【评估】围术期病人风险的评价

csyi9999 2015-11-29

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患者术前评估是围手术期手术前至关重要的一环，其目的是客观评价患者对麻醉手术的耐受力及其风险，并对患者的术前准备提出建议，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。同时，针对性地向患者及家属交待围手术期的风险，从而得到患者家属的理解，更好的配合治疗。

下面介绍几种评估方法：

1、ASA分级与围术期死亡率

ASA分级

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

围术期死亡率

0.06-

0.08%

0.27-

0.40%

1.82-4.3%

7.8%-23%

9.4%-50.7%

ASA官网上关于ASA分级的定义并对相应的分级给予了举例：

I级，正常的健康患者。比如（包括但不局限于）：健康，不吸烟，不或少量饮酒。

II级，有轻微系统性疾病的患者，轻微疾病不伴有实质性功能限制。比如（包括但不局限于）：吸烟未戒烟者，社交中饮酒者，怀孕，肥胖（BMI介于30~40之间），病情控制良好的糖尿病（DM）或高血压（HTN），轻度肺部疾病。

III级，有严重过系统性疾病的患者，有实质性功能限制，有一种或多种中度到重度疾病。比如（包括但不局限于）：控制不佳的DM或HTN，COPD患者，重度肥胖（BMI≥40），活动性肝炎，酒精依赖者或嗜酒者，起搏器植入者，射血分数中度降低，终末期肾病（ESRD）进行定期透析者，早产儿，经皮冠脉造影小于60周，心梗史大于3月，脑血管意外（CVA），短暂性脑缺血发作（TIA），冠脉疾病（CAD）/支架。

IV级，危及生命的严重系统性疾病。比如（包括但不局限于）：心梗史＜3月，CVA，TIA, CAD或支架，新发心肌缺血或严重瓣膜功能不全，重度射血分数下降，毒血症，DIC，ARD急性呼吸系统疾病，ESRD未进行定期透析。

V级，濒死、不接受手术就会死亡的病人。比如（包括但不局限于）：腹部/胸部动脉瘤破裂，严重创伤，严重的颅内出血，严重的心肌损伤或多器官功能障碍合并肠缺血。

VI级，已宣告脑死亡并将要进行器官摘除的患者。

2、年龄与围术期死亡率

	总人数	60-69岁	70-79岁	>80岁
死亡率	1.2%	2.2%	2.9%	5.8- 6.2%

注：大于80岁的患者接受非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。

3、Goldman 心脏风险指数评分

病史评分

1.第三心音或颈静脉怒张 11

2.近期心肌梗塞 10

3.非窦性心律或心电图提示房早 7

4.>5室性期前收缩 7

5.年龄>70岁 5

6.急诊手术 4

7.一般状况不佳 3

8.胸腔、腹腔或大动脉手术 3

9.主动脉瓣狭窄 3

危险性分级	评分	心血管风险发生率（％）	死亡率（％）
Ⅰ	0~5	0.7	0.2
Ⅱ	6~12	5.0	2.0
Ⅲ	13~25	11	2.0
Ⅳ	>26	22	56

4、改良心脏风险指数 RCRI

缺血性心脏病史
充血性心衰史
脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）
西药胰岛素治疗的糖年病
慢性肾脏疾病（血肌酐>2mg/dl）
腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术

注：此指数可预测非心脏手术术后心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险：

0个危险因素＝0.4%，

1个危险因素＝0.9%；

2个危险因素=6.6%;

3个以上危险因素＝11%

5、术后呼吸衰竭预测评分（Arozullah评分）

预测因子	分值
腹主动脉瘤	27
胸科手术	21
神经外科、上腹部、外周血管手术	14
颈部手术	11
急诊手术	11
白蛋白<30g/L	9
尿素氮>30g/dl	8
部分或完全的依赖性功能状态	7
COPD病史	6
年龄≥70岁	6
年龄60-69岁	4
手术时间>180min	10

Arozullah评分	术后急性呼吸衰竭的发生率%
≤10	0.5%
11-19	1．8%
20-27	4.2%
28-40	10.1%
>40	26.6%

6、肝功能损害程度（Child-Pugh分级）

临床生化指标	1分	2分	3分
肝性脑病（级）	无	1－2	3－4
腹水	无	轻度	中、重度
总胆红素（umol/L）	<34	34－51	>51
白蛋白（g/L）	>35	28-35	<28
凝血酶原时间延长（秒）	<4	4-6	>6