|
5、心阳虚欲作奔豚证： 原文65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 提要：汗后心阳虚下焦水气欲动，欲作奔豚的证治。 语译：发汗太过伤心阳，肾阳上助于心，无力抑制下焦水寒之气，水气内动，故患者自觉脐下小腹部动悸不宁，似有上逆欲作奔豚之势，当用茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 辩证要点：脐下悸，欲作奔豚，小便不利。 病机：心阳不足，下焦寒水欲动。 治法：温通心阳，化气利水。 方药：茯苓桂枝甘草大枣汤。 茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两（炙），大枣十五枚。 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。 现代用法用量：茯苓40g，桂枝20g，炙甘草10g，大枣5枚。 上药先煮茯苓后内诸药，水煎取汁，分3次温服。 作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺杨之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 方解：苓枣——健脾培土制水 注意事项：A本方重用茯苓半斤（折现代125g）先煎，意在加强排邪之力。 临床体会：刑锡波说“此方为预防奔豚之方。余常用此治心阳衰弱而诱发之水肿，颇具功效。然只限于初期的两脚水肿，髋部按之亦有指凹痕者。若肿势较甚，延及腹面，此方中必须加黄芪，效果方能理想。临床体验，此方对心阳不足而诱发轻度水肿或停水有效。” 6、心阳虚奔豚证： 原文117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 解词：(1)奔豚——为证侯名。指患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证侯。 提要：心阳虚，下焦寒气上冲而发奔豚的证治。 语译：误用烧针发汗，外寒从针处侵入，局部见核起而赤。汗出则心阳虚损，水寒之气乘虚上冲，证见气从少腹上冲心胸而发为奔豚。其外治当以艾柱灸针处之赤核各一壮，内服桂枝加桂汤。 成因：误用烧针发汗,引起两个并发证：一是引发奔豚;二是针处被邪毒感染。 辩证要点：阵发性气从少腹上冲心胸，伴心悸等。 病机：心阳不足，下焦阴寒上之气乘虚上逆。 治法：温补心阳，平冲降逆。 方药：桂枝加桂汤。 桂枝五两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加桂满五两，所以加桂者，以泄奔豚气也。 现代用量：桂枝25g，芍药15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣4枚。 水煎取汁，分3次温服。 方解：重用桂枝——通心阳，平冲逆 临床应用：(1)奔豚证：患者可见腹痛、心悸气短、胸闷气促、恐怖欲死，甚则冷汗淋漓、眩晕跌扑等，片刻逆气平息则复如常人。 方剂鉴别： 苓桂甘枣-误治伤心阳-下焦水饮欲动—心悸-欲作奔豚—脐下悸为主——————化气行水 桂枝加桂-误治伤心阳-下焦寒气上逆—心悸-已作奔豚—气从少腹上冲心为主——平冲降逆 六、心阴阳两虚证： 原文177、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 语译：外感病病程中，见脉结代，心动悸，多为其人心阴阳素虚，复感外邪，心之阴阳气血受损，正气不支，心脏失养，当用炙甘草汤治疗。 提要：心阴阳两虚的证治。 成因：平素阴阳气血不足，患伤寒后正气不支，心脏失养。 症状：脉结代（即脉律不整，有歇止）——阴阳气血不足，血脉不充，脉道不续。 辩证要点：脉结代，心动悸。 黄煌认为：炙甘草汤多见于形体消瘦且面容憔粹之人，体形肥胖，面色暗赤或油腻者不适宜。 病机：心阴阳两虚，心脉失于煦养。 治法：温通复脉，滋阴养血。 方药：炙甘草汤。 甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。 解词：清酒——指清醇的陈米酒。《周礼.天官.酒正》载有三酒：即事酒、白酒、和清酒，皆用米加酒曲发酵而成。随酿随吃者，名事酒，给办事的人饮用；冬酿春成者，名白酒，用于招待宾客；冬酿接夏而成者名清酒，用于祭祀天地和祖先。 现代用量：炙甘草20g，生姜15g，人参10g，生地83g，桂枝15g，阿胶10g，麦冬33g，麻仁8g，大枣10枚。 用清酒500ml,水500ml煮取300ml,去滓纳阿胶烊化，每服100ml，日3服。 方解：炙草参枣——补益中气 注意：A、本方煎煮要求“清酒七升，水八升”，仅煮“取三升”，即水酒各半，久煎之意。