术前评估与术前准备（麻醉篇）

昵称40931147 2017-03-09

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ASA指南指出麻醉前访视应包括如下内容：

（1）通过对患者或其监护人进行访视，回顾患者的疾病史、麻醉史和用药史

（2）适当的体格检查

（3）回顾诊断资料（实验室检查、心电图、影像学检查、会诊记录）

（4）进行ASA分级

（5）与患者或授权的成年人制定并讨论麻醉方案

很多麻醉医师依靠一系列的筛查来对患者进行评估。这种方法可能基于规章制度或错误的认为检查可以代替采集病史或体格检查。无指征的术前检查缺乏实用性，也可能会给患者带来伤害，因为可能为了评估异常的检查结果而进行进一步的检查，还可能导致不必要的干预、手术延迟、焦虑和不适当的治疗。研究表明，如果患者的术前评估并未提示值得考虑的特殊状况，取消“常规”检查并不会增加风险。完整而全面的病史有助于麻醉医师拟定适当安全的麻醉方案，与为确定诊断而进行实验室检查相比，采集病史更加准确且具有成本效益。

不能完成平均水平的运动（4~5个代谢当量，相当于步行4个街区或爬2层楼）证明患者有发生围术期并发症的风险。较好的体能会增加心肺储备，降低发病率。与之相似，心肺疾病可导致运动能力缺乏。个人史和家族史中与麻醉相关的不良事件也很重要。

麻醉前的检查至少应包括气道、心肺、生命体征、氧饱和度、身高和体重。检查气道为永恒的原则。对心脏的听诊和对搏动、外周静脉、四肢水肿的视诊在诊断和治疗计划的制定方面十分重要。肺部的检查包括对喘鸣音、呼吸音减低或异常的听诊。尤其应该注意发绀、杵状指和用力呼吸。对于有缺陷、患有疾病或患神经系统疾病、曾接受过神经系统手术、区域麻醉的患者，进行神经学检查可为诊断或确定影响体位的异常结果提供资料，并确定基础值。

影响麻醉管理的重要因素

冠状动脉疾病（CAD）

CAD包括从对围术期预后有较小影响的轻度、稳定性疾病，至在麻醉中可引起严重并发症的严重疾病。心脏评估的基础为病史和体格检查。很有必要对病历和既往检查（尤其是运动试验和导管手术）结果进行回顾。通过和家庭医师或心脏科专家进行电话联系通常可以获得重要信息并避免进一步检查或会诊。

ACC/AHA非心脏手术心血管评估指南已经减少了对试验或血管重建术的推荐。该指南建立了一套分步骤流程，在进行到第一个符合患者情况的步骤时停止流程。Sweitz教授在图1 中简化了该流程。对于急诊手术，应关注对患者围术期的监护（如连续心电图，酶类检查、监测）和降低风险（如，应用β阻滞剂、他汀类药物，疼痛管理）。对于有活动性心脏病的患者[例如，急性心肌梗死、不稳定或严重心绞痛、失代偿性心力衰竭（HF）、重度瓣膜病、或者严重心律失常]，除外为抢救生命而进行紧急手术，应推迟所有手术。步骤3评估了手术风险和没有活动性心脏病的患者，接受低危手术时，不需要进行进一步的心脏检查。对于高危手术，步骤4 通过代谢当量来评估患者的功能状态。功能状态处于中等的无症状患者可以接受手术。步骤5评估了功能状态差或功能状态不确定的患者需要接受中危或血管手术的情况。修订的心脏危险指数（RCRI）中的临床预测因子数量（CAD、代偿性HF、脑血管疾病、糖尿病和肾功能不全）决定了进一步心脏检查的获益情况。没有RCRI预测因子的患者可以接受手术。只有在检查结果会改变诊疗计划时才考虑对合并＞3个RCRI 预测因子的患者进行进一步检查。传统的CAD危险因素（例如，吸烟、高血压、年龄、男性、高胆固醇血症和家族史）并不能预测围术期风险。

