“ 血钾高的可能原因” 一名50多岁的男性,脑干延髓部位明确的梗死灶。 2年前他就梗死过,结果好了伤疤忘了疼,血压也不控制了,抗血小板药物也不吃了 结果这次又发病了 只是,奇怪的是,他出现了高钾血症,血钾6.0mmol/L,其他的肾功能指标,如肌酐是正常的。 那么,导致高钾血症有哪些原因呢? 钾在人体的含量和分布具有如下的规律: 当细胞外钾或细胞内钠增加时,可激活细胞膜上的Na+/K+-ATP酶,将细胞内钠排出,细胞外钾转移入细胞内,以保持细胞内、外正常的电位差,这个过程中需消耗1个分子ATP,使 3个Na+排出,2个K+进入细胞内,即所谓的钠钾泵。
钠钾泵示意图↑↑↑
钾离子: 1、轻度高钾:5.5-6.0 mmol/L 2、中度高钾:6.1-7.0 mmol/L 3、重度高钾:≧7.0mmol/L,或≧5.5mmol/L但有心电图改变或肌肉软弱麻痹等临床表现 原因包括:一、摄入过多 1、饮食: 香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等 低钠高钾的食盐代用品 2、静脉输入含钾溶液: 某些含钾抗生素(青霉素、羧苄青霉素)、 氯化钾 3、快速大量输血: 二、排泄减少 1、肾小球滤过率下降:在无尿情况下,钾将以每天0.7mmol/L速度增长 2、肾小管排钾减少:肾上腺皮质功能减退;低肾素性低醛固酮症;肾小管酸中毒;氮质血症;长期使用保钾利尿剂(螺内酯、氨苯喋啶);减少钾排泄的其他药物(ACEI、肝素、非甾体类抗炎药) 三、钾的分布改变 1、组织损伤;2、组织缺氧;3、药物(β-阻滞剂、α-激动剂、琥珀酰胆碱、洋地黄中毒);4、酸中毒。 四、“假性高钾血症” 1、血样检测前经过低温保存或运输;2、试管内溶血;3、注射针采血时用力抽吸;4、静脉穿刺技术不良,止血带结扎时间过长,使缺血细胞中的钾释出增多,血浆和血清钾浓度都增高;5、血液凝固可释出钾,如血小板增多、白细胞增多。此时仅血清钾增高,血浆钾浓度不变; 患者一旦出现高钾血症,可能会有如下的临床表现: 一、神经肌肉症状 感觉:早期常有肢体异常、麻木感觉、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白和湿冷等类似缺血现象;肌力:严重者可出现吞咽、发音及呼吸困难,甚至上行性瘫痪、松弛性四肢瘫痪。腱反射可能消失,通常不累及颅神经支配肌肉;高级认识及精神:中枢神经系统可表现为烦躁不安、昏厥及神志不清。 二、心血管系统 1、通常出现心搏徐缓和心律失常2、严重者心律失常,甚至心室纤颤导致心脏停搏;3、ECG是诊断高钾血症程度的重要参考指标(快速而准确的方法)。 高血钾的心电图改变↑↑↑ 1、血清钾﹥5.5~6.5 mmol/L 时:出现基底窄而高尖的 T 波。2、血清钾 >7~8 mmol/L 时:P-R 间期延长,P 波渐消失,QRS渐变宽( R 波渐低,S 波渐深),ST 段与 T 波融合,Q-T 间期缩短。3、血清钾﹥9~10 mmol/L 时:以上改变综合后可使 ECG 呈正弦波形、心室颤动、心脏停搏。 三、其他临床表现 1、高血钾者多数有少尿或尿毒症临床表现,2、高血钾可使乙酰胆碱释放增加,故引起恶心、呕吐、腹痛等消化道症状;3、当高血钾抑制呼吸时,可导致呼吸停止。4、血钾过高可使肾素降低、皮质醇增高、胰岛素增加,胰高糖素分泌同时增加。 治疗包括:一、轻度高钾血症的治疗 轻症患者治疗原发病,去除能引起血钾继续升高的因素:停(减)经口、静脉的含钾饮食(香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等)和药物(保钾利尿剂和 ACEI 类药物);控制感染,减少细胞分解;供高糖高脂饮食,或采用静脉营养,以确保足够热量,减少体内分解代谢释放的钾。 二、中度高钾血症的治疗 必须立即注射葡萄糖、胰岛素及碳酸氢钠液,使钾离子尽快转移入细胞内,降低血钾浓度,同时除去引起高血钾的病因及给予低钾饮食。 三、严重高钾血症的治疗 主要措施: 1、对抗高钾血症对心肌的毒性 2、促进钾离子进入细胞内、促进钾排泄
①、短暂急救性治疗:对抗高钾血症对心肌的毒性——注射钙盐 严重心律紊乱时应立即在心电图监护下,10%葡萄糖酸钙10~20ml+等量25%葡萄糖液静注,在数min内即可见效。 继续在1L葡萄糖液中加入10%葡萄糖钙20~40ml静滴。并观察心电图改变,如心电图恢复,但血钾并未恢复,仍须以10%葡萄糖酸钙作预防治疗。 ②、促进钾离子转入细胞内 (1)输注碳酸氢钠溶液:5%碳酸氢钠溶液60~100ml静脉注射,再继续静脉滴注100~200ml;不 肾功能不全及心功能不全者应慎用 低血钙时纠正酸中毒会进一步降低血钙,故应先静注钙剂。 ③ 胰岛素及葡萄糖的使用: 是最可靠的使钾离子进入细胞而降低血钾的方法。 25%葡萄糖溶液100~200ml,每5g糖加入1U胰岛素,静脉滴注,可使钾离子转入细胞内, 必要时每3~4h重复使用。 ④ β肾上腺素能激动剂:如沙丁胺醇,可使钾离子进入细胞内。可予沙丁胺醇20mg加入5%右旋糖酐液(D5W)100ml中,静脉滴注10~15分钟。 3、促进钾排泄治疗 (1)利尿剂:排钾利尿剂,如呋塞米、依他尼酸和噻嗪类利尿剂。 肾功能衰竭或醛固酮减少症患者,对此利尿剂敏感性减低或缺乏 心力衰竭或其他水肿状态的患者则具有排钾消肿的双重效果。 (2)阳离子交换树脂及山梨醇: 本法效果较差、也较慢,所以对严重的急性血钾升高不能迅速奏效,须先使用前述治疗方法,使血钾控制到适当程度后再用,作为一种继续防治措施。含钠树脂最大缺点是使过多钠离子吸收,在排水、排钠有障碍的病人易导致水肿及心力衰竭。如果有这种潜在危险时,可选用含钙离子树脂。 (3)透析疗法:①当血清钾浓度超过6.5mmol/L时,需要进行透析治疗,透析是最快和最有效的方法;
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