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理气剂之行氣劑 越鞠丸 枳实薤白桂枝汤 暖肝煎

2015-11-23  邢圣公

理气剂之行氣劑越鞠丸 枳实薤白桂枝汤 暖肝煎

 

 理气剂
【概念】
  凡以理气药为主组成,具有行气或降气的作用,以治气滞、气逆病证的方剂,统称理气剂。
【气病的概念】
       ┌气郁
       │
   ┌ 气虚 ┤气滞
   │   │
   │   └气陷
气病 ┤
   │ 气滞 ── 肝气郁结与脾胃气滞为主,当行气以解郁散结。
   │
   └ 气逆 ── 以胃气上逆与肺气上逆为主,当降逆平冲。
 
《素问·举痛论》:“百病生于气也”。

【病机】
             ┌ 气虚发热
 劳倦过度 ── 劳则气耗 ┤           情志失调 ── 气乱
             └ 谷气下流

      ┌ 寒则气闭
 寒温不适 ┤                  饮食失节 ── 饮食自倍脾胃乃伤
      └ 热则气泄
 
【使用注意】
  首先,要辨清虚实,勿犯虚虚实实之戒。若气滞实证,误用补气,则其滞愈增;若气虚证,误用行气,则更伤其气。
  其二,气滞兼气逆者,宜行气与降气并用;若兼气虚者,需配伍补气之品,以虚实兼顾。
  其三,理气剂多属芳香辛燥之品,易伤津耗气,应适可而止,慎勿过剂,尤其对年老体弱者或阴虚火旺者以及孕妇等,均当慎用。

理气剂的功效

  理气剂具有调理气机。解郁散结或降逆止呕,使气机通畅而脏腑功能协调,升降正常,阴阳平衡之功用。

    理气剂是治疗气的病变。从气的病变分类来看,大的分类有气的不足,气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足。生化不足,消耗太过,都可能。气的运行失调,是由各种原因导致气运行的一种障碍。
   
 从分类来讲,气的不足,气虚,气脱。
   
 气虚是消耗太过,或者是生化不足,造成气虚,气虚到一定程度可以引起气脱。这就是一类比较危重的证候。

气的病变

气的不足(生化不足)

补气,四君子汤

养益剂

气的不足(消耗太过)

益气固脱,独参汤,生脉散

气机运行失调

气陷

益气升陷,补中益气汤

气逆

咳、喘

降气

呕吐呕逆

气滞 (局部胀满)

胁、乳房、少腹

行气

脾胃 脘腹

气运行失调方面,有气陷、气逆、气滞这几种形式。

·                  气陷,表面上看是气机下陷,当升不升,但其产生的原因,仍然是气的功能衰退,和气虚有必然的联系。气虚到一定程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用,阳气五大作用,这是中医基础理论里讨论的,有气化作用,有推动作用,有卫外作用,有固摄作用,有温煦作用,这样五方面。固摄是其中很重要的一个作 用。不能固摄就要下陷,所以这在气虚基础上,进一步发展造成的。

·                  气逆,气逆反应出当降不降,气机上逆,反应出肺和胃居多,肺气上逆,胃气上逆。

·                  气滞,是在局部运行的时候,气机不畅或者阻滞不通。气机阻滞涉及到肝气郁滞,或者脾胃气机的郁滞。

按虚实来分,气的不足的气虚、气脱,以及运行失畅里的气陷,都归于虚的部份。气逆气滞,反映出实的方面。所以按虚实来分,气虚、气脱、气陷是虚证气逆、气滞是实证

    治法:针对的气虚要补气,气脱要益气固脱,气陷要升举。这三类在前面都讨论过了。都在补益剂里讨论气虚、气陷。在气脱分面,温里剂的四逆汤后面附方,参附汤,当时也讲到独参汤,益气救脱,反映的对气脱的治疗。生脉散也可以用于气阴不足,气脱、液脱这类的治疗。所以都是偏于补益剂里的内容。气机运行失调,就是我们现在这个理气所讨论的内容。

气的病变

气虚

补气,四君子汤

补益剂

气脱

益气固脱 独参汤、生脉散

气机运行失调

气陷

益气升阳,补中益气汤

气逆

咳、喘

降气

呕吐呃逆

气滞
(局部胀满)

肋、乳房、少腹

行气

脾胃脘腹

    理气剂总的来讲,有行气降气两个方面,和相应的脏腑关系,我们这个表来反映,降气和肺胃有关,宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关,这是主要的。所以行气疏肝,行气理脾。这是个主要的治法。这些治法还要结合形成气滞的原因。因寒形成的,还是因热形成的?或者在气滞当中兼有气虚,气滞当中兼有阴 虚,这些的不同。结合体质特点或病证的性质。