关于非心脏手术前行冠状动脉血运重建术的收益和风险仍有争议。唯一关于术前行血管重建术与诊疗计划的随机前瞻性研究显示，二者的预后没有差异。血管重建术后即刻行非心脏手术的患者的发病率和死亡率均增加。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，尤其是置入药物洗脱支架（DES）者，若不需要终生服用抗血小板药物，也仍需要服用数月的抗血小板药物以预防再狭窄或血栓形成。关于置入DES或者裸金属支架（BMS）的决定与处理需要在与心脏科专家合作下进行。科学的指导意见可为置入冠脉支架的患者提供诊疗建议。除非熟悉支架的心脏科专家提供会诊意见及对患者的风险进行深入讨论之后，否则不应停用抗血小板药物。在高危期（DES 12个月；BMS 4~6周）之内，应推迟需要停用双重抗血小板治疗的择期手术。在围术期，应继续应用阿司匹林，被停用的氯吡格雷应尽快开始重新应用。有证据表明，在大多数手术中，因持续应用阿司匹林引起出血并发症的风险很低。过早停用双重抗血小板治疗可以引起灾难性的支架血栓形成、心肌梗死或者死亡。有创操作可使具有高死亡率的支架血栓形成风险增加。支架血栓的最佳治疗为PCI，必要时，PCI可在围术期安全实施。对于高危患者，最好立即进行介入心脏病学评估。

心力衰竭

HF可增加围术期不良事件。心脏并发症的发生风险在代偿性HF患者中为5%~7%；在失代偿性HF患者中为20%~30%。HF可由收缩功能障碍（收缩功能异常引起射血分数降低）、舒张功能障碍（舒张功能异常、收缩功能正常和射血分数引起充盈压升高）、或二者共同引起。半数的HF属于舒张期HF，但关于HF围术期管理的科学指导却很少。高血压可以引起舒张功能障碍，心电图示左心室肥厚提示，可能发生高血压和舒张功能障碍。缺血性心脏病为引起收缩功能障碍的常见原因（占50%~75%）。体重增加、气短、乏力、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、夜间咳嗽、外周性水肿、住院治疗和近期治疗改变均为具有临床意义的表现。对于失代偿性HF患者，其择期手术最好延期。计算EF值和应用超声心动图有助于评价舒张功能。心功能为Ⅳ级（休息时出现症状）的HF患者在全身麻醉前需要接受心脏科专家的评估。若病情稳定，可在镇静下行小型手术。

心脏杂音

心脏杂音可能没有临床意义，也可能由严重瓣膜异常引起。通过主动脉或肺流出道的湍流产生的功能性杂音常伴随高流出状态（甲状腺功能亢进、妊娠、贫血）。老年、合并冠状动脉疾病危险因素、风湿热、容量负荷过度、肺部疾病、心脏增大、心电图异常患者的瓣膜均有可能发生病理学变化。超声心动图检查有助于明确患者病情，对不仅仅计划进行镇静麻醉的患者尤为如此。舒张期杂音通常具有病理性意义，需要对其进行评估。在围术期，瓣膜反流性疾病较狭窄性疾病更易耐受。主动脉瓣狭窄（AS）为美国最常见的瓣膜病变（在65岁以上成人中的发病率为2%~4%）；严重AS与围术期并发症高风险密切相关。主动脉瓣钙化发生于25%的65~74岁人群以及50%的84岁以上人群，可引起和AS相似的收缩期喷射样杂音，但没有血流动力学改变。有严重AS的患者在未进行心脏评估之前应避免接受麻醉（除非紧急情况和抢救生命）。瓣膜异常患者可预防性应用抗生素以防止感染性心内膜炎，该做法已不再被推荐，除外接受心脏移植的患者。