久煎则酒力不峻，辛散温通，既可行气血助药力通行血脉，又可监制阴药阴柔之性。久煎则充分发挥本方甘缓和中、甘温化阳的作用。方中清酒即东汉时期农民自酿的米酒，酒度较低，现无清酒，临床也可用黄酒代之。 B、方中生地指鲜生地。汉时称晒干的地黄为干地黄，新鲜的地黄为生地黄，临床应用时，若无鲜生地时，可用生地125g。 岳美中教授说：“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。陶弘景认为甘草具通血脉，利血气之功能。此方用大枣达30枚之多，在《金匮》、《伤寒》诸方中唯此方为最。而本方中药味用量之中堪与比肩者唯生地250g。考大枣《本经》主补少气，少津液；十枣汤、葶苈大枣泻肺汤中重用大枣，都是恐峻药伤津，为保摄津液而设。生地《本经》主伤中，逐血痹；《别录》主通血脉，利气力。则大枣、地黄为辅助甘草通经脉，利血气之辅药无疑。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜枣配伍之例。” 问曰：“此方以胶、麦、麻、地、枣、草补益营血，以参、桂、姜、酒补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。唯用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解？”盖阴药非量重，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药之主动者以推之挽之而促激之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见浠干，又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中，以水酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解的。 临床体会：刑锡波认为：本方对伤寒后津血两伤，心气衰弱出现脉结代，心中悸动不安，有显著疗效。 余泽运认为：本方治疗身体瘦弱之人外感病后合并病毒性心肌炎而见心阴阳两虚，表现为心悸、心电图为室性或房性早搏，脉见结代者，用本方疗效较好。若心脏有器质性病变而造成心悸脉结代，则此方疗效较差。且本方用《伤寒论》原方折半之量，2—3剂即可显效，用小量效即不显。但若用量过大易致滑肠腹泻，可采取一剂药多次少量频服，缩小服药间隔而不减少每天的服药总量，即可减少滑肠之副作用。 案22——心悸（病毒性心肌炎并频发室性早博）： 患者张某，女，50岁，1997年11月20日诊。 患者一月前患病毒性心肌炎，在本镇医院住院2周，经用“苷镁极化液”静点后病情好转出院，一周前患者感心悸，到医院经心电图检查诊为“频发室性早博”，经中西药治疗不见好转，特来本所就诊。刻诊：患者自诉胸闷心悸，稍劳加剧，伴头晕、乏力，面色咣白，舌暗红而嫩，苔少，脉结代。辩证为心悸-心阴阳两虚。予炙甘草汤。 炙甘草30g，生姜20g，人参15g，生地80g，桂枝15g，阿胶12g，麦冬40g，炒枣仁15g，丹参15g，苦参12g，大枣20枚。 黄酒500ml加水1000ml煎服，3剂。 二诊：患者感心悸、头晕减轻，全身较前有力，听诊早博明显减少。原方再进5剂。复诊早博消失，诸证均愈。 按：本例早博见心悸，劳则加剧，头晕、乏力，面白舌嫩，苔少，脉结代，为外感病后阴阳两伤，心气衰弱，不能鼓动血行。《伤寒论》说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，故用炙甘草汤调补阴阳以复脉，数剂而愈。 （余泽运医案） 七、脾胃阳虚证： 1、脾虚水停证： 原文67、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。 解词：动经——动，伤害、损伤；动经即损伤经脉之气。 提要：脾阳虚饮停证证治。 语译：伤寒当以汗解，今误施吐下之法，致脾阳虚弱，运化失职，水液留中，则见心下逆满，气上冲胸；脾阳不升，故起则头眩。脉沉紧，为水气搏激于内之象。若更发汗，会发生身体振颤摇动不能自持的症象。可用桂苓术甘汤治疗。 症状：心下逆满（即胃脘胀满且有气向上冲逆之感）——心脾阳虚，运化失司，水饮内生。水饮逆于心下，阻碍气机。 刘渡舟教授将此症称为“水气上冲—水心病”对其辩证很祥细，摘录于下： (1)色诊：其面色必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，散见额、颊、鼻梁、唇围、下颌等处。或皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名叫“水斑”。 心开窍于舌，心阳不足，则舌色必然淡嫩；阳虚水不化津，故舌苔水滑欲滴。 (2)脉诊：水气上冲为阴，脉应“沉紧”。验之临床，则多沉弦或沉伏无力。 (3)辩证：气上冲胸——典型者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；非典型者，不见明显的气上冲，但依次出现或胀、或满、或悸、或眩晕等症侯，从下而上，一见便知，故也不难辩认为水气上冲之证。 胸满——以夜间发作为甚，气侯温和则轻，冷冽则重。伴见气短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等证。 心悸——心悸的出现有二：一是在气上冲咽喉时随之出现心悸；另一是自觉左侧颈部之血管发生酸胀疼痛，则立即出现心悸。 心悸每发作于晨起，夜卧，饱餐之时，呈阵发性，轻者可以自止。 短气——活动量小时短气不明显，如登高爬楼等活动量大时则觉“气短发憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，则加剧短气，甚则憋的周身出汗，频频矢气，小便也可失禁，同时心跳加剧。 辩证要点：心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧。 方药：苓桂术甘汤。 茯苓四两，桂枝三两，白术、甘草（炙）各二两。 现代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白术、甘草（炙）10g。 水煎取汁，分温三服。 方解：茯苓——淡渗健脾利水 禁忌：禁发汗——因中阳本虚，水湿内停，发汗更伤阳气，使阳更虚，水更盛。阳虚筋脉失养，水湿浸渍经脉——身振振摇（即肌肉失去紧张力不能支持身体）。 苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤证鉴别 证侯 典型表现 病机 治法 组方特点 气行水 案23——痰饮眩晕胸闷 患者，程某，男，46岁，2008年12月1日诊。 因脑出血在本县医院住院1月，回家后继续巩固治疗，所在村医给输液一周未于补钾，致低血钾而出现浑身酸软，心悸胸闷，急到本所就诊。查血钾3.1mmol/L，经输液补钾3天，血钾升至4.9mmol/L，身酸软消失，能下床行走而回家休息将养。隔天其弟急邀余出诊，言患者回家后，自觉有气上冲胸部，随即胸闷气短，心悸，眩晕，卧则减轻，坐起加重。刻诊：患者述症如前，兼睡眠不安，诊脉沉而迟紧，两寸弱甚，舌淡胖边有齿痕，苔白而水滑。余辩为脾虚水停，痰饮上逆兼胸中大气下陷。治宜健脾利水，补气升陷。方用桂苓术甘汤合升陷汤。 桂枝15g，茯苓30g，白术15g，甘草10g，黄芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龙骨30g，牡蛎30g。水煎服。2剂。 二诊：患者诉当天服中药1剂，夜间即感胸闷气短减轻，能坐起而眩晕未发，二剂服完，病若失，自己步行来本所就诊。复诊继用上方2剂巩固治疗。 按：《伤寒论》67条说：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。本例患者见气上冲胸，起则头眩，胸闷（即心下逆满），脉沉迟而紧，为脾虚水停，饮邪上逆；胸闷气短，少气不足以息，脉两寸弱甚，为心肺气虚，胸中大气下陷。治用桂苓术甘健脾化饮以平饮邪之上逆，升陷汤益气升阳，以理大气之下陷，龙牡敛神固脱。由于药合病机，故收桴鼓之效。(余泽运医案) 2、胃虚水停证： 原文356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 解词：水渍入胃——即水饮浸渍胃肠。 提要：水停致厥的证治。 语译：伤寒，四肢厥冷而且心下悸，这是胃阳不足，水饮内停所致，宜先治水，可用茯苓甘草汤温胃散水。如不先治水气，却反先治厥，水饮浸渍，下渗入肠，势必会发生下利之证。 分析：本证以厥而心下悸为主。 辩证要点：肢厥而伴见心下悸或伴背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑等。 病机：阳虚饮停。 治法：温化水饮。 方药：茯苓甘草汤 茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 现代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。 水煎取汁，分3次温服。 方解： 现代应用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不温，小便不利为辩证要点。 临床体会：刑锡波认为，本方系扶阳温胃利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效，即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。 方鉴：
|
|
|
