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理气剂之行氣劑越鞠丸 枳实薤白桂枝汤 暖肝煎
理气剂 理气剂具有调理气机。解郁散结或降逆止呕，使气机通畅而脏腑功能协调，升降正常，阴阳平衡之功用。 理气剂是治疗气的病变。从气的病变分类来看，大的分类有气的不足，气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足。生化不足，消耗太过，都可能。气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。
气运行失调方面，有气陷、气逆、气滞这几种形式。 · 气陷，表面上看是气机下陷，当升不升，但其产生的原因，仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系。气虚到一定程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气五大作用，这是中医基础理论里讨论的，有气化作用，有推动作用，有卫外作用，有固摄作用，有温煦作用，这样五方面。固摄是其中很重要的一个作 用。不能固摄就要下陷，所以这在气虚基础上，进一步发展造成的。 · 气逆，气逆反应出当降不降，气机上逆，反应出肺和胃居多，肺气上逆，胃气上逆。 · 气滞，是在局部运行的时候，气机不畅或者阻滞不通。气机阻滞涉及到肝气郁滞，或者脾胃气机的郁滞。 按虚实来分，气的不足的气虚、气脱，以及运行失畅里的气陷，都归于虚的部份。气逆气滞，反映出实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。 治法：针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类在前面都讨论过了。都在补益剂里讨论气虚、气陷。在气脱分面，温里剂的四逆汤后面附方，参附汤，当时也讲到独参汤，益气救脱，反映的对气脱的治疗。生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗。所以都是偏于补益剂里的内容。气机运行失调，就是我们现在这个理气所讨论的内容。
理气剂总的来讲，有行气降气两个方面，和相应的脏腑关系，我们这个表来反映，降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的。所以行气疏肝，行气理脾。这是个主要的治法。这些治法还要结合形成气滞的原因。因寒形成的，还是因热形成的？或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴 虚，这些的不同。结合体质特点或病证的性质。 理气剂的分类 气逆要降气，气滞要行气，所以这一章方剂分为两部份。 第一部份是行气，针对肝脾为主的气机郁滞，肝脾为主，当然也包括了其他，由于脏腑间的相互影响，也包括结合其他部位。以肝脾气机郁滞为主。气逆要降气， 行气剂：适用于气机郁滞的病征。主要表现为脾胃气滞和肝气郁滞为多见。脾胃气滞，主症见有脘腹胀满，嗳气吞酸。呕吐食少、大便失常等，常以疏理脾胃气滞的药物为主组成制剂。肝气郁滞，主症见有胸腹胁肋胀痛，疝气痛，妇女月经不调，痛经，乳房胀痛等，常以疏肝理气、解郁散结的药物为主组成方剂或制 剂。行气药物如陈皮、木香、川楝子、乌药、香附。厚朴、枳实、小茴香、橘核等。行气剂木香顺气丸、柴胡舒肝丸、加味左金丸、胃苏冲剂等。 第二节降气。以肺胃的气机上逆为主的表现。要注意的是，具体到病人身上，一些具体病证，气滞气逆往往相互影响，不能截然分开，因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表 现，所以这两个不是截然分开的。只能从病机上一种侧重不同。 降气剂：适用于肺胃气逆不下。气机上逆的病征。肺气上逆的主症见有气喘咳嗽等，常以降气平喘药物为主组成方剂或制剂。胃气上道的主症见有呕吐反胃呃逆等，常以降逆止呕药物为主组成制剂。由于气逆证有寒、热、虚、实之分，因而在降气法中应分别与散寒、清热、祛痰、化瘀等药配伍。气逆与气滞征候常同见 于临床，故常用了和气和行气祛疾、止咳平喘药如苏子、杏仁、沉香等，方如苏子降气丸、气滞胃痛冲剂、胃得安片等。如属胃气逆而呕吐、呃逆者，常用降逆和胃止呕药如旋覆花、代赭石、半夏、陈皮、丁香、柿蒂等，方如旋覆代赭汤、小半夏加茯苓汤等。 理气剂的组成多属辛温香燥之品，容易耗气伤阴，应适可而止，勿使过度。对气虚、阴虚的患者慎用。 第一节 行气