理气剂的分类

    气逆要降气,气滞要行气,所以这一章方剂分为两部份。

    第一部份是行气,针对肝脾为主的气机郁滞,肝脾为主,当然也包括了其他,由于脏腑间的相互影响,也包括结合其他部位。以肝脾气机郁滞为主。气逆要降气,

行气剂:适用于气机郁滞的病征。主要表现为脾胃气滞和肝气郁滞为多见。脾胃气滞,主症见有脘腹胀满,嗳气吞酸。呕吐食少、大便失常等,常以疏理脾胃气滞的药物为主组成制剂。肝气郁滞,主症见有胸腹胁肋胀痛,疝气痛,妇女月经不调,痛经,乳房胀痛等,常以疏肝理气、解郁散结的药物为主组成方剂或制 剂。行气药物如陈皮、木香、川楝子、乌药、香附。厚朴、枳实、小茴香、橘核等。行气剂木香顺气丸、柴胡舒肝丸、加味左金丸、胃苏冲剂等。

    第二节降气。以肺胃的气机上逆为主的表现。要注意的是,具体到病人身上,一些具体病证,气滞气逆往往相互影响,不能截然分开,因此我们后面讨论方剂,有些以气机阻滞为主的方,表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方,它也有气滞的一些表 现,所以这两个不是截然分开的。只能从病机上一种侧重不同。

   降气剂:适用于肺胃气逆不下。气机上逆的病征。肺气上逆的主症见有气喘咳嗽等,常以降气平喘药物为主组成方剂或制剂。胃气上道的主症见有呕吐反胃呃逆等,常以降逆止呕药物为主组成制剂。由于气逆证有寒、热、虚、实之分,因而在降气法中应分别与散寒、清热、祛痰、化瘀等药配伍。气逆与气滞征候常同见 于临床,故常用了和气和行气祛疾、止咳平喘药如苏子、杏仁、沉香等,方如苏子降气丸、气滞胃痛冲剂、胃得安片等。如属胃气逆而呕吐、呃逆者,常用降逆和胃止呕药如旋覆花、代赭石、半夏、陈皮、丁香、柿蒂等,方如旋覆代赭汤、小半夏加茯苓汤等。

  理气剂的组成多属辛温香燥之品,容易耗气伤阴,应适可而止,勿使过度。对气虚、阴虚的患者慎用。

 第一节 行气
【主治】行气法,适用于气机郁滞的病证。
  A:脾胃气滞 ── 脘腹胀满,嗳气吞酸,呕恶食少,大便失常。
  B:肝气郁滞 ── 胁肋胀痛、疝气痛、月经不调、痛经。
【常用方药】
  肝气郁滞 ── 常选用疏肝理气药,如香附、乌药、川楝子、青皮、郁金等为主组方,代表方有越鞠丸、半夏厚朴汤等。
  脾胃气滞 ── 常选用疏理脾胃气滞的药,如陈皮、厚朴、木香、枳壳、砂仁等为主组方,代表方有苏子降气汤等。

越 鞠 丸  ▲▲▲
〖方源〗 《丹溪心法·卷三六郁》
      越鞠丸,解诸郁,又名芎术丸。
〖组成〗 
 香附  川芎  苍术  神曲  栀子各等分(各6g)。
〖用法〗  为末,水丸如绿豆大,每服69g
〖方歌〗 
 越鞠丸治六般郁,气血痰火食湿因,
     
 芎苍香附兼栀曲,气畅郁舒痛闷伸。
〖释名〗 “鞠”即郁也,因本方能发越郁结之气,故名“越鞠”。

〖主治〗  六郁证。胸膈痞闷,脘腹胀痛,嗳腐吞酸,恶心呕吐,饮食不消。
〖病机〗  由肝脾气机郁滞,以致气、血、痰、火、食、湿等相因成郁,以气郁为主。
〖功用〗  行气解郁。
主治证候分析
七情所伤,饮食失节,寒温失宜。

六郁

胸膈痞闷

脘腹、胸胁刺痛,胀痛

口苦吞酸

湿

胸闷泛恶呕吐

纳少、嗳腐


郁病有六
  丹溪认为人以气为本,气和则升降不失其度、出入不停其机。气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。他明确提出了郁病有六,即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。
   
 气郁者,胸胁痛,脉沉涩;血郁者,四肢无力,脉沉涩;痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑;火郁者,瞀闷,小便赤,脉沉滑;湿郁者,周身走痛或关节痛,遇寒则发,脉沉细;食郁者嗳酸,腹饱不能食,人迎脉平和,寸口脉繁盛。
   
 但六郁病机,实乃相互挟杂,并不是孤立存在的,可以单独为病,也可以相因而发病。

   
 六郁证的形成,应该说七情,情志所伤,往往排在第一位。其他饮食失节,寒温失宜,这类影响到气机。饮食可以阻滞气机。寒温,寒邪收引影响气机。温热可以伤气。就导致了六郁证。气血痰火湿食,这六个郁,各自专有所指,但彼此有相互影响。气郁指气机阻滞。
   
