体检发现肺部小结节莫恐慌

上海市肺科医院肿瘤科副主任医师 张洁

随着生活水平的逐步提高，人们健康意识不断增强，许多人定期进行体检，使得越来越多的肺部小结节开始被发现，引起人们的恐慌。其实，发现结节并非坏事，人们不必太过恐慌，因为美国最新研究发现，低剂量CT筛查的小结节中90%是良性的；而胸部CT的筛查使得85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。

什么是肺部结节

肺部结节是指肺部出现的直径小于3厘米的圆形病灶；其中病灶直径大于等于1厘米的称之为大结节；小于1厘米的称为小结节。既往的检查肺部病变的方法——胸部平片能识别的界限是1-1.5厘米片，使得小于1厘米的病变漏诊率高达81%；随着胸部CT等影像学技术的出现，特别是低剂量胸部CT的小病灶筛查的推广，越来越多的小结节在临床前被发现，如何判断它们是良性病变还是令人生惧的恶性疾病呢？医生可以通过结合高分辨CT（HRCT），特别是螺旋CT来放大病灶的局部形态、观察其周围的情况，提高对肺部小结节的诊断能力。临床上常常就小结节的影像学特点和其动态变化情况、病员的自身症状等来综合地判断病灶的性质。

多角度判断病灶

首先恶性小结节常常具有特殊的影像学表现，如结节周边的毛刺和分叶，结节邻近组织的胸膜凹陷等。因为肿瘤细胞在生长过程中，会向邻近的支气管血管鞘或淋巴管浸润，形成结节周边的毛刺；当肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同的时候，肿瘤的生长就受到边缘血管、增生的纤维结缔组织间隔的阻挡形成了局限性的凹陷；由于小叶间隔的增厚、外周血管阻塞引起的瘤内纤维化导致邻近胸膜凹陷。

其次小结节自身的密度也是判断其良恶性性质的依据。常见的恶性小结节是由快速生长的肿瘤细胞形成的实质性软组织密度阴影，其内可能存在未被肿瘤细胞占据的空泡样改变，少数病例还会出现不定型的细沙样的钙化阴影和内壁不规则、厚薄不均的空洞。另外1993年由Remy-Jardin提出的毛玻璃阴影的概念，认为它是正在发展中的、活动的并且是可以治疗的疾病，是由于肺泡内含气量下降或肺泡未被完全充填形成的。恶性病灶中肿瘤细胞逐步生长可形成不均匀的毛玻璃样改变。目前统计显示：当毛玻璃阴影中含有实性成分，其为恶性的可能性为63%；而不伴实性成分的仅仅18%为恶性。

另外小结节的动态改变也是判断病灶良恶性的关键。例如病灶在短时间（2-3个月）内增大、饱满；病灶内部性质发生改变（例如出现空泡征、毛玻璃阴影新增了实变的成分等）；还有少部分患者在随访期出现咳嗽、痰血等临床症状，这都是提示小结节为恶性病变的信号。

及时就医很重要

在体检中发现小结节时需要及时就医，由医生结合患者的年龄、职业、接触史、吸烟史、小结节影像学形态及生长速度对小结节的恶性概率进行评估。当医生判断结节恶性可能性较小时，还是要建议患者定期随访胸部CT：5mm以下的微结节每年复查一次，5－10mm的小结节每3个月复查一次，共随访3－5年。当随访过程中出现恶性征象，应该避免无限期随访。如患者条件允许的前提下，可以行CT引导下经皮肺穿刺的方法协助诊断（报道显示CT引导下的穿刺准确度为82.6%；≤1cm的准确率为66.7%），获得细胞学和组织学的确诊后采用胸腔镜手术切除；对于CT引导下经皮肺穿刺困难的患者，直接行胸腔镜手术切除。当医生判断为恶性可能性较大时，应该早期行手术（胸腔镜）治疗。对于病灶小于1厘米的小结节，由于尚未建立血道和淋巴道的转移途径，仅仅需要行局部切除，不需行淋巴结的清扫。

因此建议中年以上人群，特别是有抽烟史的人群，每年进行低剂量CT的检查。即使发现肺部有小结节也切勿紧张，做到及时就医，密切随访，果断治疗，才是对抗肺部小结节的有效方法。

《知识链接》

#NEJM#【评估肺结节癌变风险的新模型】《新英格兰医学杂志》一项研究显示，基于患者和肺结节特征（包括老年人、女性、有肺癌家族史、肺气肿、结节尺寸较大、结节位于上肺叶、部分实变型、结节数量少以及毛刺征）的肺癌预测模型，可以精确的评价低剂量螺旋CT（LDCT）筛查时发现的肺结节发生癌变的概率。

#筛检建议#【低剂量螺旋CT筛查每年可避免1.2万美国人死于肺癌】《Cancer》研究显示，如果对'相对健康吸烟者'进行肺癌CT筛查，每年可推迟或避免12250例死亡，这相当于美国每年肺癌死亡的7.6%。全国肺筛查试验（NLST）标准：55~74岁，每年吸烟至少30包，目前仍吸烟或戒烟不足15年。http:///zYQOvFc

#筛检建议#胸部低剂量螺旋CT检查可及时发现早期肺癌，从而降低20%的肺癌死亡率。当出现以下症状（刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促）时病情往往已到一定程度。如呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。