六郁的相互关系，朱丹溪说，六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火；如果气滞了以后，可以生湿，气致不能很好运化，可以产生湿。湿聚可以成痰：气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其他各类郁证的一个原因。反过来，其他各类郁证，也可以阻滞气机。造成气郁。 从代表性表现，我们应该这样看，这里它原书里选了一些症状。代表性的，临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾关系了，也会引起胀闷。血郁，原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。血郁要有血瘀的特点了。以血郁为主的话，疼痛往往是刺痛。火郁，是肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦吞酸，反映出热的特点，所以用来作火郁的一个代表。湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得 运化，输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。这是把它一些比较典型代表性的症状，拿来反映这个六郁。 【方解】
本方证乃因喜怒无常、忧思过度，或饮食失节、寒温不适所致气、血、痰、火、湿、食六郁之证。六郁之中以气郁为主。气郁而肝失条达，则见胸膈痞闷；气郁又使血行不畅而成血郁，故见胸胁胀痛；气血郁久化火，则见嗳腐吞酸吐苦之火郁；气郁即肝气不舒，肝病及脾，脾胃气滞，运化失司，升降失常，则聚湿生痰，或食滞不化而见恶心呕吐。反之，气郁又可因血、痰、火、湿、食诸郁导致或加重，故宜行气解郁为主，使气行则血行，气行则痰、火、湿、食诸郁自解。方中香附辛香入肝，行气解郁为君药，以治气郁；川芎辛温入肝胆，为血中气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行气解郁；栀子苦寒清热泻火，以治火郁；苍术辛苦性温，燥湿运脾，以治湿郁；神曲味甘性温入脾胃，消食导滞，以治食郁，四药共为臣佐。因痰郁乃气滞湿聚而成，若气行湿化，则痰郁随之而解，故方中不另用治痰之晶，此亦治病求本之意。 越鞠丸五个药治六郁。具体来说，香附针对气郁。至于君臣佐使安排和灵活运用，下面再说。五个药针对六郁，苍术燥湿，湿袪有助于痰消。 它是代表性方剂，主要体现一个法，所以它没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类。用苍术一个药针对代替了。食郁用神曲来消食。五个药治疗六个郁。临床用的时候，是不是这五个药，原书没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用？实际上很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。历来这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一。有三种提法，都有它的道理。 1. 川芎、苍术应该做君药，为什么呢？这是根据朱丹溪越鞠丸，他说亦名芎术丸，就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。 2. 香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君。其他的灵活运用来作臣药、佐药。有就是说以气郁为主。同时又反映出其他兼夹证候当中，哪个突出。那我再用哪一个作为次要一等，臣药的。再其次作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量。 3. 香附为君，如果是气郁，那就是香附为君，你这个方是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药，如果血郁，那香附和川芎联合作君，其他的药要根据这血郁基础上，又兼有什么表现，比如化热没有？脾胃状况，来确定。总之，香附和川芎在血郁联合作君。火郁的话，香附和栀子联合作 君。湿郁、痰郁的话，香附和苍术联合作君。食郁，香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢？像联合国，香附就是个常任理事国，其他非常任理事国，那是轮流来的。这个香附作君药从不换。其他是该它主要针对性的，它和香附联合当君。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的。就说六郁之中以气郁为先，治郁证 行气非常重要的。由于气血痰火湿食当中，六郁和气郁的关系非常密切。气郁可以引起诸郁。其他的郁也可以引起气郁。是有这个原因。 配伍特点：以五药治六郁，贵在治病求本；诸法并举，重在调理气机。 运用 1．本方为治疗郁证的代表方剂。以胸膈痞闷，脘腹胀痛，饮食不消等为证治要点。