 这个方证,它的病位在哪里,首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要,病位问题。历来还不统一,像二版教材,前后出的参考书,教材,认为它病位主要在脾胃。朱丹溪自己说过,六郁核心是在脾胃,在中焦,郁在中焦,而且这当中反映症状,临床表现,多数也是在中焦。到后来六版教材定为肝脾这两个系统。
   
 对于越鞠丸认识从朱丹溪开始,历代医家分析,有个变化,有个变化过程。越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是主要表现于脾胃。郁的重点在中焦。越到我们后来,越强调肝和脾胃这两个系统。以肝脾的气机郁滞为主。然后继发引起其他的各类郁证。当然其他各类郁症也可以引起气郁。总之定位后来都定在肝和脾胃。

    六郁的相互关系,朱丹溪说,六郁之中气郁为先,因为在人体气的运行非常重要,气行则血行,气血如果不正常运行,郁可以化火;如果气滞了以后,可以生湿,气致不能很好运化,可以产生湿。湿聚可以成痰:气机阻滞,运化无力,饮食减少,引起食郁。所以气郁是引起其他各类郁证的一个原因。反过来,其他各类郁证,也可以阻滞气机。造成气郁。

    从代表性表现,我们应该这样看,这里它原书里选了一些症状。代表性的,临床上不一定要局限于、拘泥于这些症状。比如气郁,胸膈痞闷,那脘腹呢?肝脾关系了,也会引起胀闷。血郁,原书没有直接提到刺痛,实际上气滞到一定程度,可以脘腹、胸胁刺痛,原书提到胀痛。血郁要有血瘀的特点了。以血郁为主的话,疼痛往往是刺痛。火郁,是肝郁化火,肝脾、肝胃不和,就产生口苦吞酸,反映出热的特点,所以用来作火郁的一个代表。湿郁,湿邪阻滞气机,水湿不得 运化,输布,胸闷,湿聚以后可以成痰,阻滞的泛恶呕吐,这是痰湿的一个表现。食郁,饮食减少,嗳腐不消化的东西。这是把它一些比较典型代表性的症状,拿来反映这个六郁。

【方解】

香附

行气解郁,针对气郁

臣佐

川芎

活血止痛,针对血郁

栀子

清热泻火,针对火郁

苍术

健脾燥湿,针对痰湿郁

神曲

消食,针对食郁

    本方证乃因喜怒无常、忧思过度,或饮食失节、寒温不适所致气、血、痰、火、湿、食六郁之证。六郁之中以气郁为主。气郁而肝失条达,则见胸膈痞闷;气郁又使血行不畅而成血郁,故见胸胁胀痛;气血郁久化火,则见嗳腐吞酸吐苦之火郁;气郁即肝气不舒,肝病及脾,脾胃气滞,运化失司,升降失常,则聚湿生痰,或食滞不化而见恶心呕吐。反之,气郁又可因血、痰、火、湿、食诸郁导致或加重,故宜行气解郁为主,使气行则血行,气行则痰、火、湿、食诸郁自解。方中香附辛香入肝,行气解郁为君药,以治气郁;川芎辛温入肝胆,为血中气药,既可活血祛瘀治血郁,又可助香附行气解郁;栀子苦寒清热泻火,以治火郁;苍术辛苦性温,燥湿运脾,以治湿郁;神曲味甘性温入脾胃,消食导滞,以治食郁,四药共为臣佐。因痰郁乃气滞湿聚而成,若气行湿化,则痰郁随之而解,故方中不另用治痰之晶,此亦治病求本之意。
   
 丹溪立方原义:“凡郁皆在中焦”,其治重在调理中焦而升降气机。然临证难得六郁并见,宜“得古人之意而不泥古人之方”,应视何郁为主而调整其君药并加味运用,使方证相符,切中病机。

越鞠丸五个药治六郁。具体来说,香附针对气郁。至于君臣佐使安排和灵活运用,下面再说。五个药针对六郁,苍术燥湿,湿袪有助于痰消。

它是代表性方剂,主要体现一个法,所以它没有专门用治疗痰郁的药,认为痰湿本是同类。用苍术一个药针对代替了。食郁用神曲来消食。五个药治疗六个郁。临床用的时候,是不是这五个药,原书没有写,哪个用多少,各等分,是不是就各等分去用?实际上很多方写各等分的,是提示你要灵活运用。历来这个方君臣佐使的讨论,没有得到一个很好的统一。有三种提法,都有它的道理。

1.      川芎、苍术应该做君药,为什么呢?这是根据朱丹溪越鞠丸,他说亦名芎术丸,就说朱丹溪可能认为这两个是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先,这个又不符合。

2.      香附为君,因为它是行气解郁为主的,以它为君。其他的灵活运用来作臣药、佐药。有就是说以气郁为主。同时又反映出其他兼夹证候当中,哪个突出。那我再用哪一个作为次要一等,臣药的。再其次作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量。

