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关于术前评估： 术前检查要适当 作者：美国David L. Hepner医生 翻译：扬州大学附属医院麻醉科 刘美玉 张建友 审校：沈阳安联妇婴医院麻醉科 韩宁 全球每年有超过2亿的患者要接受手术治疗，这个人群有关医疗方面的问题正日益变得复杂。在美国，26%的住院医保患者出现的不良事件与手术及操作相关，且这种情况在日间手术患者中的发生率还要高于住院患者。约44%的围术期不良并发症完全是可以预防的，因此尽可能降低围术期不良并发症的发生风险在挑战性愈发增加的今天显得至关重要。另外，由于患者信息的不完整而导致手术延误和取消也会给保险报销带来很大麻烦。因此，设置一个良好的术前评估程序或术前门诊流程可以创造出一个理想的、优化患者术前条件的环境，可保障患者的安全，也可使手术操作的经济效率最大化。 术前评估门诊可以在术前协调手术、麻醉、护理和实验室等各相关部门的工作，也可以通过术前几天对大多数患者的检查评估来提高围手术期的工作效率。例如术前通过对患者的病史、病志、早期检查、体格检查以及会诊记录和疾病史的了解来决定是否有必要做进一步的检查，如实验室检查、心电图、胸部x光片等，更重要的是可确定哪些患者需要做更进一步的检查或会诊，以全面完善患者的术前准备工作情况。 术前评估的风险分级被认为是基于手术可能发生的情况而不同的。那么，是否潜在的风险筛查实验能够协助进行风险分级和管理呢?许多机构采用的不同术前评估指南也是基于手术操作风险而制定的， 常规筛查被假定认为不太可能影响低风险手术的危险分级。术前检查应该基于患者的并存病(身体状态)、手术类型(手术风险)和在病史/体格检查时所发现的变化问题。重要的是，如果患者的病情没有特殊变化就要避免重复之前的检查，并要避免对接受微创手术的健康患者进行不必要的术前检查。常规检查并不会增加患者的安全性或手术取消的可能性，即使对于存在多个并发症、接受微创手术的老年患者也是如此。Schein等在对大约20000名患者进行的一项随机研究表明， 对白内障手术患者进行常规筛查性检查并没有对患者的风险管理和预后产生影响。 仅仅是因为择期手术而进行实验室检查是没有价值的。常规的检查包括尿常规、红细胞压积、白细胞计数、血小板计数，综合生化检测(血清钠、钾、氯、碳酸氢盐、葡萄糖和血尿素氮)、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、胸部X光片和心电图。已经证明近50%的患者所做的这些检查并没有明确的的适应症。一项研究表明，尽管在12%的常规检测中发现了异常，但只有0.5%的患者需要对治疗方案进行调整。 据估计， 美国在80年代每年花在所有类型的术前检查费用高达300亿美元，而且其中大部分是没有必要的诊断性检查。这使得常规术前检查的价值遭受到了质疑。在一项研究中，将近20000例择期行小手术的患者随机分为没有检查组和一个标准检查组，包括心电图、全血细胞检查、电解质、尿素氮、肌酐和葡萄糖。结果是两组之间总体的术中并发症并没有不同。因此，常规的术前医学检查并没有提高小手术的安全性。 即使是现有的观点并不支持，但胸部x光摄片这一检查还是作为常规入院或是术前评估的一部分。胸部x光片也是检查费用中最贵的一项，这项检查也不能对住院患者和术后患者肺部并发症进行很好的预测，并且也很少因为此项检查而改变患者的治疗方案或取消择期外科手术。基于以上原因，美国放射学会反对“对住院患者和术前患者常规进行胸部x线检查”。 许多医生表示担心如果不进行常规筛查或术前检查，医疗法律诉讼的风险会有增加。从医学相关法律的角度来看， 如果对异常结果的下一步处理还不明确的话最好不要进行没有必要的检查。如果在临床上发现了一些无关紧要的异常实验室结果，但却没有进行相应的处理，这有可能会在后期遇到法律诉讼问题。与异常检查结果无关的并发症可能会在将来的某个时候出现进展，而被归咎于缺乏后续的随访。 在最近的一项基于人群接受包括眼科手术等低风险手术术前进行血液检查的研究中，Kirkham及其同事们报道， 有近三分之一的低风险手术（主要是日间手术），术前都进行常规的血液检查。他们发现，合并症、年龄、术前医疗咨询是与常规血液检查相关联的。更重要的是，他们还发现，不同机构之间还存在着显著的差异。