起搏器和置入式心脏复律除颤器（ICD）

ICD可受电磁干扰影响，可能需要向制造商或心脏科专家进行咨询。患者通常拥有一张记录有重要名称和电话号码的卡片。置入ICD的患者常常伴有HF、缺血性或瓣膜性疾病、心肌病、潜在的致死性心律失常等疾病。在某些起搏器中，一些特殊功能可用于预防干扰，例如。关闭频率应答起搏器程控或将其重新设置为非同步起搏。一些监护仪、呼吸机、震动器或胸部准备活动会欺骗感受器，增加起搏频率，导致缺血或处置失当。若不需要干扰或意外移动，手术前应关闭电击功能。在进行颅内、脊柱或眼部操作时，与运动伴随的意外放电可能导致灾难性的后果。中心静脉置管可激发心脏转律。ICD只有在有监护仪和体外除颤设备的环境时，才可以被关闭。多数ICD设备很复杂，除非是在紧急情况下，否则不推荐依靠磁铁关闭ICD。一些ICD设备忽略了磁铁置入。磁铁可使心脏转律功能永久停止。除非磁铁放置正确，否则会导致某些ICD抗电击治疗暂停。磁铁并不会影响ICD的起搏功能。若起搏器或ICD的程序被重新设置，或者使用了磁铁，则需要在患者离开监护设施之前，对ICD设备进行再次评估和功能开启。

高血压

高血压的严重程度和持续时间与终末器官损害、发病率和病死率相关。高血压患者常伴有缺血性心脏病、HF、肾功能不全和脑血管疾病。然而，术前血压（BP）<180 10="">和围术期心脏风险的相关性，尚未被大量证据证实。总之据推荐，如果患者有严重高血压（DBP>115 mmHg;SBP>200 mmHg），择期手术应推迟，直至BP<180 10="">。如果患者存在严重终末器官损害，术前应使BP尽量接近正常。有效的降低风险需要逆转血管的改变，这需要进行数周的治疗。过快或过多降低BP可能加重脑和冠状动脉的缺血。研究表明，术中低血压比高血压更危险。对于BP<180 10="">的患者，虽然在时间允许的情况下，该类患者适合进行术前干预，但尚无证据支持取消手术。

肺部疾病

肺部疾病可增加非肺部和肺部围术期并发症（PPC）发生率。PPC发生频繁会增加费用、发病率和死亡率。PPC的预测因子有老年、HF、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、吸烟、一般健康状态（包括感觉系统受损和功能不全）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。哮喘控制良好不会增加PPC。哮喘控制不佳的患者（例如，诱导时出现哮鸣音）则具有更高的PPC风险。COPD可增加PPC，COPD越严重，则PPC发生风险越高，但还不至于禁止手术。令人惊讶的是，COPD患者的PPC发生风险低于心衰、老年和一般情况差的患者。术前应用类固醇药物和吸入β阻滞剂可显著降低插管时支气管痉挛的发生风险，并有可能缩短住院时间和ICU治疗天数。腹腔镜手术后，患者的恢复时间较短、疼痛和肺容量降低均较少，但其能否降低PPC的发生率尚未明确。经皮介入手术可降低PPC风险；在一项关于血管内和开放性AAA修复术的研究中，PPC发生率分别为3%和16%。全麻较周围神经阻滞有更高的风险。两项大型荟萃分析和回顾性随机试验表明，脊髓或硬膜外麻醉和（或）术后硬膜外镇痛的PPC发生率较低。常规肺功能检查、胸部X线片或动脉血气分析不能预测PPC风险，而且对临床评估的帮助较小。改善阻塞性疾病的通气情况、治疗感染和心衰、包括咳嗽、深呼吸、刺激性肺活量测定法、PEEP和CPAP在内的肺扩张策略均可降低PPC发生率。

阻塞性睡眠呼吸暂停

OSA由呼吸道间断梗阻引起，发生于9%的女性和24%的男性。打鼾、白天嗜睡、高血压、肥胖和OSA家族史是OSA的危险因素。颈粗（颈周长>40 cm）预示更高的患OSA可能性。OSA患者患糖尿病、高血压、AF、心动过缓、室性早搏、卒中、HF、肺动脉高压、扩张型心肌病和CAD等疾病的概率更高。对于OSA患者，实施面罩通气、直接喉镜检查、气管插管和FOI等操作更为困难。OSA患者会出现气道梗阻、低氧血症、肺不张、缺血、肺炎和住院时间延长。STOP-Bang 调查表可用于识别处于危险期的患者。患者在手术日需携带CPAP设备。ASA已经发布了关于OSA患者围术期管理的建议，其中包括一套预测围术期风险的评分系统。