3.      香附为君,如果是气郁,那就是香附为君,你这个方是个最基本结构,还可以增加一些行气药物,行气疏肝这类药,如果血郁,那香附和川芎联合作君,其他的药要根据这血郁基础上,又兼有什么表现,比如化热没有?脾胃状况,来确定。总之,香附和川芎在血郁联合作君。火郁的话,香附和栀子联合作 君。湿郁、痰郁的话,香附和苍术联合作君。食郁,香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢?像联合国,香附就是个常任理事国,其他非常任理事国,那是轮流来的。这个香附作君药从不换。其他是该它主要针对性的,它和香附联合当君。所以这一个君药的选择,我觉得是比较合适的。就说六郁之中以气郁为先,治郁证 行气非常重要的。由于气血痰火湿食当中,六郁和气郁的关系非常密切。气郁可以引起诸郁。其他的郁也可以引起气郁。是有这个原因。

配伍特点:以五药治六郁,贵在治病求本;诸法并举,重在调理气机。

运用

  1.本方为治疗郁证的代表方剂。以胸膈痞闷,脘腹胀痛,饮食不消等为证治要点
  2.加减变化 若气郁偏重者,可重用香附,酌加木香、枳壳、厚朴等以增强其行气解郁之功;若血郁偏重者,重用川芎,酌加桃仁、赤芍、红花等以增其活血祛瘀之力;若湿郁偏重者,重用苍术,酌加茯苓、泽泻以利湿;若食郁偏重者,重用神曲,酌加山楂、麦芽以消食;若火郁偏重者,重用山栀,酌加黄芩、黄连以清热泻火;若 痰郁偏重者,酌加半夏、瓜蒌以祛痰。
  3
现代运用 本方常用于胃神经官能症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胆石症、胆囊炎、肝炎、肋间神经痛、痛经、月经不调等辨证属“六郁”者。

由于气郁日久可以引起血郁,这里我们用了脘腹刺痛或胀痛,饮食不消作为气郁为主,兼有其他的一个代表。临床运用时,绝不是把这五个药抬上去就解决问题了,

香附为君,调整其他药并加味相佐药物

重用香附

酌加木香、枳壳、厚朴

川芎

酌加桃仁、赤芍、红花

栀子

酌加黄芩、黄连(清热泻火)

苍术

酌加半夏、瓜蒌

湿

酌加茯苓、泽泻(燥湿、利湿结合)

神曲

酌加山楂、麦芽

香附主要是归肝经,增加行气,特别针对脾气,体现肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、红花是活血方里常用配伍的基本结构。痰郁加半夏、瓜蒌,这是代表,还要结合它偏寒偏热。半夏,燥痰、寒痰为主的。如果配在治疗热痰里,还有相应的配伍。瓜蒌擅长清化痰热,化痰而不燥。这是六郁当中灵活运用这个方,大致的变化方 法。

文獻

1.《医方集解》:此手足太阴手少阳药也。吴鹤皋曰:越鞠者,发越鞠郁之谓也。香附开气郁;苍术燥湿郁;抚芎调血郁;栀子解火郁;神曲消食郁。陈来章曰:皆理气也,气畅则郁舒矣。

2.  《医宗金鉴·删补名医方论》:“夫人以气为本,气和则上下不失其度,运行不停其机,病从何生?若饮食不节,寒温不适,喜怒无常,忧思无度,使冲和之气升降失常,以致胃郁不思饮食,脾郁不消水谷,气郁胸腹胀满,血郁胸膈刺痛,湿郁痰饮,火郁为热,及呕吐第11章理气剂-行氣劑:越鞠丸 <wbr>枳实薤白桂枝汤 <wbr>暖肝煎第11章理气剂-行氣劑:越鞠丸 <wbr>枳实薤白桂枝汤 <wbr>暖肝煎心, 吞酸吐酸,嘈杂嗳气,百病丛生。故用香附以开气郁,苍术以除湿郁,抚芎以行血郁,山栀以清火郁,神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而变通者也。五药相须,共收五郁之效。然当问何郁病甚,便当以何药为主。至若气虚加人参,气痛加木香,郁甚加郁金,懒食加谷蘖,胀加厚朴,痞加枳实,呕痰加姜、夏,火盛加萸连, 则又存乎临证者之详审也。”

3.原书主治 《丹溪心法》卷3:“越鞠丸,解诸郁,又名芎术丸。”
4.
方论选录 费伯雄《医方论》卷2:“凡郁病必先气病,气得流通,郁于何有?此方注云统治六郁,岂有一时而六郁并集者乎?须知古人立方,不过昭示大法。气郁者香附为君,湿郁者苍术为君,血郁者川芎为君,食郁者神曲为君,火郁者栀子为君。相其病在何处,酌量加减,方能得古人之意而不泥古人之方。读一切方书,皆当作如是观。”

