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从肾论治痹证

2015-11-27  清茶清清
从肾论治痹证
  痹证包括了现代医学中多种疾病,如风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、增生性脊柱炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等等。痹证的发生除有风、寒、湿、热诸邪之外因外,往往有阳气先虚,卫外功能降低之内因,卫外失固,病邪方能乘虚而入,袭踞经隧,气血为邪所阻则肿痛以作。而肾是人体全身阴阳的根本,任何脏腑阴阳的虚衰,日久都会引起肾阴或肾阳的不足,临床上称之为“久病及肾”。故治疗痹证宜“从肾论治”,以治其本。
  1 类风湿性关节炎
  类风湿性关节炎是一种以骨与关节病变为主的慢性、全身性、免疫性疾病。以关节晨僵、疼痛肿胀及功能障碍为主要临床表现。病案举例:患者,女,58岁,农民。患类风湿性关节炎近2年,曾用地塞米松等药物治疗,关节疼痛有所缓解。现在两手指、腕、肘、肩、踝、膝关节肿胀、灼热疼痛,手指、腕关节变形,晨僵,握拳不固。查:血沉78mm/h,抗“O”625u,RF286,口干欲饮,纳一般,便干尿浊。舌质红苔光剥,脉弦数。此乃湿热流注经隧,阴伤络脉痹闭之顽痹也。治拟清热化湿,益肾养阴,蠲痹通络。处方:生熟地各20g,玄参20g,知母10g,黄柏10g,全当归10g,乌梢蛇10g,水牛角30g,秦艽15g,律草30g,威灵仙30g,地龙10g,地蟞虫10g,生白芍20g,生甘草6g。每日1剂,分次煎服。并予新癀片2片,1日3次,连服18天。嘱其关节痛转轻后逐渐撤减激素,以本方增损调治3个半月。全身关节灼热疼痛明显好转,血沉降至22mm/h,地塞米松亦减至1/2片/日,再予原法治疗1月后停服汤剂,继服益肾蠲痹丸以善其后,此时地塞米松已撤除。患者生活亦能自理,并可从事家务劳动。
按:类风湿性关节炎类似于《金匮要略》之历节病、宋《太平圣惠方》之顽痹,以其症情顽缠,久治难愈而命名,故绝非一般祛风、燥湿、散寒、通络之品所能奏效。除选草木之品以补肾强本之外,更藉虫类血肉有情之品搜风剔邪,散瘀涤痰,标本兼顾,方能攻克此症。本例患者系顽痹中郁久化热伤阴型,又由于长期使用激素,阴阳失衡,功能紊乱,肾督亏虚,出现肾阴不足,湿热流注、经隧不利之症状。故治疗关键在于调整机体阴阳平衡,清化湿热,益肾养阴,蠲痹通络,而奏著效。
  2 增生性脊柱炎
  增生性脊柱炎是关节软骨退行性变,继而引起骨质增生的一种进行性关节病变,临床上以颈椎病、腰椎肥大等为多见。症见头晕、头痛,甚至晕仆、肢麻,或腰痛牵及臀腿放射性掣痛等等。病案举例:患者,男,63岁,农民。患者腰痛已10年余,腰椎正侧位片示:腰椎退行性变,曾叠经治疗少效。现诉右腰痛牵及右侧臀腿掣痛,下肢肌肉略萎缩,行走受限伴麻木,平卧则稍舒。舌质略红衬紫苔薄白,脉弦细而弱。此乃肾虚督痹,经脉痹阻之骨痹也。治宜益肾壮督,蠲痹通络。处方:乌梢蛇15g,炙僵蚕10g,地龙10g,地蟞虫10g,当归10g,威灵仙30g,鸡血藤30g,生白芍30g,伸筋草30g,补骨脂10g,骨碎补10g,鹿衔草15g,山慈菇12g,杜仲15g,川断10g,甘草6g,7剂后,疼痛减轻,予原方增损调治1月,症情大减,嘱继服益肾蠲痹丸以巩固疗效。
按:此病为肝肾亏虚,督脉瘀阻,治则为益肾壮督,蠲痹通络。方中之补骨脂、骨碎补、鹿衔草、威灵仙有调节骨质代谢作用,可延缓关节软骨退变,抑制骨质增生。对于颈椎增生加用大剂量葛根,对腰椎则加用川断以引诸药直达病所,对于腰椎增生引起的坐骨神经痛,常用白芍、伸筋草滋肝柔筋。
  3 痛风性关节炎
