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北京大学第一医院教授、主任医师、博士生导师、美国心脏学院院士，现任北京大学第一医院心内科及心脏中心主任。
北京大学第一医院心内科霍勇教授在2015年美国心脏病年会上对外公布了“中国脑卒中一级预防研究——China Stroke Primary Prevention Trial(CSPPT)”的研究结果：在无心肌梗死及卒中病史的中国成人高血压患者中，以依那普利叶酸片为基础的降压治疗相比单用依那普利为基础的降压治疗显著降低了21%的首次脑卒中发生风险。霍勇教授带领团队用8年时间，为全球脑卒中预防开出了一张科学循证、靶点明确、疗效显著的“中国处方”。 CSPPT研究发现，每给141例高血压患者补充叶酸治疗，可以减少1例脑卒中的发生。目前中国约有3亿高血压患者，因此，CSPPT研究结果对公众健康而言具有极高的价值。补充叶酸被认为是我国脑卒中一级预防的新策略。我刊在2015年17期对CSPPT研究进行了详细的报道，报道之后，许多社区医生对CSPPT研究纷纷点赞的同时也根据社区医疗的临床实际提出了一些问题，带着这些问题，我刊记者专访了霍勇教授，霍教授耐心细致地对读者的问题进行了一一解答。问：CSPPT研究结果是否可以理解为所有血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物加叶酸均可降低脑卒中发生？而不仅仅是马来酸依那普利叶酸片(商品名：依叶)？答：循证医学的基础是遵循高级别的研究证据，目前CSPPT研究表明，以依叶为基础的降压治疗方案较传统单纯降压治疗方案可以进一步显著降低21%的脑卒中风险。但尚未有研究对其他ACEI类药物加叶酸的疗效进行系统评价。由这一直接循证医学结论推导得出的任何其他推论，可靠性都会打折扣。问：目前很多指南包括中国指南均提及钙通道阻滞剂(CCB)对降低脑卒中的作用，如何看待CCB+叶酸对脑卒中的贡献？CCB+叶酸效果是否会更好？答：CCB和适宜剂量的叶酸长期单独服用对预防脑卒中均有一定效果，也均有明确的适用人群。但二者联用后疗效是否仍然能够叠加乃至存在协同作用，需要新的证据。目前只有依叶是具有Ⅰa级循证医学证据预防脑卒中疗效显著优于单用降压药的药品。我们后续的研究会给出更多有关CCB+叶酸对H型高血压治疗效果的证据。。问：目前在临床上一级预防者同时服用他汀、阿司匹林者较多，但CSPPT研究入选人群中服用他汀、阿司匹林者较少，那么服用者是否会抵消叶酸的好处？对于社区而言，单纯高血压者较少，合并糖尿病者较多，如何在临床中推广、应用？答：他汀类药物和阿司匹林主要用于相对较高危人群心脑血管事件的一级预防，而且往往伴有较多不良反应。叶酸疗法具有更广泛的人群适用性与更高的安全性。目前尚未有独立的随机对照临床研究考察在叶酸疗法基础上，他汀类药物与阿司匹林疗效是否大幅减弱。在CSPPT研究中使用抗血小板药物人群脑卒中一级预防HR值为0.83，依然呈现获益趋势。目前我们正在整理的数据表明，糖尿病人群使用叶酸疗法趋向具有更好的脑卒中预防疗效，更适于使用依叶治疗。
问：脑卒中发生以后是否也能吃叶酸？叶酸有没有预防复发的作用？答：CSPPT是脑卒中一级预防研究，其结论是依叶能显著降低首发脑卒中风险。对于脑卒中的二级预防，仍需要严格控制的大型随机对照试验证实。
问：是否所有的高血压患者均应该进行同型半胱氨酸(Hcy)的检测？Hcy正常值及高低的判断标准？怎样选择目标人群？答：中国2010版高血压指南明确将Hcy ≥10 mmol/L与吸烟、糖耐量受损和(或)空腹血糖受损、血脂异常、腹型肥胖或肥胖一并列为我国影响高血压患者心血管预后的重要可干预危险因素。