枳实薤白桂枝汤《金匮要略》

    枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里类似的方有三个。最早用瓜蒌薤白白酒汤,附方有瓜蒌薤白半夏汤,和这枳实薤白桂枝汤,形成了三个基本的治疗胸痹的,胸痹痰气互结在胸,胸痹证的一个基础方剂。其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤,这三个方各有侧重。我们后面要归纳它的运用的一个侧重。枳实薤白桂枝汤在这三个方当中,比起来,症状相对重一些。

         

               

栝蒌薤白白酒汤

栝蒌实

薤白

白酒

 

 

 

 

栝蒌薤白半夏汤

栝蒌实

薤白

白酒

半夏

 

 

 

枳实薤白桂枝汤

栝蒌实

薤白

 

 

枳实

厚朴

桂枝

    栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤仅一味半夏之差,两方均有豁痰开胸阳之功,而后者化痰之力更强;枳实薤白桂枝汤与前两方同样含有栝蒌实和薤白,但没有白酒,增加了行气散结的枳实、厚朴和开通阳气的桂枝。
【病机】胸阳不振,痰气互结之胸痹。

胸阳不振痰浊中阻气结于胸胸痹

胸满而痛,甚则胸痛彻背

喘息、咳唾、短气

气从胁下冲逆,上攻心胸

苔白腻,脉沉弦或紧
(反映出整个证偏寒,有痰气互结)

    严格讲,胸阳不振,痰气互结,还有个气逆的问题。气机上逆,可以有气从胁肋下上抢心,上攻心胸。 胸阳不振,不能温化津液,津液会凝聚不固,产生痰浊,痰浊中阻可以阻滞气机,痰气互结在胸,造成胸痞。从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲,有痰气互结。痰气互结、气机阻滞,可以胸满而痛。甚至胸痛彻背,有放射的特点。胸痛彻背反映一种气滞,气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结,造 成肺气宣降失常。气机阻滞,从胸到胁,胸阳不振影响到两胁,因为肝的经脉是两胁,布胸中,涉及到胁下气机郁滞,冲逆向上,上攻心胸,有是一种放射痛,放射性特点。这三个方当中,就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤,瓜蒌薤白半夏汤,和这方比,它有一种胁下冲逆,所以这个方有枳实降逆。
【原文】胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。
【人参汤方:
 
 人参  甘草  乾姜  白术各三两
 
 上四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服】
    痛是有形痰水内结,属于实证;痞是无形阴气内结,属于阳 虚。胸阳被遏,阴邪痞结,气行不利,气结在胸而胸满。本条病证不但在胸膺部,并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重,胃气失和而心中痞气,除胸膺疼痛之外,心下胃脘部感到痞塞不通。两胁是气机升降的道路,气滞不舒,气机升降失常,即胁下气逆冲胸。如证偏实者,兼腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧,乃阴寒邪气偏盛,停痰蓄水为患。急则救其标实,治法宣痹通阳,泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。
【组成】枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚,捣 (12g
【用法】以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,内诸药,煮数沸,分三次温服 (现代用法:水煎服)。
【功用】通阳散结,祛痰下气。

通阳,温通心阳。由于痰气互结是目前最突出的,疼痛,胸痛彻背,气逆抢心,是痰气互结,是标。胸阳不足,胸阳不通是本。
【主治】胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛,甚或胸痛彻背,喘息咳唾,短气,气从胁下冲逆,上攻心胸,舌苔白腻,脉沉弦或紧。
【方解】

瓜蒌

宽胸行气,又能化痰

薤白

偏温,通胃阳,也宽胸(温通胸阳)

枳实

降气,导滞(有助于消痰)

厚朴

降气,行气宽胸,苦降(辛苦温)

桂枝

温通胸阳

本方证因胸阳不振,痰浊中阻,气结于胸所致。胸阳不振,津液不布,聚而成痰,痰为阴邪,易阻气机,结于胸中,则胸满而痛,甚或胸痛彻背;痰浊阻滞,肺失宣降,故见咳唾喘息、短气;胸阳不振则阴寒之气上逆,故有气从胁下冲逆,上攻心胸之候。治当通阳散结,祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒入肺,涤痰散结,开胸通痹;薤白辛温,通阳散结,化痰散寒,能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸,乃治疗胸痹之要药,共为君药。枳实下气破结,消痞除满;厚朴燥湿化痰,下气除满,二者同用,共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效,均为臣药。佐以桂枝通阳散寒,降逆平冲。诸药配伍,使胸阳振,痰浊降,阴寒消,气机畅,则胸痹而气逆上冲诸证可除。

枳实薤白桂枝汤标本兼顾,以瓜蒌、薤白联合作君。瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的,对胸阳不振,痰浊阻滞起到通阳散结袪痰。桂枝、薤白相配,有是个温通阳气、宽胸的一个常用结构。

