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中医学对肾病综合征的认识 【中医病名与证候】 中医学虽无肾病综合征的病名记载，但据其症状，属“ 水肿"、“ 虚劳"、等病的范畴，其临床症状初期水肿多表现以眼睑开始，继则延及头面、四肢再及全身，也 可先从下肢开始，然后遍及于全身。病势危重，亦可伴有胸腹水而见腹部膨隆、气喘不能平卧等症状。 病名：本病在《内经》中称“ 水"，并根据不同症状分为“ 风水"、“ 石水"、“ 涌 水"。《灵枢· 水肿》对其症状作了详细描述，如“ 水始起也，目窠上微肿，如新卧 起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水乃成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也” 。汉代张仲景对水肿论述亦称为“ 水气"，在《金匮要略》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。又根据五脏的发病机制及其证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。宋代严用和将水肿分阴水、阳水两大类。《济生方· 水肿门》日：“ 阴水为病，脉来沉，色多清白，不反不渴，小便涩少而清，大腹多泻……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭"。 证候：在《灵枢· 水肿》描述有：“ 水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……" 《金匮要略· 水气病脉证并治》明确描述风水脉证：“ 寸口脉沉滑者，中有水气， 面目肿大有热，名日风水。"元代朱丹溪《丹溪心发· 水肿》指出：若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。根据现代医学的有关知识，结合医疗实践，目前认为肾病综合征病位主要在肾脏，尿中出现蛋白直至终末期肾功能衰竭，在发病早期表现为水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿，后期出现关格、癃闭，现为肾脏气化无权，尿量减少甚至无尿等症状。 ［肾病综合征的中医病因病机］ 临床医家对病因病机的认识上基本统一为正虚邪实，正虚主要多为脾肾亏虚，邪实主要为水湿停留。但在疾病不同阶段，病机重点各不同，不同的临床医家各有侧重，如《素问· 水热穴论》云：“ 勇而劳者，则肾汗出，肾汗出逢于风…… 传为趺肿” 。“ 故其本在肾，其末在肺"。足见在内经对水肿病已认识到与肺肾有关。 《景岳全书．肿胀》篇所言：凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能突然水肿。’’可见风邪犯肺，风水相搏，亦发为水肿。《医宗金鉴· 水气病脉证》提出：“ 皮水，外无表征，内有水湿也。"水湿困脾，脾失其升清之能，水无所制，发为水肿。对病机的治疗《素问· 汤液醴楞论》提出“ 去宛陈荃、开鬼门、洁净府"，的基本治则。《金匮要略》提出“ 腰下水肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈” 。《丹溪心发· 水肿》指出“ 水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运。则水自行” 。正如《景岳全书．肿胀》日：“ 凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯胃土，故其制在脾” 。可见发病肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，因肺主一身之气，主治节，通调水道之功，外邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，发为水肿；脾主运化，有布散水精之功，水湿内停，脾失转输，乃成水肿；肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化，病久损及肾脏，则肾失蒸化，水液泛滥肌肤，发为水肿。《诸病源侯论》进一步指明：“ 水病者，由脾肾俱虚故也"，综上水肿病尤以脾肾亏虚主要病因。