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肾病综合征方 【配方组成】南北沙参各12g,麦冬10g,玄参10g,地黄12g,大黄炭6g,大蓟15g,石韦15g,鹿衔草15g,六月雪20g,黄柏10g,白茅根15g,金樱子15g,雷公藤5g,黄芪15g 【作用与功效】·凉血止血,清热利湿. 【适应证】肾病综合征. 【周氏临证心得】曾治夏某,女,12岁.2000年3月初 发现面浮腿肿,就诊于江苏省某人民医院,确诊为'肾病综合征',遂予泼尼松治疗,但尿蛋白、隐血呈显着持续状态,今就诊时,仍服用泼尼松,每日60g,呈满月脸,反应淡漠,手抖,曾感冒2次,目前仍咽喉干痛,干咳,尿少,舌苔薄黄,质红,脉小滑. 辨证为肺肾同病,阴虚湿热.服7剂后,患者每7天就 诊1次,均在原方基础上加减,并逐步撤减激素.三诊时患者咽痛不尽,加一枝黄花15g;四诊时加苎麻根、荠菜花以增强凉血止血、清热利湿力度,停用泼尼松;五诊时,尿蛋白( ),隐血(一),尿量正常,食纳如常,精神好转,下肢水肿减轻,在原方基础上加天仙藤12,牛膝10g,调和气血,继循原法加减善其后,尿检、血压正常.随访年余. 本案的治疗,患者初诊时已服泼尼松近2个月,但尿蛋白、隐血持续不降,血压也高,感冒屡发,且见明显的库欣综合征,结合全身症状表现为一派肺肾同病、阴虚湿热之象. 治以滋肺清肾,体现了肺肾相关的理论及'下病上治'的整体观念. 【解读赏析】肾病综合征由多种肾小球疾病引起,其主要治疗是抑制免疫与炎症,但激素治疗又存在着很多不良反应,且有些引起肾病综合征的肾小球病变对激素并不敏感. 斯病属中医水肿范畴,临床向来有治肺、治脾、治肾之说.急性肾小球肾炎系链球菌引发,常用青霉素及对症处理,加用清肺利水中药后,效果会有所提高;急进性肾小球肾炎与肾病综合征使用肾上腺皮质激素量大,且时间长,其不良反应库欣综合征亦在所难免,应尽早地使用养阴清火的生地黄、知母、甘草等,不但可大大延迟库欣综合征的出现,且减少肾上腺皮质激素使用量及时间. 急进性肾小球肾炎的免疫复合物存在,可用肾上腺皮质激素与细胞毒物合并免疫抑制治疗,补气养阴的地黄汤(黄芪、生地黄、黄精等)及活血化瘀的芎龙汤(川芎、地龙、牛膝等)均有调节免疫功能紊乱的良好功效;慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎与肾病综合征均见到血液高黏状态,益母草、泽兰等活血中药的作用虽不及肝素、血小板解聚剂、纤溶剂等作用明显,但无毒、安全,优点很多. 总的治则是以补肾为基础.肾病中医治疗虽有清肺、健脾、补肾三大法,但又必须配合疏风、泻火、利水、化湿、活血等治法,补肾法是肾病的各型或各期中,使用最基本的治法.补肾法中主药应是生地黄.尽管六味地黄丸中地黄为熟地黄,由于熟地黄较滋腻,有呆胃之弊,而生地黄有清热生津之功,故临床常以生地黄为补肾之君药. 六味地黄丸为补肾主方这已被公认,而其类方更常被肾病所选用,如杞菊地黄丸常用于肝肾阴虚,知柏地黄丸常用于阴虚火旺证,附桂八味丸常用于肾阳虚证,济生肾气丸常用于肾水泛滥证,参麦地黄丸常用于脾肾气虚证.补肾的君药为生地黄或熟地黄,说明以补阴(血)为主,即使要温阳,如附子、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉等,仍须以补肾阴为基,故附桂八味丸或金匮肾气丸,即在滋补肾阴六味地黄丸基础上,加附子、肉桂所组成,这亦是阴阳学说中,阴阳互根及阴阳转化的理论指导. 临证应注意重用黄芪.肾病的免疫功能紊乱是确切无疑的.人体免疫功能分细胞免疫与体液免疫两类.肾病免疫功能紊乱的研究大多反映体液免疫方面,如免疫球蛋白及在补体参与下形成的免疫复合物.资料证明,在扶助细胞免疫功能低下时,黄芪之所以取得疗效,是因其有类似干扰素样作用. 