胸阳不振,痰气互结,气机上逆。

针对枳实、薤白,瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结证。痰气互结,治疗胸痹的一组基础方。薤白宽胸,能够温通阳气,瓜蒌化痰,散结宽胸。白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了,痰重产生这种胸痛,甚至于胸痛彻背,痰气互结以后,有形实邪突出了。所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹,胸痹可以憋闷不疏。疼痛突出了,有有形实邪,痰浊重了,加半夏。这就是瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白半夏汤里,加了降气药。那它既有痰气互结,胸阳不振,痰气互结,又有气机上逆,所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外,还可以增加绛逆的作用。
 

配伍特点有二:一是寓降逆平冲于行气之中,以恢复气机之升降;二是寓散寒化痰于理气之内,以宣通阴寒痰浊之痹阻。

   
 恢复升降有助于解除痰气互结,有助于消痰。这方用桂枝、薤白偏温,寓散寒化痰于理气之内,以宣通痹阻。有一定胸阳不振,有寒。胸阳不振,它才造成痰浊,才造成痰气互结。所以散寒化痰和理气结合,宣通痹阻。
【运用】
   
 1.辨证要点 本方是主治胸阳不振,痰浊中阻,气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满,气从胁下冲逆,上攻心胸,舌苔白腻,脉沉弦或紧为辨证要点。
   
 这里没有强调疼痛,因为胸痹轻重,有的可以疼痛,甚至胸痛彻背,有些可以憋闷。
   
 2.加减变化

·                  寒重:加干姜、附子(反映出寒邪伤阳,一般来说,或者兼有手足逆冷,或遇寒则发作)

·                  气滞重:加重枳朴用量(痞闷胀满)

·                  痰浊重:加半夏、陈皮(舌苔白腻而厚,憋闷很突出)

    3.现代运用 本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振,痰气互结者。
   
 枳实薤白桂枝汤是行气,也有降气的治法。出发点主要还是胸痹。胸阳不振以后,痰气互结在胸部这个范围。上逆的特点不突出。从整个胸痹证来讲,在枳实薤白桂枝汤里,它有气冲从胁下上抢心,有气机上逆的特点。所以结合了像枳实、厚朴,它有行气、降逆作用。所以整体上还是放在行气里面。所以两个药结合。后面半夏 厚朴汤,痰气互结在咽喉,仍然要降逆。半夏厚朴这两个药都是降逆的。所以行气、降气不能截然分开。要看他一个侧重。
【附方】
   
 1.瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》) 瓜蒌实一枚(12g) 薤白半升(12g) 白酒七升(适量) 三味同煮,取二升,分温再服(现代用法:用适量黄酒加水煎服)。功用:通阳散结,行气祛痰。主治:胸阳不振,痰气互结之胸痹轻证。胸部满痛,甚至胸痛彻背,喘息咳唾,短气,舌苔白腻,脉沉弦或紧。
   
 2.瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》) 瓜蒌实一枚(12g),捣 薤白三两(9g) 半夏半升(12g) 白酒一斗(适量) 四味同煮,取四升,温服一升,日三服(现代用法:用黄酒适量,加水煎服)。功用:通阳散结,祛痰宽胸。主治:胸痹而痰浊较甚,胸痛彻背,不能安卧者。
   
 以上三方均含瓜蒌、薤白,同治胸痹,都有通阳散结,行气祛痰的作用。
   
 枳实薤白桂枝汤中配伍枳实、桂枝、厚朴三药,通阳散结之力尤大,并能下气祛痰,消痞除满,用以治疗胸痹而痰气互结较甚,胸中痞满,并有逆气从胁下上冲心胸者;
   
 瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结,行气祛痰为主,用以治疗胸痹而痰浊较轻者;
   
 瓜蒌薤白半夏汤中配有半夏,祛痰散结之力较大,用以治疗胸痹而痰浊较盛者。



徐可忠曰:“人之胸如天,阳气用事,故清肃时行,呼吸往还不衍常度,津液上下润养无壅。”胸痹虽然不是妇科专病,但随着经期的临近,经血下行,胸膈脉络失养,胸阳不易布达,可以引起胸痹;随着妊娠月份的推迟,胎儿逐渐增大,宫底上升逼近胸膈,也常常影响到胸中阳气的敷布,出现胸痹症状。胸痹一症在《素问·玉机真藏论》中已有论述,称“胸痛引背,下则两胁胠满”。

栝蒌薤白白酒汤是治疗“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”的方剂,是一张通阳散结,行气祛痰的方剂。