  痛风性关节炎此病属代谢障碍性疾病,其临床特点为高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作,痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸型,常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。病案举例:患者,男,56岁,患者平时嗜酒,有“痛风性关节炎”史5年余。现左跖趾关节红肿热痛,两手掌指关节已现痛风石。查血尿酸为620umol/L,最高达910umol/L,血沉45mm/h;口干欲饮,行走不利,纳减便秘,舌质略红苔薄黄,脉弦细。此乃浊瘀阻络,郁而化热。治宜泄浊化瘀,蠲痹通络,佐以清热。处方:萆薢30g,土茯苓30g,生米仁30g,忍冬藤30g,威灵仙30g,地龙10g,秦艽15g,律草30g,泽兰10g,泽泻10g,赤芍15g,露蜂房10g,桃仁10g,红花6g,豨莶草30g,生甘草6g,7剂后,肿痛大减,查血尿酸降至390umol/L,予原方增损后再进柒剂,症情趋于稳定。嘱患者忌酒,多饮开水,少吃高嘌呤饮食物。
按:祖国医学之痛风是广义之历节痛。而现代医学之痛风,则指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的痛风性关节炎及其续发症。痛风系浊毒瘀滞血中,不得泄利所致,故全国名老中医朱良春教授以“浊瘀痹”命名之,并提出泄浊化瘀为此病治疗之大法。对于此病,应嘱患者忌烟酒,不进嘌呤饮食,如动物内脏、海鲜、酒、豆制品、菠菜等,多饮开水,生活要有规律,劳逸结合。
清热生津汤.放射性口咽反应
南沙参15g,生地10g,麦冬10g,天花粉15g,淡竹叶10g,山豆根6g,射干10g,生石膏15g,金银花10g,生甘草6g,赤芍10g,川芎5g,丹参15g,炙元胡15g。
根据中医审证求因、辨证论治原理,放疗所致的口咽粘膜反应“红肿热痛”等热毒之象,可以归属于中医“热毒”范畴,病在“气分”、“营血分”,中医学认为,放射线是一种具有“火热邪毒”为特点的病邪,损伤口腔、咽喉粘膜及唾液腺,相当于中医所谓热邪入侵,作用于人体导致热毒炽盛,熏炽口腔、咽喉,腐蚀肌膜,灼伤津液 ,临床多表现为口干咽燥,口舌咽喉红肿、糜烂、溃疡、疼痛,舌红干苔少或无,脉弦细或细数等一派热毒炽盛、阴津受损之象。阴虚与热毒是头颈部肿瘤放疗最常见的副反应 ,同时鉴于放射野内的微血管的管壁发生肿胀痉挛、管壁变窄或堵塞使受损伤部位供血不良机制,血瘀也是放射性口腔炎的重要病机。虚、火、瘀三者互为因果,常常同时存在,形成恶性循环且贯穿始终,构成了放射性口腔炎病因病机的显著特点。病位在口咽部,病机为阴虚、血瘀、热毒,故治疗以清热解毒,养阴生津,凉血活血为法。故本课题选用南沙参、生地、玄参、麦冬、天花粉以滋阴生津润燥,淡竹叶、生石膏、银花、生甘草、射干、山豆根以清热解毒降火;赤芍、川芎、炙元胡、丹参活血化瘀;赤芍、生地尚有凉血作用;射干、山豆根、玄参、甘草尚有利咽作用,炙元胡止痛对症处理,诸药合用共奏清热解毒,滋阴生津,凉血活血,利咽止痛之功。中药药理研究认为,上述清热解毒利咽药具有抗菌、抑制炎症反应、止痛作用,上述活血化瘀药具有改善微循环作用,另据文献报道,头颈部放疗中辅以养阴生津、活血化瘀中药可以有效保护唾液腺的功能,明显改善放疗中口干疼痛的副反应,提高组织器官的抗辐射能力,并有放射治疗增效作用 ,可见从西医角度而言本方通过抗菌、消炎、止痛、抗辐射、保护唾液腺功能的药理机制对本病粘膜炎症和唾液腺受损具有防治作用。
疏肝和胃.慢性胃炎
柴胡10g,枳壳15g、栀子10g、白芍15g、黄连6g、吴茱萸10g、太子参10g,郁金15g,三七6g,延胡索12g,丹参10g,神曲10g,甘草6g。
慢性胃炎属中医“胃脘痛”、“痞满”等病证范畴。我们在传统辨证论治的基础上,将现代医学对本病的认识纳入中医辨证体系。认为反复持续的外邪侵袭是主要病因,胃黏膜屏障功能下降是本病的病理机转。柴胡入肝经,为条达肝气之要药,并解气郁化热之证;枳壳、郁金理气宽中,行滞消胀;栀子清热泻火;黄连配吴茱萸,善清胃降逆、制酸止呕;延胡索、三七、丹参活血行气止痛;白芍、甘草酸甘化阴,柔肝和胃止痛;太子参取其扶正祛邪,标本兼顾。全方清补同施,祛邪而不伤正,扶正而不恋邪。中药具有副作用小,对病变本身有治疗作用,可保护和提高黏膜防御能力,中药联用很少产生耐药性。在改善症状,减轻炎症,促进胃黏膜修复,逆转其萎缩、肠化与增生,根除等方面,与对照药物比较有明显优势。
