mmol/L时：可致头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困难甚至死亡。
低钠血症可通过限制水入量及输注高渗盐水治疗，通过水的负平衡使血钠浓度上升，另外在允许的范围内尽可能地提高血钠浓度，缓解临床症状。
4.高钠血症
高钠血症指血清Na+浓度>145mmol/L，并伴有过高的血渗透压。生理盐水中约含154mmol/LNa+，明显高于人体血浆正常水平，大量输注可致高钠血症。
■高钠血症可致神经系统症状如肌无力、肌张力增高，腱反射亢进等，尤以下肢偏重；
■神智由兴奋逐渐转为抑郁、淡漠；
■可合并有高血压及心功不全症状；
■持续高钠血症可致抽搐、神志障碍、昏迷甚至死亡。
根据病情可通过静脉或口服补充葡萄糖溶液治疗，有缺钾者应注意同时补钾。HES（130/0.4）醋酸平衡盐溶液的Na+浓度（137mmol/L）明显低于HES氯化钠注射液（154mmol/L），以更加接近生理状态的复方电解质溶液为载体，显著降低了Na+浓度，有助于避免高钠血症的发生。
5.低钾血症
血清K+浓度<3.5mmol/L时称为低钾血症。低钾血症可因K+入量不足或丢失过多所致。轻度可表现为精神萎靡、神情淡漠、倦怠、四肢无力及心律失常等，严重可致呼吸肌及肌张力下降，腱反射减弱或消失，甚至出现因骨骼肌供血不足导致的肌肉痉挛、缺血坏死及横纹肌溶解等。 图（2）：血钾浓度对心电图的影响
根据低钾情况可选择经口服或静脉补充钾盐。静脉补充通常不超过10-20mmol/h，若>10mmol/h时须进行心脏监护。纠正低钾血症的同时须注意监测尿量并治疗伴随的水电解质及酸碱平衡紊乱！
6.高钾血症
血K+浓度>5.5mmol/L时称为高钾血症，多为补充K+过多所致。
■血清K+浓度5.5-7.0mmol/L时可致肌肉兴奋性增强，出现轻度震颤及手足感觉异常；
■血清K+浓度7.0-9.0mmol/L时可致肌无力及腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹。
高钾血症还可影响心肌细胞的兴奋、自律与传导，导致心电图异常，见上图（2）。与平衡液相比，生理盐水中Cl-浓度高于血浆，更容易导致高钾血症等电解质紊乱。根据病情可选用静脉输注葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、葡萄糖和胰岛素以及进行透析等方法降低血清K+浓度。
7.代谢性酸中毒
代谢性酸中毒是因细胞外液中H+增加或HCO3-丢失导致的以HCO3-浓度降低为特征的酸碱平衡紊乱。生理盐水只含Na+和Cl-，pH值为5.0，属于高氯高钠的酸性液体，与正常的血浆成分差异较大，输注过多可致高氯性酸中毒。
■代谢性酸中毒病人轻者可表现为疲乏无力、呼吸短促、食欲差等症状；
■重者可出现Kussmaul呼吸及循环功能障碍，甚至出现血压下降、心率失常及昏迷等症状。
轻度代谢性酸中毒无需特殊治疗，补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解。采用乳酸林格液或醋酸平衡盐溶液作为载体溶液有助于避免高氯性代谢性酸中毒等不良反应。
重度病人可输注NaHCO3纠正酸中毒。HES（130/0.4）醋酸平衡盐溶液中的Cl-浓度为110mmol/L，HES（130/0.4）氯化钠注射液中Cl-浓度为154mmol/L。因此，建议使用平衡型HES（130/0.4）替代非平衡的HES（130/0.4）氯化钠注射液，在纠正病人的血容量不足的同时，避免继发代谢性酸中毒的风险。 |
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