1为经前胸痹,案2为妊娠胸痹,均为胸阳痹阻之象。前者兼见鼻衄,故用栝 蒌薤白白酒汤去白酒之辛散上行,以免动血,加枳实、娑罗子疏肝气除胸痹,加炒栀子、生地、丹皮、白茅根泻火凉血止血。方中娑罗子味甘,性温,《药性考》称能“宽中下气……平胃通络”,是妇科疏理肝气的常用药;案2为妊娠胸痹兼痞证,故以栝蒌薤白白酒汤去白酒,以免走窜伤胃,胸痹、痞证应当疏调气机,枳实、厚朴、腹皮等为常用之品,然而妊娠用药有别于平时,首推轻灵药物,故方中选用枳壳(用量宜少为佳)、佛手、绿梅花、玫瑰花、木蝴蝶等药物,又用丝瓜络、竹茹通养经络,还以川连、栀子清火治疗热痞。

栝蒌薤白半夏汤是治疗“胸痹不得卧,心痛彻背”的方剂。尤在泾曰:“胸痹不得卧,是肺气上而不下也。心痛彻背,是心气塞不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也。故於胸痹药加半夏以逐痰饮。”

1为经前胸痹,见于栝蒌薤白白酒汤案1。案2为更年期心烦胸闷气短,潮热出汗,口干多痰,纳欠便溏,苔腻,脉细稍数,此为痰气阻滞,胸阳不敷,虚阳上浮,阴津不承。故以栝蒌薤白半夏汤豁痰利气开胸阳,加龙骨、牡蛎、代赭石、琥珀,仿镇肝熄风汤之意,重镇安神,下气敛汗,加糯稻根养阴止汗,加天花粉滋养胃阴。二诊之后心烦胸闷减 轻,大便好转,纳欠,口臭,加甘松、佛手、神曲以行气助运,最后心烦胸闷消失,咽部痰少,偏干,嗳气,矢气难,偶有咳嗽,用栝蒌薤白白酒汤加滑石代赭石汤去滑石,加天花粉、佛手、川贝粉、旋覆花、川石斛、枳壳收功。

枳实薤白桂枝汤是治疗“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”的方剂。

该案为经前胸痹,乳胀明显,经来腹痛伴腹泻恶心,呕吐,面色苍白,带多色黄,大便溏,证属胸阳不足,气机闭塞,下焦寒凝,夹有湿热。故以枳实薤白桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化痰通阳,行气宣滞,用当归四逆汤减味,加九香虫、延胡索以调和气血、温经止痛,加败酱草以清理下焦湿热。

【文献摘要】
   
 1.原书主治 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。”
   
 2.方论选录 黄树曾《金匮要略释义》:“此证除喘息咳唾,胸背痛外,又加心中痞满,胸部亦气寒满闷,胁下之气复上逆冲心,此乃羁当不去之阴气结于胸间,其证甚急,治宜急通其痞结之气,惟当审其虚实,实者由于邪气搏结,蔽塞心胸,允宜开泄。故用枳实泄其胸中之气,厚朴泄其胁下之气,桂枝通心阳,合以瓜蒌、薤白开结宣气,病邪自去。”


暖肝煎 
▲▲
〖方源〗 《景岳全书》“暖肝煎十五:治肝肾阴寒小腹疼痛疝气等证”。
〖组成〗 
 当归二三钱(69g  枸杞三钱(9g) 小茴香二钱(6g 肉桂一二钱(36g 乌药二钱(6g
      沉香一钱(或木香亦可)(3g 茯苓二钱(6g
〖用法〗  水一盅半,加生姜三、五片,煎七分,食远温服。
〖方歌〗 
 暖肝煎中杞茯归,茴沉乌药合肉桂
     
 下焦虚寒疝气痛,温补肝肾此方推。
〖主治〗  肝肾虚寒证。睾丸冷痛,或小腹疼痛,畏寒喜暖,舌淡苔白,脉弦沉迟。
〖功用〗 
 温补肝肾,行气止痛。

   
 暖肝煎暖肝,除了温之外,要注意它这个证候有一种肝肾不足,属于肝肾不足,寒滞肝脉。

肝肾不足
阳气、阴血

寒客肝脉

寒凝气滞

睾丸冷痛

小腹疼痛

疝气疼痛

畏寒喜暖

舌淡苔白,脉沉弦

这里就涉及到两个问题,一个比较天台乌药散来讲,一般天台乌药散证正气亏虚不明显,这个暖肝煎证单是说它肝肾不足,反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来说,以阳气不足产生的阴寒,自身有阴寒内盛,这个基础是主要的。所以阳气、阴血虽然都不足,偏重于阳气的不足为主。这样本身的阳气不足就有 内寒,容易遭致外寒,又有外寒引动,所以张景岳强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉,内外之寒结合,造成寒凝气滞,可以小腹疼痛,睾丸冷痛,这类由于有虚寒的特点,所以一般是喜温畏寒。由于寒凝气滞,所以疼痛,疝痛,疼痛发作也是比较重的。疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛,可以依般的少腹冷痛,暖肝煎 也可以用。舌淡苔白,脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点。