疑难病案二则
  1 结节病案
  患者,女,31岁,1992年暑期初诊。主诉:干咳一月余,以频繁“清嗓”为临床特征。业经日本东京某医院诊断为结节病,因本人拒绝激素疗法而回国寻求中医药治疗。来诊前曾到过黑龙江省某著名西医院,专家会诊结论一致。
  中医临床所见:干咳无痰,咽喉不利,胸闷气短,倦怠乏力,面色少华,纳谷不香,月经量少,舌质微红,舌苔薄,脉弦细。从自带的东京某医院所作的X线片及胸部CT片清晰可见,两侧肺门和纵膈淋巴结肿大,呈2cm的结节状,对称地分布于两侧。血常规检查无明显异常。辨证要点:(1)因肺阴虚,虚火灼津,津燥失润,故干咳无痰,咽喉不利;又虚火化燥,炼液成痰,凝结于肺经循行部位,形成积聚结节。因其阻遏气道不利,故胸闷气短,不得侧卧。(2)由于思虑和劳倦导致脾胃气虚,化源不足,因而倦怠乏力,面色少华,纳谷不香,月经量少,同时加重了肺燥的病情。(3)观其脉证为肺胃之气阴两虚,燥邪郁结证候。治法:益气养阴,化痰散结,解毒消肿。方药:麦门冬汤合消瘰丸加减方:麦冬20g,半夏15g,太子参20g,沙参15g,甘草10g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,黄芪30g,白术20g,当归15g,每日1剂,水煎2次,早晚分服。服方7剂,诸症同前。尤以咽喉不利,不能侧卧为重,遂将《外科真诠》消瘰丸加入方中,玄参20g生牡蛎40g,浙贝母25g,夏枯草20g,改黄芪50g,加黄药子15g,以增强化痰散结,解毒消肿之力。三诊,该患笑容可掬。主诉:“清嗓”症状明显减轻,已有两夜醒来时发现自己可以侧卧。因其假期临近,故提出带药请求。为了证实其临床疗效,便于把握病情,辨识证候,确定处方,令该患立即到我校附属第一医院复查胸部X线片。结果显示:两侧肺门和纵膈淋巴结已缩小至1cm,边界呈模糊状,其它无著变。为携带药品方便起见,建议制作冲剂。但因时间仓促不及,只好按原方投药30剂(1月量),如法水煎分装后,高压灭菌处理,并装箱空运至东京。服用20余剂时,告知:其病情进一步好转,嘱其继服中药汤剂。为巩固疗效,在原方基础上随症加减,先后两次邮寄4个月的水煎药液,未曾使用其它中西药物,治疗期间日本某医院一直进行免费的病情跟踪,最终证实获愈,胸部检查完全恢复正常。
  讨论
  结节病可视为中医之“痰核”、“瘰疠”、“肉瘿”等范畴。其病因病机目前尚无确切的认识,有因忧思郁怒,痰湿凝结所致;而本病例乃由思虑、劳倦导致脾胃气虚,日久伤阴化燥,燥火郁结,炼液成痰,形成积聚结节。治宜润燥化痰散结,解毒消肿法。《外科真诠》消瘰丸主治阴虚火旺之瘰疠,以夏枯草、玄参泄肝火散郁结;生牡蛎、浙贝母化痰软坚以散结。此外,黄药子入心、肝经,化痰散结消瘰效佳。然该药对肝功能有损害,当慎用。因方中有当归配伍,可起到减毒增效作用。临证时合麦门冬汤润肺清燥,益气养阴,紧扣病机,因而奏效。
  麦门冬汤堪称是养阴润燥的鼻祖之方,原方出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇,主治虚热肺痿、虚火咳喘及胃阴虚证。
  方中麦冬与半夏的用量之比为7∶1,意在重用麦冬以养阴润肺清虚热为主,半夏下气化痰,虽性味辛燥,但有“去性取用”之妙。况且,有人参、甘草、粳米、大枣一派益气养阴之品,能助化源,使津液得生,以去燥性伤阴之弊,而存其化痰降逆之功。笔者经验体会,临床凡见与肺胃生理、病理相关或与肺、胃经循行分布有关的属气阴两虚的病证,麦门冬汤为基础方取效满意。该患所用加减方无粳米、大枣,加黄芪、白术补益脾肺之气;当归与黄芪相伍,补气生血;为增强养阴润肺之功,又添沙参一药;为加速解毒消肿之效,选用半枝莲、白花蛇舌草。