肾脏疾病

肾脏疾病与高血压、心血管疾病、容量超负荷、电解质紊乱、代谢性酸中毒相关，并需要更改麻醉药物，而且该疾病也是CAD的危险因素之一。行择期手术时，透析治疗应在24 h内完成，而不是在之前完成，因为透析会引起急性容量缺失和电解质改变。如果K＜ 6 mEq/dL且处于患者已确定范围水平，纠正慢性高钾血症并非必须操作。放射所用造影剂对几乎所有患者都会引起暂时性肾小球滤过率（GFR）减低，但对糖尿病和肾功能不全患者的风险极高。对于GFR< 60="">（Kg·min）的患者，应用碳酸氢钠或单纯水化来碱化肾小管液体可能会降低损伤率。

糖尿病患者

糖尿病患者可能合并多器官功能障碍、肾功能不全、卒中、外周神经病变的风险，罹患心血管疾病也很常见。对于卒中、病危或CABG患者，严格控制血糖可能会改善预后，但仍有争议的。目前尚未证明，围术期严格控制血糖能否使非心脏手术获益，或只是增加了低血糖的发生率。长期血糖控制不佳可增加合并症（例如，血管疾病、HF、感染）的发病率，也可能会增加手术风险。单纯确定围术期血糖目标对预后没有实质性影响。尚无数据支持，在出现任何程度的血糖升高或治疗高血糖时取消手术。只有出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）和低血糖（血糖<50>）时，才应进行围术期干预。术前进行血糖控制的目的在于预防由饥饿导致的低血糖、过度高血糖和酮症。

过度肥胖

过度肥胖被定义为BMI≥40，过度肥胖患者可伴有OSA、HF、糖尿病、高血压、肺动脉高压、困难气道、动脉氧合降低和胃容量增加。对于过度肥胖患者，可能需要一些特殊的设备，如大的BP袖带、气道管理工具、操作台和推车。

贫血

贫血为围术期常见的情况，是围术期死亡率增加的标志，也是预测一般人群短期和长期预后的预测因子。术前贫血可增加发病率和死亡率，是评估输血需要的最强预测因子。如果患者的血红蛋白＞6 g/dL，且没有症状和CAD，对于生理性干扰小的麻醉管理和低危手术，未必需要输血。在贫血原因不明时，应推迟择期手术。

年龄过大

年龄过大可增加手术和麻醉的风险。年龄＞85岁、近6个月内有入院史的患者接受门诊手术时，其术后入院的风险很高。年龄可增加肺部并发症的发生风险。

诊断性检查

诊断性检查和有疾病指征的检查较“常规”术前检查的收益已被研究，根据非特异性检查得出的异常结果很少会使诊疗方案发生变化，也极少使患者获益。因探求异常检查结果的需要，平均每2000项术前检查中就有1项检查会给患者造成伤害。与未能发现患者的异常状况相比，未探究到异常检查结果出现的原因所带来的医学-法律风险更大、更多。检查适用于确认病史和体格检查中发现的结果，而且只应在检查结果会使诊疗方案发生变化时才进行。单纯寻找异常结果不会改变患者预后，除非进行安全有效的治疗降低风险。表1列出了推荐的检查项目。

在Chung的一项初步研究中，1000余例接受门诊手术的患者在没有进行术前检查的情况下，其围术期不良事件的发生率未升高。缺少检查不会增加手术推迟或取消率，或改变预后。心电图检查预测术后心脏不良事件的特异性只有26%，而且心电图正常也不能排除心脏疾病。不能单纯因为年龄而进行心电图检查。推荐与年龄相关的检查，是因为在高龄患者中会发现较多的心电图异常。在一项对年龄＜50岁、接受非心脏手术患者进行的前瞻性观察性研究中，在45%的术前心电图中发现了异常结果，及与术后发生心肌梗死和死亡相关的束支传导阻滞，但是其预测值的增加没有超过临床危险因素。医疗保险中心和医疗补助机构对“术前”或“与年龄相关”进行的心电图检查不予报销。ASA 术前评估指导意见认为，心电图并不优于通过病史确定危险因素。表2显示了ACC/AHA关于心电图检查的指南。胸部X线检查不适用于预测PPC。