这个方证实际上是虚实夹杂。从寒的特点,既有内寒的基础,又有外寒的诱因,所以是虚实夹杂。而且这类证也容易反覆发作。

【方解】

温补肝肾,行气止痛。

在治疗方面,这个方考虑到标本兼顾,一般肝肾不足有阴寒内盛的特点,它是个本。外寒引动,内外之寒相加,寒滞肝脉,气机阻滞,疼痛这是个标,标本兼顾。所以这方里用的药,体现了有温散和温补相结合。阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小,但是对于这种长期反覆发作的,虚实夹杂 的,有肝肾不足,又是寒滞肝脉的,暖肝煎照顾得比较全面。


 ┌小茴香 味辛性温,暖肝散寒,理气止痛。

 └肉桂  辛甘大热,温肾暖肝,散寒止痛。

 ┌乌药┐
 │  │皆辛温大品,行气散寒而止痛。
│沉香┘
 │
 │当归 辛甘温,养血补肝
 │
 └枸杞子 甘平,补养肝肾

 茯苓 渗湿健脾

使 生姜 温散寒凝
   
 本方证因肝肾不足,寒客肝脉,气机郁滞所致。寒为阴邪,其性收引凝滞,若肝肾不足,则寒易客之,使肝脉失和,气机不畅,故见睾丸冷痛、或少腹疼痛、或疝气痛诸症。治宜补肝肾,散寒凝,行气滞。方中肉桂辛甘大热,温肾暖肝,祛寒止痛;小茴香味辛性温,暖肝散寒,理气止痛,二药合用,温肾暖肝散寒,共为君药。当归辛甘性温,养血补肝;枸杞子味甘性平,补肝益肾,二药均补肝肾不足之本;乌药、沉香辛温散寒,行气止痛,以去阴寒冷痛之标,同为臣药。茯苓甘淡,渗湿健脾;生姜辛温,散寒和胃,皆为佐药。综观全方,以温补肝肾治其本,行气逐寒治其标,使下元虚寒得温,寒凝气滞得散,则睾丸冷痛、少腹疼痛、疝气痛诸症可愈。
      
 本方补养、散寒、行气并重,运用时应视其虚、寒、气滞三者孰轻孰重,相应调整君臣药的配伍关系,使之更能切中病情。

君药

肉桂

温里散寒(温阳祛寒)

小茴香

温里散寒(侧重于散寒止痛)

臣药1

当归

温补,养血活血

枸杞

补肝肾阴血

臣药2

乌药

行气散寒止痛(治寒疝常用)

沉香

行气止痛,温下焦之寒

佐药

茯苓

舒展津液

生姜

舒展津液,散寒

当归枸杞体现补,既有阳虚,又有阴血不足,当归偏温,养血活血,是个和血,也能止痛的药。臣药1和君药配合,体现阴阳兼顾(特别肉桂补阳),而且温补结合。考虑寒凝气滞,津液会壅滞,用茯苓生姜,舒展津液,为佐药。

暖肝煎全方温补结合,又是阴阳双补,所以能够比较久服。比起天台乌药散,这类寒疝反覆发作,它相对服用时间要长些。药物总体上比较平和。因为它阴阳双补,温补结合。

本方特色:温补肝肾以治其本,行气祛寒以治其标,使下元得温,寒凝得散,气机通畅,则睾丸、少腹疼痛诸
症自解。

運用
 1.本方适用于肝肾阴寒,气机阻滞之少腹疼痛,疝气痛。以睾丸或少腹疼痛,畏寒喜温,得温痛减,舌淡苔白,脉沉迟为证治要点
  2.若寒甚者,加吴茱萸、干姜等以增其温中祛寒之功;腹痛甚者,加香附行气止痛;睾丸痛甚者,加青皮、橘核疏肝理气。
   
 暖肝煎要注意,整个结构上虽然温补结合,但是如果有一些气虚特点,或者阳虚比较严重,内在肝肾阴寒如果重,手足逆冷这类,还增加它的温阳益气作用。所以随证加减里强调寒甚,加附子、干姜、吴萸。这方行气力量也较缓和,气滞重,表现在疼痛突出,加香附、青皮、橘核,都是能作用于肝经,而且行气止痛力量确凿的 药。
   
 3.精索静脉曲张、腹股沟疝、鞘膜积液等属肝肾虚寒者,可加减用之。
   
 4.若证属实热,见阴囊红肿热痛者,切勿使用。

《医学举要》:“此治阴寒疝气之方,疝属肝病,而阴寒为虚,故用当归、枸杞以补真阴之虚,茯苓以泄经腑之滞,肉桂补火以镇浊阴,乌药利气而疏邪逆,小茴、沉香为疝家本药,生姜为引,辛以散之,如寒甚者,吴萸、附子、干姜亦可加入。”

 

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