|
老年股骨转子间骨折是下肢最常见的骨折之一，也是骨科医生在日常工作及学术会议上经常讨论的话题。当前，转子间骨折临床研究着重关注于合理洽疗技术的选择、并发症和死亡率控制等方面。随着老龄化人口数量和期望治疗结果的提高，股骨转子间骨折带来了一系列新的议题。第一．疾病治疗模式从以“骨折”为中心演变为以“高龄患者”为中心，需要骨科医生对老年病医学有更深人地理解；第二。骨折治疗的期望结果是能够使得患者尽早离床活动，降低致死性并发症的产生；第三，转子间骨折患者数莓的增多和骨折复杂程度加剧要求治疗医生必须根据自身经验，提供最佳治疗策略。以股骨转子间骨折为代表的老年性骨折将挑战整体骨科医生的智慧，现今医疗与护理条件也将面临其考验。 目前，我国大中城市人口逐步进入老龄化阶段，非暴力性外伤引起的骨折发生率呈逐年上升趋势。预计到2050年，全球髋部骨折患者会达626万，其中转子问骨折约占一半。且患者的平均年龄高于股骨颈骨折，治疗更加复杂…。在我国，老龄化表现出以下特点：就家庭而言，因独生子女政策而使家庭人口数量减少，家庭成员能够承担的骨折护理能力明显下降；就医疗资源而言，由于老年转子间骨折不仅是单纯的骨折。而是在老年性心、肺及全身退化性疾病中所表现出的主要矛盾，所以对这类问题的应对需要较高水平的医疗中心才能处理。面目前各级医疗中心均存在严重的人满为患，使这一问题更加突出；就医疗理念而言，针对老年转子间骨折，传统上对于稳定的转子间骨折推行保守治疗，使患者卧床牵引2—3个月进行护理和康复，这一方法无论是家庭还是患者均不愿接受。因此，在应对老年转子间骨折的治疗上．积极的外科手术治疗，尽早使老年患者生活自理。成为目前治疗的主要观点。然而．我们也必须看到，由于目前医患矛盾突出，转子间骨折患者的死亡率仍维持在较高水平。医生的任何合理治疗方案均可能被社会”异化”，造成不能按治疗原则处理患者。同时，家属在这种误导下，也不能理解医生秉持的救死扶伤的仁者之心，使得医生在处理骨折的同时，需要权衡更多的非医疗性闪素。人口老龄化造成转子间骨折发生率增加以及我国当前医疗环境的复杂性．要求骨科医生必须采用最佳的个体化治疗方案处理转子间骨折。 如前所述，老年转子间骨折已从传统单纯骨折治疗转化为救治生命的整体治疗。因此．对骨折的合理治疗应建立在对患者全身合并疾病、期望治疗结果与自身社会角色定位等进行综合评估基础上，具有强烈的个体化特点。由于相同年龄患者的骨骼质量、预期寿命和生活方式存在重大差异，所以年龄因素不再是决定手术策略的主要因素。 针对老年转子问骨折所带来的家庭及社会问题，在医疗上应强调早期治疗，尽早负重下地行走，尽早生活自理，这是目前的共识，也是医生争取达到的治疗目标。由于此类高龄患者多合并有较严重的骨质疏松或退行性髋关节病变，且骨折类型常为不稳定型、转子间结构不易恢复，所以老年转子间骨折的治疗较为复杂，只有在重建稳定的髋关节结构的基础上。才可能实现早期的功能锻炼和行走功能。 （一）手术方法的选择 大部分老年转子间骨折为不稳定型，并且保守治疗的稳定型转子间骨折也会因其他并发症而导致骨折后死亡率上升；因而，绝大部分转子间骨折需手术治疗。老年转子间骨折的手术策略包括三种形式。即经皮外固定技术、内固定技术以及人工关节置换术，其中内固定技术又可分为经典的髓内固定技术和侧方钉板固定技术两种。 由于外固定术不能满足早期负重，且骨折愈合时间长，髋内翻发生率高．所以对于不稳定型的转子间骨折应当谨慎使用。即使是对于手术风险较高的老年患者，因微创手术、麻醉与重症监护的发展而使绝对的手术禁忌证很少。对于大部分股骨转子间骨折，目前均需要内固定治疗。以DHS为代表的侧方钉板系统是治疗转子间骨折的经典内置物。但对于不稳定的转子问骨折，尤其是后内侧股骨距粉碎、外侧壁不完整的骨折．侧方钉板系统的失败率较高。而以Gamma钉和PFN为代表的髓内固定系统则显著降低了内固定一骨结构承重的力臂，内固定失败率低于侧方钉板系统。一般而言，钉板系统手术时间较长、出血较多，但髓内固定时，放射线曝光时间较长、医原性并发症发生率较高。对于不稳定的转子间骨折，仍以储内固定为首选；对于稳定的转子间骨折．由于髓内和髓外固定均能够达到治疗目的，且各有利弊，所以可根据手术医生的习惯进行选择。 据美国一项统计发现，年轻医生多偏好钉板系统，而从业时间较长的医生更偏爱髓内系统。然而，对于累及转子下的粉碎性转子间骨折且伴有严重骨质疏松症的老年患者。采用倒置的股骨LISS进行内固定是较理想的选择。也有研究者通过近端钉孔向股骨头内注射骨水泥进行增强，这样也可降低内固定的失败率。