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近日有学友提出一个看似简单，实系复杂的问题：“大结胸汤证与小结胸汤证的病机一样，为什么前者的脉为沉紧，后者为浮滑？” 问题中前半句：“大结胸汤证与小结胸汤证的病机一样”，我暂时没有思考它的对与错，因为后世所谓的病机，仲景医圣并没提及（也可能只是用另一形式存在伤寒文中），暂时不讨论。 问题中后半句：“脉沉紧，脉浮滑”，是出自： 原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（143） 原文：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（146） 我相信大部分初学者对“结胸证”的理解都很含糊，要解释“为什么前者的脉为沉紧，后者为浮滑？”，要讲解这问题，不得不先解释什么是“结胸证”，让大家也了解一下结胸的真面目。 首先，我用一句话概括： 结胸之为病，胸家实是也。 相信大家都会联想到“阳明之为病，胃家实是也”，没错，我是把结胸证与阳明病相联系起来，好让大家理解，因为，我相信大部分初学者对阳明病不陌生，也理解得很好。（但真正要详解阳明病就其实不然了，胃家实的“实”，不仅包括“热实”，“瘀实”，“湿热实”，“津伤致实”，甚至“寒实”等，在这里我不展开讨论，为了更好地理解结胸证，我们先简单认为“胃家实”就是胃肠中有燥屎。） 那胃家实指是是“燥屎”，那胸家实指的什么呢？ 在大陷胸汤相关的条文中，出现“甘遂”、“脉滑”、“文蛤”、“五苓散”、“如柔痓状”、“水结在胸胁”等词语，且病位在胸的有形之邪会是什么呢？我个人觉得只有“痰、饮、湿、水气”等实邪，为了方便理解，我们将此等实邪全归纳为“水邪”（分为“有形的水邪”与“无形的水邪”）。 即：那“胸家实”的“实”指的是“水邪”！ 我引入“水邪”的名称，也只是帮大家理解条文而已，当大家理解好结胸相关条文时，可将此“水邪”二字忘却，也只有忘记所有后世注家们的解释，才能真正理解仲景医圣之意。 好了，当胸家实指的是“水邪”， 那么： 大陷胸汤治疗的就是“水与热，结于胸”的病。 （大承气汤治疗的是“燥屎与热，结于大肠”的病） 依据如下： 原文：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（142） 我们先把142分为三段： 第一段：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”。此处说明本为“热邪的表证”，暂不详解，重点在第二段。
第二段：“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”。 医误用下法，使表热趋下，而致水邪在热之上。水为陰邪，盖于热邪之上，故可使动数之脉象变迟（此处的迟，不是指迟脉，是指脉象变得没那么“热”象。相对应的下文：原文“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”，脉促则不结胸，脉迟则为结胸）。 动数变迟，因水邪困热。 膈内拒痛：因水在上，热在下；水欲下，热欲上；水热相搏而为痛。 胃中空虚：说明非胃家实也，即已明确不是阳明病； 短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬。均为结胸之症。
第三段：若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 此段讲的是误下后除了有第二段的“结胸”情况 ，也可能有第三段的“发黄”情况。 即上文所说的医误用下法，没令表热趋下，而只令水邪趋下。表热在上，水邪在下，则水邪不能困热，故不结胸。 可是，下法易伤津液，而表热本身就耗津液，故使人体津液亏虚。而津液亏虚兼有热者，身必发黄（可参考阳明篇中的发黄）。 “但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利”均为津液亏虚兼有热之象。即刚刚说到的“太阳病下之，其脉促，不结胸”，只是此段不结胸，但也不欲解，而是成为“发黄”病。