不同地域的手术对术前实验室检查有着很强的干预性。同样，Chen等人最近也发现， 白内障手术的术前检查更容易与眼科医生的工作模式和是否对患者进行术前访视相关联，而不是患者是否有合并症。尽管已有的重要证据和国家指南都质疑这种常规术前检查的实用性，但仍有超过50%的患者在接受白内障手术前进行了术前实验室检查。作者建议，提供机构和个人对检查率的反馈有可能降低这种低价值的检查。 最近，多个初级保健和专科医生集团联合发起了“明智的选择（Choosing Wisely）”运动，直接目的就是减少不必要的检查所带来的负担。每个参与的专科医生协会都提供了一个有五项检查可以被删除的表单，并且当检查确有必要时，应该接受医生和患者双方的认可。美国麻醉医师协会也是这项运动的参与方，该协会鼓励患者和麻醉医师之间进行持续对话以消除不必要的检查和程序。一些常见的、低价值的检查项目在麻醉学方面得到了质疑，包括对于预计失血量很少、无明显系统疾病的健康患者，基础实验室检查是否有必要？尽管基础实验室检查在低风险的患者中效率低、花费高，但是仍然有三分之一到一半的患者仍在接受此类检查。 问题不仅是不必要的检查，而是对这种异常结果的处理措施。假阳性结果，或异常结果可能不会影响麻醉或手术治疗，但可能会导致进一步的检查、会诊及其他操作，从而产生额外的费用和潜在的并发症。在一个价值医学时代，术前筛查的唯一理由是，健康的好处要大于健康风险并且要物有所值。而实验室检查并不是一个好的筛查方法。 最新修订的美国心脏病学学院/美国心脏学会的围术期指南提供了一个用于评估和检查的规则。目前的心脏风险分级指南依赖于病程的紧急性、疾病的稳定性和临床风险预测因素，包括手术和心功能的相对风险度。而围术期检查只有在其影响了手术的决策或围术期治疗时才应进行。然而，对于一些骨科、血管外科和胸科的患者，由于常规的临床心脏风险评估不能评估心功能情况，所以其既没有敏感性，也没有特异性。 心脏的危险因素是基于病史和体格检查而提出的，临床上通常被用来预测冠状动脉疾病，最近的围术期指南继续使用的是由Lee和他的同事们对稳定患者的心脏病情况进行预测的修订版心脏风险指数(RCRI)。 RCRI确定了六个独立的相关风险因素，包括缺血性心脏病、充血性心力衰竭、脑血管病、高危手术、糖尿病(胰岛素依赖型)和慢性肾功能衰竭(肌酐> 2.0 mg / dl)。这些危险因素的增加与严重心脏并发症的增加相关联。对于围术期检查的应用，此指南不仅考虑到患者的心脏风险因素也考虑到了手术的相关风险因素，所以该指南结合了患者的身体情况以及围术期主要不良心血管事件的手术风险情况。手术的相关风险是基于非心脏手术过程中的心因性死亡和心肌梗死的，现被分为高危和低危 (以前分为低危、中危和高危)两种。心脏事件的风险< 1%为低危手术，>1%为高危手术。最近的围术期指南只考虑将腹腔内、胸内或者腹股沟以上的血管手术列为高危手术。指南提出：并存两个或两个以上的上述疾病，患者在围术期发生心脏不良事件的风险性高。而那些接受高危手术且合并有一个或多个风险因素的患者，是重大心脏不良事件的高危患者。 在询问病史时，通过明显的症状表现，可能发现患者潜在的心血管疾病。患者的功能情况可以通过患者的日常活动能力和运动能力来评估，也可以通过患者如气短和胸痛这样的临床表现来评估潜在的心血管疾病。患者心功能情况也可以作为围术期患者心脏不良事件的一个预测指标。对于存在严重心脏不良事件的患者的心功能评估是非常有必要的。患者如果能够有至少4个能量代谢当量（METS）则被认为可以到手术室进行手术而不需要对心脏进行进一步的检查。对心功能差的高风险患者的心脏做进一步检查是有益的，然而这项检查也应该是在检查结果可以改变围术期治疗策略的情况下实施。如果检查的结果不能够影响治疗的决策和管理，那么外科手术就应该按照指南要求来进行内科治疗，或者考虑实施替代性治疗方案，如无创治疗或对症治疗。 围术期对心脏功能评估以预防不良并发症的发生是麻醉医生的一个重要任务。心脏患者非心脏手术的评估依赖于多源信息，如病历、病史和体格检查；还有从检查结果中得到的信息，包括心电图(ECG)。如前所述，还要考虑其他因素包括合并症、临床危险因素和患者的心功能等。 由于风险评估要依赖于病史和体格检查，所以在进行心脏检查时就要更加具有选择性，如果一个检查能够区分异常并且可以改变诊疗措施或是影响患者的预后，那么这项检查就是有指征的。