77 消化性溃疡

 77    消化性溃疡

    消化性溃疡泛指胃肠道黏膜等组织在某种情况下被胃消化液所消化(“自身消化”)而造成的溃疡,可发生于食管、胃及十二指肠,也可发生于胃 空肠吻合口,以及含有胃黏膜的梅克尔( Meckel)憩室内,其中以胃溃疡及十二指肠溃疡最常见。相当于中医学“胃脘痛”范畴。

    77.1   诊断依据

    77.1.1   上腹部疼痛是本病的主要症状,但无疼痛者亦不少。典型的十二指肠溃疡疼痛常呈节律性和周期性,可被进食或服用抗酸剂缓解。这些特点在胃溃疡中不甚明显。胃或十二指肠后壁溃疡,特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。

    77.1.2   可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状,但这些症状均缺乏特异性,并发出血时,可出现呕血和(或)黑便。

    77.1.3   活动期溃疡患者多有上腹部局限性轻压痛,十二指肠溃疡压痛点略偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。并发幽门梗阻者,可有胃蠕动波及振水音。溃疡穿孔时可有局限或弥漫性腹膜炎表现。

    77.1.4   内镜检查可直接观察胃、十二指肠黏膜和取黏膜标本作病理及幽门螺杆菌检查,对消化性溃疡的诊断和良性溃疡、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高。内镜检查应记录溃疡的部位、大小、数目等。内镜下溃疡可分为活动期(A1、A2)、愈合期(H1、H2) 和瘢痕期( S1、S2)。胃溃疡均须在溃疡边缘多点标本送病理检查。溃疡合并出血时,急诊内镜检查可见活动性出血或近期出血的征象; 合并幽门梗阻时,胃内有潴留物。

    77.1.5   X线钡餐检查多采用气钡双对比造影。消化性溃疡的X线征象有直接和间接两种,前者是诊断本病的可靠依据,后者特异性有限。龛影是溃疡的直接征象;局部痉挛、激惹现象、球部畸形和局部压痛等是溃疡的间接征象。

    77.1.6   幽门螺杆菌检测: 内镜检查时,在距幽门3～5cm处取胃窦黏膜标本作幽门螺杆菌检测。抗幽门螺杆菌治疗后,对既往有多次溃疡复发或有出血史者,应复查幽门螺杆菌是否根除,此时可选择作14C或13C尿素呼气试验检查。

    77.1.7   怀疑胃泌素瘤时,作血清胃泌素测定和胃液分析;上消化道出血时,作粪便隐血试验。

    77.2   证候分类

    77.2.1   肝胃气滞:  胃脘胀痛, 攻窜胁背, 嗳气则舒, 每因情志因素而诱发或加重。舌苔薄白, 脉弦。

    77.2.2   胃热炽盛: 胃脘灼痛,痞满胀痛,嘈杂吐酸,心烦口渴,口苦口臭,牙龈肿痛。舌质红,舌苔黄腻,脉数。

    77.2.3   胃阴亏虚: 胃痛隐作,灼热不适,嘈杂似饥,食少口干,大便干燥。舌质红少津,脉细数。

    77.2.4   脾胃虚寒:  胃痛绵绵,空腹为甚,得食则缓,喜温喜按,泛吐清水,纳差便溏。舌淡胖或边有齿痕,舌苔白润,脉沉细。

    77.3   治疗方案

    77.3.1   辨证施治

    77.3.1.1   肝胃气滞证: 疏肝和胃止痛,方如柴胡疏肝散加减。

    77.3.1.2   胃热炽盛证: 清热和胃止痛,方如泻心汤合左金丸加减。

    77.3.1.3   胃阴亏虚证: 滋阴益胃止痛,方如一贯煎合芍药甘草汤加减。

    77.3.1.4   脾胃虚寒证: 温脾益胃止痛,方如黄芪建中汤加减。

    77.3.2   其他疗法

    77.3.2.1   中成药: 肝胃气滞证可选用逍遥丸等疏肝理气类中成药;脾胃虚寒证可选用温脾益胃止痛类中成药。

    77.3.2.2   针灸:  ① 体针疗法: 气滞证,取中脘、期门、内关、足三里、阳陵泉等穴;虚寒证,取脾俞、胃俞、中脘、章门、内关、足三里等穴,配合灸治;泛酸加太冲穴;空腹痛甚,便溏,怕冷,加天枢、气海等穴。② 耳针疗法:  胃溃疡取胃、交感、神门等穴;十二指肠溃疡取十二指肠、交感、神门等穴。

    77.4   注意事项

    77.4.1   并发症处理

    77.4.1.1   上消化道出血: 参照“吐血”、便血”诊疗常规处理。

    77.4.1.2   幽门梗阻: 放置胃管,静脉输液,维持水、电解质平衡,必要时请外科会诊。

    77.4.1.3   溃疡穿孔: 及时请外科会诊,予以手术治疗。

    77.4.2   饮食: 进餐要有规律,饮食宜清淡, 易消化,避免暴饮暴食,忌浓茶、咖啡及辛辣之品,戒烟、戒酒。

    77.4.3   心理: 应避免情志过激,减轻工作学习压力。

    77.4.4   及时行胃镜检查,以排除癌肿可能。

    77.4.5   应避免服用非甾体类抗炎药。确需服用时,应同时服用胃黏膜保护剂或抑酸药。

    77.4.6   幽门螺杆菌阳性者,应进行抗幽门螺杆菌治疗,也可结合中药治疗。

    77.5   疗效评定

    77.5.1   中医证候疗效评定标准

    77.5.1.1   临床治愈: 症状全部消失。

    77.5.1.2   显效: 症状有明显改善。

    77.5.1.3   有效: 症状有部分改善。

    77.5.1.4   无效: 症状无改善。

    77.5.2   胃镜疗效评定标准

    77.5.2.1   临床痊愈: 溃疡完全消失,局部轻度充血,无明显水肿。

    77.5.2.2   显效: 溃疡基本消失,仍有明显炎症。

    77.5.2.3   有效: 溃疡面积缩小50%以上。

    77.5.2.4   无效: 溃疡面积缩小不及50%。

    77.6   病名注释

    本病证属《中华人民共和国国家标准?中医临床诊疗术语疾病部分》第22条,第27款。