  2 亚急性肉芽肿性甲状腺炎案
  患者,女,58岁,2007年10月28日初诊。主诉:颈部疼痛近2周。现病史:病仍2周前因感冒而出现颈部疼痛,经哈尔滨著名西医院诊断为亚急性甲状腺炎,给予醋酸泼尼松10mg,日3次口服,病人自行决定服用半量;3d后减为5mg,日2次口服;4d后减为日1次口服,已用2d。这期间曾服用中药汤剂7付(外院处方,药物组成不明),自觉局部肿痛稍有减轻。但因情志刺激,致使颈部肿痛明显,触碰及吞咽时症重,饮食尚可,大便3~4日一行,偏干,小便正常。望诊:舌尖、舌质暗红,根部苔薄黄微腻。切诊:脉弦滑微数。
  超声诊断报告提示:甲状腺左侧叶多个低回声结节,大者7×9mm,边欠清,内回声均匀。甲状腺右侧叶增大,内见片状低回声区,大小为24×34mm,边欠清回声欠均。双颈部扫见多个低回声结节,大者为12×6mm,边清。超声诊断:甲状腺左侧叶多发结节性占位,右侧叶大片状低回声区(炎性病变)。临床医生建议抗炎治疗后复查。血清FT3和FT4测定结果:FT3∶30.2pmol/L(6.9~11.4pmol/L)FT4∶50.8pmol/L(32.5±6.5pmol/L)。血常规:WBC8.7×109/L(3.6~9.6),LYMN2.47×109/L。
  辨证要点:该患者年近花甲,因劳累并感受风邪,入里化热,结于颈部。风为阳邪,善行而数变,最易化热伤血,血滞成瘀,津凝生痰,以致颈部肿痛为主症,伴触痛及吞咽时疼重。结合该患舌脉及大便偏干等临床表现,符合痰热互结之瘿肿的证候特征。中医诊断:瘿肿。治法:清热解毒消瘀,化痰软坚散结。方药:(1)汤剂:海藻玉壶汤合消瘰丸加减方;(2)中成药:西黄丸。方投:酒炒黄药子20g,海藻25g,昆布25g,海浮石20g,夏枯草20g,玄参25g,浙贝母25g,光慈菇20g,马勃15g(包),双花30g,连翘20g,生牡蛎30g,酒大黄7.5g,三棱15g,白术20g,7剂水煎服,日2次温服。西黄丸3盒,1管,日2次口服。二诊,主诉:药后颈痛减轻,吞咽无痛感,可侧卧位;饮食可,口干;大便不干,仍3~4d一行;右偏头痛1次。今日起泼尼松减为2.5mg/日。望诊:舌质微暗,苔薄;切诊:右甲状腺结节缩小约半,质软,局部压痛(±),脉弦滑。调方:上方改酒军为10g,7剂,煎服法同前。西黄丸2盒,服法同前。三诊,主诉:颈部痛感明显减轻,吞咽时不疼,口不干,头不痛,大便正常,但恶热。望诊:舌尖深红,质微紫,苔薄。切诊:脉弦滑;甲状腺峡部可触及一个约杏核大的结节,质较硬,压痛(+)。处方:(1)西黄丸减半量,日2次口服;(2)上方去酒军,汤药7剂;(3)泼尼松用量同前;(4)建议复查T3、T4。四诊,主诉:诸症进一步减轻。恶热已轻。2007年11月12日于省红十字医院复查超声示:甲状腺双侧叶弥漫性增大,实质回声弥漫增强欠均匀,未见明确结节团块,血流显示不丰富。超声诊断:甲状腺弥漫性轻度增大,血流不丰富,本次未见明确结节团块。望诊:舌尖微红,苔薄白。切诊:脉小弦;峡部压痛(±),肿块变小,质地变软。处方:(1)西黄丸用量减半,日2次口服;(2)上方7付汤剂,煎服法同前。经检测T3、T4均在正常范围,随访至今,甲状腺功能正常。
  讨论
  本病例隶属中医“瘿肿”范畴。病因病机乃由风邪入里化热,与血相结于颈部,而成瘿肿。治宜清热解毒消瘀软坚散结法。“方从法出”。消瘰丸方药分析同上;酒炒黄药子减轻其毒性;海藻、昆布、海浮石、光慈菇等,共奏化痰软坚散结之效。马勃、双花、连翘等用以清解热邪。少量酒军清下热邪。三棱、文术合西黄丸(人工牛黄、麝香、乳香、没药)以加强解毒消痈散结止痛之功。因而激素用量较少,未产生任何毒副作用,且症状迅速缓解,病程缩短,病愈后甲状腺功能未见明显损伤。
  以上验案两则,可谓异病同治之实例。以经方与时方,或时方与时方相合,均体现抓主症、辨病机、识证候、立经方为先的思维模式,应在临床辨治疑难杂病时加以运用。收起

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