过度的心脏检查不但花费较高，并会因此推迟手术的正常进行，还会使患者处于不必要的干预措施所带来的风险之中。事实证明，一名有能力可以指导术前准备的麻醉医生是可以减少无创诊断检查的。 一份从12个不同研究中得到的报告中发现，常规心电图检查中会有7.0 —42.7%的异常，但这些异常结果中需要进行干预的却不到10%。如果心电图的检查是基于病史和体格检查基础上的，那么检查的异常率和治疗计划的改变会有所增加。如果患者有明显的临床特征，如存在呼吸循环系统疾病、多个心脏风险因素或是有手术风险时，则应该进行心电图检查。目前还没有一个共识关于非心脏手术患者术前需要做心电图的最小年龄，存在心电图异常高发风险的是那些年龄超过65岁或有心力衰竭、高胆固醇血症、心绞痛、心肌梗死或严重瓣膜病的患者。2014年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC / AHA）对于围术期术前评估和治疗的指南中建议：对于接受非心脏手术的、没有症状的低危手术患者，无论年龄多少，都不鼓励术前进行心电图检查。即便老年患者心电图异常的情况更为常见，但对术后的并发症也没有预测性。因此，术前对年龄大约50到60岁的人进行常规心电图检查，与心脏风险因素相比并没有在预测术后并发症方面具有任何价值。2014年ACC / AHA围术期指南中指出：对以下患者应该进行术前静息12导联心电图(ECG)的检查，如已知的存在冠心病、严重心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其他严重结构性心脏病的患者。此外，该指南还建议，术前静息12导心电图也可考虑用于除了低风险的手术外的术前无症状的患者。 术前超声心动图检查适用于体检时发现疾病有进展或恶化的、临床上怀疑有中到重度狭窄或反流的患者。即使患者的临床状况没有变化，但是此类患者距上一次检查时间超过一年的情况下，也应该做超声心动图的检查。 现行的指南认为：对于有不明原因的呼吸困难或是曾经有过心衰病史伴有呼吸窘迫的患者，也应该用超声心动图来评估患者的右心室功能。对于一年前有过心衰病史而没有进行重新评估的也应复查超声心动图。 对于高危心脏病患者伴有心功能不全，或是不知道心脏功能状态的患者，如果检查结果可能改变治疗计划，那么患者可从进一步的心脏检查（评估心肌缺血的状况）中获益。同样对于此类患者也可以进行负荷试验来评价患者的心脏功能。常规无创的负荷试验对于非心脏手术的低危患者无益。 总结 术前评估为手术风险分级、手术管理和优化风险提供了一个宝贵的时机。对治疗团队来说，关于风险的分级、管理、优化、记录和相互沟通可以给所有参与围术期治疗的人提供机会以确保患者能得到最好的预后结果。额外的检查、评估和会诊应该最好在所获得的信息可能会导致患者的围术期治疗方案发生变化时才可以进行。 个人简介： 刘美玉，男，硕士研究生，副主任医师。现就职于扬州大学直属附属医院麻醉科，曾在北京协和医院麻醉科进修学习一年，赴南美洲国家圭亚那从事援外工作两年，参与新青年麻醉论坛网络公开课主持组等工作。 作者所在医院简介： 扬州大学直属附属医院，是一所三级甲等综合性医院。麻醉科是扬州市临床重点专科，扬州市麻醉医疗质控中心挂靠单位，拥有28间现代化手术室和10张恢复室床位，实现麻醉信息化管理。设有疼痛门诊，规范无痛内镜管理。现有麻醉医生34人，麻醉护士4人，高职称12人，博士2人，硕士13人，是扬州大学硕士生培养点和全国首批住院医生规范化培训基地。科室目前有多项省、市级课题在研，多次荣获扬州市科技进步奖，新技术引进奖和专利发明以及扬州市优秀青年共青团等称号。 ASA 2016 知识更新推荐阅读： ASA 2016 知识更新（六）：促进老年手术患者的认知健康 ASA 2016 知识更新（十一）：麻醉医生需要了解的小儿高级生命支持新指南和围术期管理注意事项 ASA 2016 知识更新（十二）：将会影响产科及产科麻醉临床实践的前沿文章（2015-2016） ASA 2016 知识更新（十三）：脊柱外科手术患者的围术期管理 ASA 2016 知识更新（十四）：上肢神经阻滞：必备的临床麻醉技能 相关公开课专题讲座 温馨提示：建议在WiFi网络环境下观看视频！ |
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