随着髓内固定系统设计的进步。其适应证也更加广泛。但对于Ao/0TAA2．2和A2．3型所谓的“潜在性”不稳定型骨折。如何实现理想的固定仍值得探讨。 人工关节置换也是治疗老年股骨转子阃骨折的主要手段之一，其优点在于可使患者实现早期负重。但由于人工关节置换术手术时间较长，出血较多，术后感染和脱位等并发症发生率较高，所以应严格掌握人工关节置换指征，并根据患者要求及会身情况，综合个体化因素考虑。同时，须掌握相应的手术技巧．即置换中尽量保留大、小转子上肌肉的附着或进行合理的重建。 (二)内固定术的注意事项 1．尖顶距(tip—to—apex distance，TAD)：自从TAD被发现与股骨近端骨折并发症的发生率相关后，其已经成为判断手术质量的标准之一。一般认为，当TAD<25 mm时，术后发生内固定失败的概率较小。当然，在此范围内，是否TAD越小。手术成功率越高．目前尚无定论。在控制TAD过程中，为避免股骨头被导针或螺钉穿透，可能需要多次判断导针的方向和深度，因而术中放射线曝光的时间较长。 2．骨折复位：骨折复位满意是髓内钉进钉的条件，而使用插入髓内钉来改善骨折复位的术中操作常引起医原性并发症，如造成骨折断端新的骨折、髓内钉穿出髓腔引起血管和(或)神经损伤等。对于骨折复位困难的病例，可采用ioystick技术或在骨折端作小切口，采用骨钩、复位钳辅助复位；尽量避免出现髋内翻和股骨头后倾。当插入髓内钉通过骨折端后。需要将牵引的下肢适度放松，避免下肢过牵或因进钉过程中造成的骨折端接触距离增大而增加骨不连的风险。 3．进钉点选择：髓内钉固定时．进钉点多选择股骨大转子顶端偏内侧。在进钉的过程中，需注意股骨的前弓形解剖形态，进钉若有困难．则需透视观察是否钉端与股骨前侧皮质撞击，否则有造成穿透皮质甚至骨折的可能。进钉困难时，采用锤击的方法更是禁忌。因个体差异和内置物设计原凶而不能获取合适的髓内钉时，应采用较小的型号。在选择髓内钉长度时，目前一般更倾向于选择较长的主钉，以减少钉尾应力性骨折的发生。 4．体位与牵引床选择：患者多仰卧于可透视床E，是否使用牵引床应根据骨折特点和手术医生习惯加以选择。虽然牵引床可提供良好的手术视野，满意的间接复位，并减少对术中助手的要求，但对于部分不稳定型骨折，牵引床可导致矢状面对位不良或骨折远端向后移位。 据报道，转子问骨折后90 d患者死亡率为15．19％,骨折后3年死亡率可达27．6％。近年来，虽然手术技术与围手术期处理策略有了显著的进步，但围手术期及术后患者死亡率并没有显著下降。这可能与老年患者自身条件有关，同时此类患者一旦发生诸如深静脉血栓、感染等并发症时，预后常较差。Dy等研究指出，虽然多学科团队治疗转子间骨折可以降低住院期间并发症的发生率，但这无助于改善术后90d和1年的死亡率。虽然这样的研究结果看似悲观，但也足以引起患者及其家属、手术医生的重视。如何有效地降低转子间骨折的死亡率仍是一个亟待解决的难题。 对转子问骨折进行充分的术前风险评估，有利于医生判断手术收益和相应的风险。有研究表明,POSSUM评分系统对于老年转子问骨折具有一定的应用价值。术前评估有助于医生选择合适的患者，但无益于降低骨折引起的死亡率。老年股骨转子间骨折患者不论手术与否。一旦出现心、肺功能不全、深静脉血栓、感染等并发症．其预后常不佳。因此，预防并发症的发生尤为重要。对于因骨折或手术引起的血流动力学改变、疼痛等需及时进行合理的治疗。 近年来研究了一些与骨折死亡率相关的风险因素，如能控制这些风险因素的发生，则有助于降低死亡率。Kesmezacar等研究发现，减少小必要的术前等待时间、内固定治疗(与关节置换相比)、局部神经阻滞麻醉(与全麻相比)可降低转子问骨折患者的死亡率。外周血中肿瘤坏死因子一a、白介素一6、白介素一10的浓度可能与髋部骨折的死亡率及并发症发生率早负相关。由于转子间骨折患者的平均年龄高于股骨颈骨折患者。所以一般认为转子间骨折围手术期及术后的死亡率均高于股骨颈骨折。但其他因素，包括性别、骨折类型、内固定方式等与死亡率之间的关系日前尚不明确。 总之，股骨转子间骨折与当前社会老龄化息息相关。对老年转子间骨折的治疗应有强烈的整体观意识。外科早期干预是转子间骨折治疗的现代趋势。但处理好老年股骨转子间骨折只有通过政府强大的支持、全社会的理解、外科医生的正确处理以及所有相关学科的协同配合，才能实现最佳的治疗结果。 参考文献（略） (收稿日期：2012-05-06) (本文编辑：闫富宏) |
|
|