香附主要是归肝经，增加行气，特别针对脾气，体现肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。痰郁加半夏、瓜蒌，这是代表，还要结合它偏寒偏热。半夏，燥痰、寒痰为主的。如果配在治疗热痰里，还有相应的配伍。瓜蒌擅长清化痰热，化痰而不燥。这是六郁当中灵活运用这个方，大致的变化方 法。 文獻 1.《医方集解》：此手足太阴手少阳药也。吴鹤皋曰：越鞠者，发越鞠郁之谓也。香附开气郁；苍术燥湿郁；抚芎调血郁；栀子解火郁；神曲消食郁。陈来章曰：皆理气也，气畅则郁舒矣。 2. 《医宗金鉴·删补名医方论》：“夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，病从何生？若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐 3.原书主治 《丹溪心法》卷3：“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。” 枳实薤白桂枝汤《金匮要略》 枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里类似的方有三个。最早用瓜蒌薤白白酒汤，附方有瓜蒌薤白半夏汤，和这枳实薤白桂枝汤，形成了三个基本的治疗胸痹的，胸痹痰气互结在胸，胸痹证的一个基础方剂。其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤，这三个方各有侧重。我们后面要归纳它的运用的一个侧重。枳实薤白桂枝汤在这三个方当中，比起来，症状相对重一些。
栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤仅一味半夏之差，两方均有豁痰开胸阳之功，而后者化痰之力更强；枳实薤白桂枝汤与前两方同样含有栝蒌实和薤白，但没有白酒，增加了行气散结的枳实、厚朴和开通阳气的桂枝。
严格讲，胸阳不振，痰气互结，还有个气逆的问题。气机上逆，可以有气从胁肋下上抢心，上攻心胸。 胸阳不振，不能温化津液，津液会凝聚不固，产生痰浊，痰浊中阻可以阻滞气机，痰气互结在胸，造成胸痞。从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲，有痰气互结。痰气互结、气机阻滞，可以胸满而痛。甚至胸痛彻背，有放射的特点。胸痛彻背反映一种气滞，气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结，造 成肺气宣降失常。气机阻滞，从胸到胁，胸阳不振影响到两胁，因为肝的经脉是两胁，布胸中，涉及到胁下气机郁滞，冲逆向上，上攻心胸，有是一种放射痛，放射性特点。这三个方当中，就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，和这方比，它有一种胁下冲逆，所以这个方有枳实降逆。
本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。 · 寒重：加干姜、附子(反映出寒邪伤阳，一般来说，或者兼有手足逆冷，或遇寒则发作) · 气滞重：加重枳朴用量(痞闷胀满) · 痰浊重：加半夏、陈皮(舌苔白腻而厚，憋闷很突出) 3．现代运用 本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。 徐可忠曰：“人之胸如天，阳气用事，故清肃时行，呼吸往还不衍常度，津液上下润养无壅。”胸痹虽然不是妇科专病，但随着经期的临近，经血下行，胸膈脉络失养，胸阳不易布达，可以引起胸痹；随着妊娠月份的推迟，胎儿逐渐增大，宫底上升逼近胸膈，也常常影响到胸中阳气的敷布，出现胸痹症状。胸痹一症在《素问·玉机真藏论》中已有论述，称“胸痛引背，下则两胁胠满”。 栝蒌薤白白酒汤是治疗“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”的方剂，是一张通阳散结，行气祛痰的方剂。 案1为经前胸痹，案2为妊娠胸痹，均为胸阳痹阻之象。