任何年龄的健康志愿者和已知患有慢性稳定性疾病的患者接受中低危手术时，未必会从任何“常规”检查中获益，除外接受注射造影剂的手术（肌酐可提示）。只有在检查结果会影响手术进行和改变诊疗计划时，才应该进行检查。对大多数接受麻醉的患者来说，血液测试、心电图或胸部X线检查发现的异常结果不会影响预后。获得劳累性呼吸困难、新发胸痛、晕厥的病史和向患者提供适当的术前医学指导比心电图或血液测试更能使患者受益。

医疗指导

建议患者继续或停止服药较进行检查可能会更多地改善预后。进行术前药物管理时应注意患者的合并症和手术性质。继续服药可以带来有益或有害影响，有时突然停药会造成相反的效果。一些药物种类和新出现的争论值得特别注意。

一般来说，治疗心脏和高血压的药物术前可继续服用。继续服药或停药取决于患者的容量和血流动力学状态、心脏功能障碍程度、充分的控制血压、预计的麻醉和容量需求。患有严重疾病的患者术前最好继续服用所有药物。一种建议为，继续服用ACEI和ARB类药物并更改麻醉计划，尤其是诱导药物和剂量，同时应用血管加压素防止或缓解低血压。根据具体情况继续应用上述药物进行积极治疗，可抵消发生顽固性低血压的可能性。

阿司匹林（ASA）通常用于降低合并血管疾病、糖尿病、肾功能不全或老年患者的风险。过去因考虑到ASA在围术期会增加出血而停用。然而，该做法已被仔细审查。一项涉及5万例接受多种非心脏手术（30%患者术前服用ASA）患者的荟萃分析表明，ASA增加出血并发症的因子为1.5，而且除外颅内手术和经尿道前列腺切除可能会发生严重并发症，其他手术中并未发生严重并发症。当忽视ASA的应用时，外科医师基于出血考虑，不能确定患者是服用或停用ASA。常规应用ASA的患者停用ASA时会增加血管事件风险，可造成高凝状态的回弹。术前持续停用ASA，急性冠脉综合征和急性脑部事件分别发生于停药之后的8.5±3.6天和14.3±11.3天。术前3周已停用ASA患者的血管事件发生率是未停用患者的2倍。术前3~4天停用ASA已经足够。如果完全停用ASA，应尽快重新开始服用。停用ASA（半衰期约为15 min）后新形成的血小板不受影响。功能正常的血小板＞50000/mm3足以应对手术出血。一篇综述建议，如果只是采取一级预防（未置入支架、无卒中、心肌梗死病史），可停用ASA。如果采取二级预防（置入支架、有血管疾病史）时，除外进行封闭空间（如颅内）手术时有出血风险，推荐持续应用ASA（图2）。应用ASA的患者接受椎管内或周围神经麻醉很安全。应用氯吡格雷引起椎管内血肿的风险尚未明确。根据ASRA指南，氯吡格雷应于行椎管内阻滞前7天停用。

Ⅰ型糖尿病为胰岛素绝对缺乏，即使未合并高血糖时，也需注射胰岛素预防DKA。Ⅱ型糖尿病通常为胰岛素抵抗和极度高血糖倾向。对于未佩戴有维持最低基础给药速率的胰岛素泵的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病患者，都需要停用短效胰岛素。Ⅰ型糖尿病患者为避免DKA，需在手术当日应用相当于平时清晨小剂量（通常为1/3~1/2）的中-长效胰岛素（如，Lente或NPH）。Ⅱ型糖尿病患者在手术当日需停用或应用最多的1/2中-长效胰岛素（如，Lente或NPH）或混合胰岛素（如，70/30）。甘精胰岛素（如，Lantus）可常规应用。二甲双胍在术前不必停用。在1~2天的饥饿期内，二甲双胍不会引起低血糖，也不会导致乳酸酸中毒，除外合并肾衰竭和肝衰竭的患者。患者继续应用二甲双胍时不应取消手术。尚无证据支持，术前24~48 h停用二甲双胍会增加高血糖风险。磺脲类药物(如,氯磺丙脲)的半衰期较长，可导致饥饿患者发生低血糖。新型口服药物（阿卡波糖、匹格列酮）单一用药时不会引起饥饿时发生低血糖。为了避免混乱，口服降血糖药物可维持至手术当日。