高血压患者进行Hcy检测具有明确的指征，对其预后和治疗都有十分重要的指导意义。问：没有高血压但有Hcy升高的人是否也需要补充叶酸预防脑卒中？答：CSPPT研究入组的均为高血压患者。目前我们没有非高血压患者的高级别临床证据。对这类人较为公认的临床指导意见是改善生活方式和增加富含叶酸的食品。如果Hcy水平非常高，应注意寻找原发病因。
答：由于市售叶酸没有明确的降低Hcy或预防脑卒中的适应证，因此不建议作为一种正规治疗方案常规与降压药联合应用。
问：研究中叶酸使用剂量为0.8 mg/d，但临床中只有0.4 mg、5 mg的剂型，如何选择？补充叶酸需剂量个体化，还是一律0.8 mg/d？需要终身补充吗？能否通过饮食干预补充？长期服用有没有不良反应?答：叶酸0.8 mg/d，或者依叶10.8 mg/d，是目前降低血Hcy与脑卒中风险的最适宜剂量。依叶是唯一具有治疗伴有血Hcy升高高血压适应证的药物。根据法规要求，医生给患者处方需遵照药监部门批准的适应证。目前市售的叶酸或者是用于恶性贫血的大剂量叶酸，或者是用于孕妇的小剂量叶酸，均没有降低Hcy和预防脑卒中的适应证。不建议患者使用没有临床证据及适应证的药物进行预防和治疗。叶酸具有较高的安全性。美国、加拿大自1998年，智利自2000年开始食物强化补充叶酸，覆盖数亿人口，持续长达10余年，迄今没有发现与叶酸肯定有关的不良反应报道。同时，已发表多项有关补充叶酸观察心脑血管事件、肿瘤、认知等终点的随机对照临床研究，使用叶酸剂量0.5～40 mg/d，观察周期6～88个月，也没有发现与叶酸明确有关的不良反应。叶酸是一种广泛存在于蔬菜水果中的微量元素，可否通过调整饮食的方式补充叶酸治疗H型高血压呢？通过膳食补充是最理想的状态。但是，中国传统的煎炸炒等烹饪方式，大大破坏了食物中的叶酸，影响吸收，每天大量生吃新鲜水果蔬菜的人还是占极少数。此外，还有一种基因突变的存在，使1/4的亚洲人群血浆Hcy升高且对食物添加叶酸不敏感。因此，如果已经确诊为H型高血压，还是建议采取规范的药物治疗。健康的生活方式与饮食是疾病预防的基础。依叶使用的剂量和周期请遵循药监局批准的使用说明书。(注：根据血压控制情况选择不同规格的马来酸依那普利叶酸片。通常推荐起始剂量为每日5mg/0.4 mg，根据患者的反应调整给药剂量，或遵医嘱。肝肾功能异常患者和老年患者酌情减量或遵医嘱。) 
很长一段时间，谈起中国脑卒中居高不下的原因，我国医学界最主要的解释是高血压患者多、血压控制差。但不少科学家从中发现了中西方人群的明显差异，那就是“国外高血压走心，中国高血压走脑”。中国高血压人群中，脑卒中与心肌梗死事件的比值约为(5～8):1，而在国外高血压人群中，这一比例约为1:1。北京大学第一医院与安徽省生物医学研究所联合开展的一项历时12年，近4万人参与的大规模队列研究，终于揪出了“罪魁祸首”——同型半胱氨酸，英文缩写Hcy。Hcy是人体细胞代谢过程中的中间产物，如果它在血液中＞10μmol/L，就可能损伤血管内皮细胞，影响血管的通透性，引发动脉硬化，从而增加卒中风险。更为危险的是，它是高血压的“大帮凶”，与正常人群相比，血压与Hcy同时升高者，脑卒中的发生风险增加至12倍。大量资料发现，Hcy升高和叶酸水平低密切相关。我国传统的烹饪方式使人群叶酸水平普遍偏低，而遗传因素，一种“坏”的基因突变，会导致叶酸利用障碍。这种交互作用下，形成了高血压多发脑卒中的“中国特色”。
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