前者兼见鼻衄，故用栝 蒌薤白白酒汤去白酒之辛散上行，以免动血，加枳实、娑罗子疏肝气除胸痹，加炒栀子、生地、丹皮、白茅根泻火凉血止血。方中娑罗子味甘，性温，《药性考》称能“宽中下气……平胃通络”，是妇科疏理肝气的常用药；案2为妊娠胸痹兼痞证，故以栝蒌薤白白酒汤去白酒，以免走窜伤胃，胸痹、痞证应当疏调气机，枳实、厚朴、腹皮等为常用之品，然而妊娠用药有别于平时，首推轻灵药物，故方中选用枳壳（用量宜少为佳）、佛手、绿梅花、玫瑰花、木蝴蝶等药物，又用丝瓜络、竹茹通养经络，还以川连、栀子清火治疗热痞。 栝蒌薤白半夏汤是治疗“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂。尤在泾曰：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也。心痛彻背，是心气塞不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。故於胸痹药加半夏以逐痰饮。” 案1为经前胸痹，见于栝蒌薤白白酒汤案1。案2为更年期心烦胸闷气短，潮热出汗，口干多痰，纳欠便溏，苔腻，脉细稍数，此为痰气阻滞，胸阳不敷，虚阳上浮，阴津不承。故以栝蒌薤白半夏汤豁痰利气开胸阳，加龙骨、牡蛎、代赭石、琥珀，仿镇肝熄风汤之意，重镇安神，下气敛汗，加糯稻根养阴止汗，加天花粉滋养胃阴。二诊之后心烦胸闷减 轻，大便好转，纳欠，口臭，加甘松、佛手、神曲以行气助运，最后心烦胸闷消失，咽部痰少，偏干，嗳气，矢气难，偶有咳嗽，用栝蒌薤白白酒汤加滑石代赭石汤去滑石，加天花粉、佛手、川贝粉、旋覆花、川石斛、枳壳收功。 枳实薤白桂枝汤是治疗“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的方剂。 该案为经前胸痹，乳胀明显，经来腹痛伴腹泻恶心，呕吐，面色苍白，带多色黄，大便溏，证属胸阳不足，气机闭塞，下焦寒凝，夹有湿热。故以枳实薤白桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化痰通阳，行气宣滞，用当归四逆汤减味，加九香虫、延胡索以调和气血、温经止痛，加败酱草以清理下焦湿热。 【文献摘要】
这里就涉及到两个问题，一个比较天台乌药散来讲，一般天台乌药散证正气亏虚不明显，这个暖肝煎证单是说它肝肾不足，反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来说，以阳气不足产生的阴寒，自身有阴寒内盛，这个基础是主要的。所以阳气、阴血虽然都不足，偏重于阳气的不足为主。这样本身的阳气不足就有 内寒，容易遭致外寒，又有外寒引动，所以张景岳强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉，内外之寒结合，造成寒凝气滞，可以小腹疼痛，睾丸冷痛，这类由于有虚寒的特点，所以一般是喜温畏寒。由于寒凝气滞，所以疼痛，疝痛，疼痛发作也是比较重的。疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛，可以依般的少腹冷痛，暖肝煎 也可以用。舌淡苔白，脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点。 这个方证实际上是虚实夹杂。从寒的特点，既有内寒的基础，又有外寒的诱因，所以是虚实夹杂。而且这类证也容易反覆发作。 【方解】 温补肝肾，行气止痛。 在治疗方面，这个方考虑到标本兼顾，一般肝肾不足有阴寒内盛的特点，它是个本。外寒引动，内外之寒相加，寒滞肝脉，气机阻滞，疼痛这是个标，标本兼顾。所以这方里用的药，体现了有温散和温补相结合。阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小，但是对于这种长期反覆发作的，虚实夹杂 的，有肝肾不足，又是寒滞肝脉的，暖肝煎照顾得比较全面。
当归枸杞体现补，既有阳虚，又有阴血不足，当归偏温，养血活血，是个和血，也能止痛的药。臣药1和君药配合，体现阴阳兼顾(特别肉桂补阳)，而且温补结合。考虑寒凝气滞，津液会壅滞，用茯苓生姜，舒展津液，为佐药。 暖肝煎全方温补结合，又是阴阳双补，所以能够比较久服。比起天台乌药散，这类寒疝反覆发作，它相对服用时间要长些。药物总体上比较平和。因为它阴阳双补，温补结合。 ◆本方特色：温补肝肾以治其本，行气祛寒以治其标，使下元得温，寒凝得散，气机通畅，则睾丸、少腹疼痛诸
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