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚可以致气血化源不足，运化无力，湿浊潴留，而出现营养不良、水肿、血尿等症。肾主藏精，主水，为先天之本，主人体水湿的排泄和精气贮藏，肾虚则气不化水发为水肿，肾失封藏，精气不固，蛋白精微漏泄则形成尿浊、蛋白尿，两者为五脏之先后天之根本，探其发病之源，都因“ 脾肾亏虚，肾脾失健，化气无权"，即脾肾亏虚是发病根本。脾虚运化失司，湿浊内生；肾虚气化功能失常，水湿内生，脾肾虚弱，膀胱气化不利，则发生水肿。 【中医药对肾病综合征的治疗现状】 ［中医辩证论治］ 一、中医分期辨治肾病综合征 临床医家在多年临床实践活动中，根据以往文献并结合自己的经验总结，侧重 有所不同，临床分型并不一致，根据中医辨证论治原则，结合患者具体体征、临床 表现，变通加减。目前分期辨证存在以下三种情况： 1.根据患者主要症状如水肿及蛋白尿分期辨证 著名肾病专家张琪教授治疗肾病综合症分期辨证施治的经验。水肿期：邪实为主，治以利水消肿为要，但也与治肺、治脾、治肾相结合。①宣肺利水：初病 咽喉肿痛，发热恶寒，头痛咳喘等表邪。浮肿的特点：颜面或上半身肿甚，舌尖红、 苔薄白，脉滑或滑数②健脾利水：脾虚的特点水肿兼腹胀满，呕恶，纳差，舌淡嫩、苔白滑，脉沉缓。③温阳利水：症状是腰以下肿甚，或阴囊肿大，尿少，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或滑。④行气化瘀利水：此法可配上述三法应用，对腹水、胸水、或肿甚者，常用行气之品或茯苓利水汤。而浮肿久治无效，颜面晦黯，或腰部刺痛，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩，可加活血化瘀之药。⑤攻逐水饮：高度水肿，头面遍身皆肿，腹膨大。 蛋白尿期①气阴两虚，湿邪留恋：周身乏力，少气懒言，口干舌燥，持续蛋白尿，血浆蛋白低，食少纳呆，手足心热，无浮肿或微肿，舌淡红或舌尖赤、苔薄白或微腻，脉细、微。方用清心莲子饮加减。②脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋：蛋白尿大量，低蛋白血症，体重倦怠，而色萎黄，脉弱，用升阳益胃汤加减。③肾气不足，固摄失司，精微外泄：金匮肾气丸气丸加减。腰酸乏力，头晕耳鸣，遗精滑泄，蛋自尿，舌质淡红、胖大，脉沉或无力。吕氏治疗肾病综合征的经验。水肿期是气化不利，水液代谢障碍，脾肾亏虚，阴精亏耗，当治气化不利，阴精亏耗，真武汤化裁以温阳利水，滋养阴精用鲤鱼汤。水肿消退期乃正气未复，余邪犹存，以补肾驱邪为主，方为六味地黄丸加减。 2.据激素的不同用量选择方药治疗： 60年代初，上海第一医学院的医家通过临床观察及动物实验研究，提出相对完 整的中药防治肾病综合症治疗中激素副作用的方法：首始大剂量激素治疗阶段，患者可出现阴虚阳亢证，用降火滋阴药如生地、知母、丹皮、黄柏等，以减轻激素引起的不良反应：激素减撤至一定量时，患者可出现肾阳虚、气虚表现，加用温补肾阳药，如附子、肉桂、仙灵脾等，体内肾上腺皮质激素分泌得以促进，激素撤药综合征减轻，撤药反跳现象减少，疗效得到巩固。此观点经数位医家观察验证，基本给予肯定，且不同医家给予补充。 3.根据激素使用的不同阶段辨证治疗： 刘氏认为：激素治疗阶段( 水肿期) ：脾气( 阳) 虚、水湿内停，健脾利水、益 气活血祛风以治疗：白术10g，防风6g，连翘lO g，黄芩10g，白花蛇舌草l O g，黄芪30g，茯苓皮12g，车前子15g( 布包) ，红藤10g，丹参30g，大腹皮10g；激素减量阶段( 水肿消退期) ：益气活血祛风、健脾化湿法：黄芪15g，白术10g，防风6g，水蛭6g，丹参30g，赤芍10g，红藤10g，银花藤15g，连翘10g，苏叶10g，藿香10g，茯苓10g，苡仁20g，焦楂15g，仙灵脾6g，陈皮6g，白花蛇舌草10g；激 素维持量阶段( 恢复期) ：气阴两虚，益气活血祛风、健脾温肾：黄芪15g，太子参10g，炒白术10g，防风6g，菟丝子10g，丹参30g，赤芍10g，黄芩10g，鹿含草10g，仙灵脾6g，银花10g，石莲子10g。 【中医辨证论治治疗肾病综合症】 在中医辨证与西医辨病基础上，结合临床辨证治疗肾病综合症。