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18 后天性脊椎滑脱 后天性脊椎滑脱是指由损伤或退变引起脊椎矢状轴失稳,出现前后位移并引起腰腿痛的临床症候群。退行性因素引起的腰椎滑脱中尤为多见,且容易造成神经根挤压而导致严重腰腿痛,是推拿治疗的适应证之一。 18.1 诊断依据 18.1.1 常发生于中老年,女性多见。有腰部外伤史或慢性劳损史,大部分患者发病前有慢性腰痛史。 18.1.2 慢性腰痛,可出现向臀部及下肢的放射痛,伴有牵拉、酸胀、灼痛、麻木等感觉,腰腿痛往往在坐位和卧位休息时减轻,站立、行走或劳累后加重。严重者,可见间歇性跛行。 18.1.3 患者可有腰椎前突增大,严重者滑脱节段局部可见局限性凹陷;腰椎后伸受限,前屈范围增大。 18.1.4 滑脱节段棘突旁有深压痛,棘突上可扪及阶梯样感,叩击痛阳性或伴放射痛;皮肤感觉、腱反射、肌力变化与受累神经相对应,病程较长者可出现皮肤感觉减退、腱反射迟钝、肌力减弱及肌肉萎缩;偶有鞍区麻痹和括约肌功能障碍。 18.1.5 X线摄片检查是重要的诊断依据。腰椎斜位片主要观察有无椎弓根峡部断裂,腰椎侧位片主要观察腰椎滑脱的程度,程度的测定有多种方法,根据Meyerding椎体滑脱率分类法,将滑脱腰椎下一椎体的上面纵分为四等分, 滑脱腰椎后缘垂直线移动距离在下一椎体的上面 1/4 之内为Ⅰ度,1/4～1/2为Ⅱ度,以此类推。 18.1.6 有条件者应作CT及MRI检查,CT可显示椎弓崩裂、侧隐窝狭窄及神经根受压情况。MRI可显示椎体移位、椎管矢径及硬膜囊受压情况。 18.2 证候分类 18.2.1 气滞血瘀: 腰腿痛如针刺,腰部板硬,俯仰转侧困难,痛处拒按。舌紫暗,或有瘀斑,脉弦紧或涩。 18.2.2 寒湿犯腰: 腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨天疼痛加重,肢体发凉。舌淡,舌苔白或腻,脉沉紧或濡缓。 18.2.3 肝肾亏虚: 腰膝酸痛乏力,劳累更甚,卧则痛减。偏阳虚者,面色 白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳痿、早泄,妇女带下清稀,舌淡,脉沉细;偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠多梦,或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌质红少苔,脉弦细数。 18.3 治疗方案 18.3.1 辨证施治: 治疗原则: 改善腰椎曲度及承重状态,减少滑脱程度,提供神经缓冲空间,消除或减轻神经机械压迫,阻断滑脱病理循环链,消除痛源。操作常规: 分为松解手法和脊柱手法。松解手法主要采用 法、拇指弹拨法和擦法,刺激关键穴位为腰椎横突外缘、髂嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域,臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、下肢外侧足少阳胆经路线、小腿后侧足太阳膀胱经路线;脊柱手法主要为轻巧的腰椎微调手法、腰椎前屈及屈膝屈髋垫枕整复法。脊柱调整手法操作成功的标志是腰椎弧度改善,棘突间隙压痛减轻及脊柱承重时疼痛缓解。 18.3.1.1 气滞血瘀证: 重点为脊柱调整手法,手法前可配合脊柱短时间机械牵引。脊柱手法应注意轻巧,避免椎管内外软组织无谓的机械损伤和严重的手法后反应,但下肢的松解手法刺激可适度加强。 18.3.1.2 寒湿犯腰证: 腰骶部松解手法刺激可适度加强,操作时间延长,加横擦肾俞、命门,横擦八髎。还可配合中药薰蒸或湿热敷。 18.3.1.3 肝肾亏虚证: 强化腰椎导引以提高腰椎稳定性。 18.3.2 其他疗法 18.3.2.1 导引: 在腰背肌锻炼的同时,加强腹肌和髂腰肌的肌力训练。 18.3.2.2 封闭: 常用局封、骶管封闭或椎间孔封闭,用于椎管内软组织炎性反应、神经根水肿或椎管外局部顽固的压痛点,或单用手法治疗短时间内效果不佳者。药物以局麻药和皮质激素混合液为基础,可根据情况适量加入微循环解痉药、神经营养药物。主要在急性期应用。 18.3.2.3 骶管滴注疗法: 采用大容量、低浓度的局麻药和皮质激素溶液骶管滴注。急性期应用。 18.3.2.4 脱水疗法: 予脱水剂静脉滴注,减轻椎管内组织水肿而减压。急性期应用。 18.3.2.5 中药: 益气活血类中药注射液静脉滴注,并可配合中药内服或热敷。 18.3.2.6 敷贴: 符合治疗原则的膏药局部外敷。 18.3.2.7 腰围: 使用腰围等支具。 18.4 注意事项 18.4.1 适用于无椎弓根断裂、无严重骨质疏松症、无骨桥形成的退行性腰椎滑脱。 18.4.2 采用椎管封闭疗法前告知患者可能出现的意外。 18.4.3 经过3个月正规推拿治疗而无改善者,应改用其他疗法。症状持续加重,或有明显马尾神经受压症状者,宜手术治疗。 18.5 疗效评定 18.5.1 治愈: 临床症状、体征消失,能坚持正常工作或家务劳动。 18.5.2 好转: 临床症状、体征好转,连续步行距离较治疗前有所增加,能从事轻度的家务劳动。 18.5.3 未愈: 临床症状、体征无明显好转或恶化。 18.6 病名注释 本病证尚未列入《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语疾病部分》和《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》。 |
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