上述的解释，我们重点只看第二部分，可知： 大结胸证是：有邪之水在上，热邪在下，水在上而欲下却不能下，热在下而欲上却不能上，水、热二者因对方互困于胸中。 并不是大家常听到的过于简单地说“水热互结”。 我们再看看下一条文亦支持我的说法： 原文：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（143） 我们将刚刚得到的结论套入143条文中： 伤寒六七日：病久了就是可能出现这情况：“表热邪入里”。 （当然，病久时，也有可能是另一种情况：“不是表热邪入里，仅仅是水邪趋下”，若水邪趋下，就是142的第三部分）。但本章节中，仲景医圣只讨论“表热邪入里”的情况，即结胸证。 脉沉而紧：热邪在里，故脉沉；水在上而热在下，相搏而出现脉紧。（相类似于太阳表卫证：寒邪致卫气收敛过度，营气欲疏泄而不能出现的脉紧） 心下痛：水热相搏而痛； 按之石硬：因水在上，按患者胸部是只能触及有邪之水邪，故“按之硬也”。 大陷胸汤主之：大黄去热，甘遂去水，芒硝化二者之结。
原文：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（144）
下一条文： 原文：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热。从心下至少腹便满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（145） 此条文可知：“结胸证”与“阳明病”有类似之处。 此处重点讲“日哺所小有潮热”。 从此句相信大家就清楚为什么我将“结胸证”与“阳明病”联系起来会更好地理解。 “日哺潮热”是阳明热实证的表现。 那么，“日哺所小有潮热”为什么也会出现在“结胸证”中呢？ 因为“胸家实也”。 肺，性属降。故肺属金，日哺也属金，故与天气相应时，人就是发热。 相应地，六经中，阳明主降主合，属金。 此处我重点讲的原因还有一个， 就是： “肺”是因为“性是属降”所以才归类于“金”； 而不是因为“肺属金”所以才有“肺性属降”！！！ 上面这句话，希望学中医者多品味品味，别再本末倒置了！谢谢。
回来本篇文章的中心来吧，再看下一条文： 原文：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（146） 大陷胸汤证是心下痛，不论按与不按，患者都痛，且为“石硬感”，即为有形之水邪； 相对应的： 小陷胸汤证只是心下不适，按才痛，不按就不痛，为无形之水邪； 可知： 小陷胸汤证：“无形之水邪”与“热邪”相互渗透而交结于胸中。故脉象是“浮滑” 用黄连去热，半夏去无形之水邪，栝蒌实去二者之交结。
讲解（146）条文时，相信大家有的难理解，的确有时候很多东西真的只能意会不能言传。在此，我建议大家用“大承气汤证”与“小承气汤证”二者的比较时一个重要特征：有无“燥屎（有形之邪）”，来理解“大陷胸汤证”与“小陷胸汤证”。 细心的同学可能早已发现伤寒论中有趣的地方：柴胡、青龙、承气、陷胸均有“大小汤”，大家试试可以用相同的方法来理解“大小柴胡汤证的对比”，“大小青龙汤证的对比”，这样你们会更好的理解“大小陷胸汤证”。 最后再简单解释余下条文： 原文：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（149） 此条文讲的是无热邪的结胸证，即仅有陰邪的结胸症，包括： 1、水结于胸中：轻者用文蛤散，重者用五苓散； 2、寒结于胸中：用三物白散。 此处均明了易懂。 综上所述： 结胸之为病，胸家实是也。 结胸症分类为：水热结胸、水结胸、寒结胸 而“水热结胸”还可以细分为：“大陷胸汤证”、“小陷胸汤证”。 所以： 大陷胸汤证是：水在上，热在下，则有“脉沉”；水欲下不能，而热欲上亦不能，水热相搏，则有“脉紧”； 故有脉沉紧。 小陷胸汤证是：“无形之水”与“热”互结于胸中；（可简单理解为“湿热郁胸”） 故有脉浮滑。 （此复提问的学友，感谢他的问题） 另外附带一条文： 原文：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。（150） 此处为太阳少阳并病，当治从少阳。虽有“时如结胸”之状，但仲景医圣在此强调告诫大家要认真辩证，慎不可发汗！！至于有关少阳病的治法解释，可参考本公众号之前文章的“少阳病：即“低水平的陰阳平衡” ------从小柴胡汤症论少阳病”。 以上仅是本人见解，仅供参考。若有不明白的地方，可联系本人微信：q61732132。 添加时请注明：“伤寒论”。谢谢。
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