目前临床多数 采用第二次全国中医肾病专题学术讨论会通过的分型标准，分为本证4型：肺肾气 虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型：标证5型：外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊。而刘氏认为本病病理关键在于本虚标实。“ 虚"指脾虚、气虚，或为阳虚，健脾益胃是治疗的关键，脾胃健则后天生化有源，精微摄入充足，固摄有力，增加蛋白的摄入量，改善低蛋白血症，减少免疫抑制剂和激素对胃肠道的不良刺激，常用的药物有：党参、白术、陈皮、旋覆花、鸡内金等。叶任高运用中医辨证配合西药治疗成人复发性57例：①脾肾气虚型：用补肾健脾法；②脾肾阳虚型：用温补脾肾法；③肝肾阴虚型：用 滋肾养肝法；④气阴两虚型：用养阴益气法。配激素标准及环磷酰胺应用治疗，结果为治疗组57例完全缓解48例，部分缓解9例，24h尿蛋白均在O ．5～1．O g，明显优于单纯西药治疗。 柴苓益肾汤的理论研究 【柴苓益肾汤的理论依据】 肾病综合征属于祖国医学“ 水肿’’、“ 虚劳"等病范畴。中医认为肾病综合征的 发病有内外两因。内因为先天禀赋不足、疲劳体虚、七情过度等伤及元气，正气日衰，伤及脾肾，机能失调。外因则多为风邪热毒等外邪入侵，在机体内外合邪，阻塞气机，水湿停滞而成水肿，甚则胸水、腹水，由此可以看出病位关键在肾，与肺、脾等脏腑经络关系密切，尤以脾脏更为密切。《素问．至真要大论》云：“ 诸湿肿满，皆属于脾” ，而《素问．逆调论》日：“ 肾者水脏，主津液"，说明脾肾二脏在水液代谢过程中起着重要的作用，脾主运化水湿，而肾为水脏，司开合，主管人体 水湿的排泄和精微贮藏。肾主水，脾主运化津液，肾、脾受损，水液运化失司，故 出现水肿。脾肾亏虚是其发病根本。 脾虚则运化失司，湿浊内生；肾虚则气化功能失常，内生水湿，脾肾虚弱，膀胱气 化不利，则发生水肿，故脾。肾亏虚为本病临床产生诸证之根，益肾健脾，化湿 祛浊是本病的基本治疗大法，不仅在水肿阶段如此，而且在非水肿阶段宜要贯穿这 一原则。在经肾活检明确各种病理类型基础上，根据临床经验探索得出，应用益肾健脾，化湿祛浊治疗原发性肾病综合征，临床效果肯定。 柴苓益肾汤的处方组成、功效、适应症 处方组成：柴胡、黄芩、制半夏、白术、泽泻各10g，黄芪15g，猪苓、茯苓 各20g，桂枝5g，生姜3片，大枣5枚。 功效：益肾健脾，祛湿化浊。 适应症：用于原发性肾病综合征，属脾肾亏虚，湿浊阻滞，表现为水肿，轻者仅眼睑水肿或足胫水肿，重者全身水肿，腹胀纳呆，腰膝酸软，面色萎黄或泛白、 少气乏力，形寒肢冷、易感冒，小便短赤，舌淡胖或边有齿痕，苔白腻，脉缓无力，或舌淡或淡胖边有瘀点，脉沉涩或沉细无力。 ［柴苓益肾汤的组方分析及药理研究 ］ 柴苓益肾汤的组方分析 君药柴胡，苦、辛、微寒，可和解退热，疏肝解郁，升阳举陷为君药，《本草正义》：“ 约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则为外邪在半表半里者，引而出之，使达于表而外邪自发；一为正虚，则为清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振"；《本草纲目》认为柴胡：“ 治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火。"白术苦、甘、温补气健脾燥湿利水，使脾健湿去，黄芪甘、微温，补气升阳、利水消肿；《珍珠囊》黄芪甘温纯阳，补诸虚不足，一也：益元气，二也；壮脾胃。 水不自行，赖气以动。故以三药为君，使气行水消。臣药黄芩苦寒，清热燥湿为臣药，《神农本草经》：主诸热黄疸，肠游泄痢，逐水，下血闭。与柴胡同用，和解表里，升清降浊，共疏中焦枢纽之气机，使邪不犯中焦，脾土自健，中州通利，水湿自去。佐药茯苓、泽泻利水渗湿药，茯苓甘淡平助柴胡利水，泽泻甘淡寒，归肾膀胱经，利水渗湿，引药入肾。《本草纲目》：“ 渗湿热，行痰饮，止呕吐、泻痢、疝痛、脚气。半夏起佐制之用，以制约黄芩、泽泻的苦寒，桂枝化气解表，温阳利水，猪苓甘淡渗湿，通利小便，均为使药。诸药合用，具有化气利水、健脾祛湿的功效。使以大枣甘平，归脾、胃、肺经，补中益气，调和诸药。生姜辛、微温，归肺、脾、胃经，解表温中，温肺降逆。姜枣相伍，补益脾胃。 纵观全方，诸药合用，使正虚得补，先后天同养，共奏健脾益肾、渗湿利水之功。 |
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