其病发展到慢性肾炎,临床一般可见纳呆,腰膝酸痛,神疲乏力,水肿,血尿,贫血,高血压等临床表现.尿检可见尿蛋白,红白细胞,颗粒管型等. 由于本病最主要和最显着的症状是水肿,因此,从抓住这一主症入手最当.中医对水肿的认识十分久远,秦汉时代的《内经》已有对水肿的症状描写,并对其病因治法作了论述,其后历代医家进行了大量的讨论.但是,随着现代医学的进步,人们认识到,水肿的出现和消失,并不代表本病的发病与治愈.本病形成之原因,诚然可有外界的因素,如风寒外袭,肺气失宣,治节失司,水道不通,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,可发为水肿.风湿相搏伤人,反复感受外邪,脏气受损,不能化气行水,亦可发为水肿,更重要的是内在病源,即正气内虚,卫外失护,热毒下遏,伏于肾络,本病病程长,迁延难愈,是病情复杂,正气内虚,无力抗邪并恢复病体之表现. 临床上常可见到患者面色晄白,肢冷畏寒,腰膝酸软,乏力纳呆等脾肾不足之证.人体水液,关乎肺、脾、肾三脏. 三脏怯弱,水液运化不利,积留停滞,发为水肿本病水肿反复难消,无疑是三脏内虚.本病患者抵抗力极其低下,常易受外邪感染,以及疮毒内犯,此因正气不足,无力卫外之故,在实验室指标方面,本病常可见蛋白尿.这也是因脾虚不能运化精微,清气不升,肾虚不能固摄精气,人体蛋白漏出渗于尿液.本病患者常有贫血现象此因久病气血二亏之故.除了正虚之外,热毒下遏,伏于肾络,亦是内在病源之临床可见,本病单纯用扶正,未必奏效,盖因正虚之外尚有邪实之故.正虚于内则卫外不固,易于感受外邪,其感受外邪与一般人不同,不仅仅发生外感病,其肾炎往往由此诱发反复加重.这就是外邪中人后引动肾络蕴伏之热毒所致. 本病之治,总的原则为扶正祛邪.扶正乃健脾补肾,祛邪则为宜透清解. 若见患者头痛眩晕,畏寒发热,咽喉肿痛,面色白或 目胞浮肿,下有腰府酸痛,尿意频数,小溲短赤而混,此因旧病正虚,正不御外,易罹虚邪贼风,邪风中人,引动伏邪,则内外相应,虚实相兼.可用益气扶正,疏风解毒,透泄肾络,祛邪而不伤正,扶正以助祛邪,务使新感表邪从外而透,肾络之热从下而泄.可以黄芪、党参、白术健脾以益气,补肺固表.肺脾二脏,调节水液,本病因二脏虚怯,故有水肿. 肺气不足,表卫不固,故以补肺以固表,健脾以益肺.参芪又有增强机体抗病能力,提高免疫力的作用.防风、僵蚕、蝉蜕等祛风解表.外感表症,解表为先,祛风药轻扬易透,还有缓解免疫变态反应的作用,金银花,连翘、刘寄奴、紫花地丁等清热解毒,能抑制病灶的感染. 水肿是慢性肾炎最易觉察的临床表现.它最早被发现,也常容易反复.因为慢性肾炎患者体内白蛋白从尿中丢失,血浆蛋白过低,血浆胶体渗透压下降,导致水肿,古人对水肿有长期的研究,积累了丰富的经验从辨证角度看,慢性肾炎的水肿,主要属于脾肾阳虚,气不化水.盖肾为水脏,藏一身之精,乃命火发源之地,五脏之阳非此不能发,脾为阴土,乃后天之本,赖肾阳以煦动,输布水谷精微,五脏精气非其不能奉养.若内伤劳倦,外感寒湿,损及脾阳肾阳,则清阳不升,精微下泄,气不化水,则水湿泛滥,浮肿而面白肢冷,尿少而蛋白漏渗.常见到纳呆便溏,乏力畏寒,腰膝酸痛,舌淡胖,苔白滑. 根据经验,实脾饮与真武汤最合拍.可以附子、桂枝,或肉桂、生姜温肾阳通阳气,贴量较重又用仙茅、淫羊藿、巴戟天、葫芦巴等温补肾阳,使刚柔相济,肾阳蒸腾,脾阳得运,精微转输,水精四布,小便通利,水肿得退,又以红参、黄芪、白术、茯苓健脾培土,利水消肿.上述健脾益气,补肾温阳之药,均有调节人体免疫之功能,对本病发生,可能有一定的纠正作用. 血尿亦是慢性肾炎常见的临床表现,是由肾小球的炎症所造成的.一般是显微镜下血尿,亦有肉眼血尿.《金匮·五脏风寒积聚病篇》说:'热在下焦者,则尿血,'《素问·四时刺逆从论》说:'少阴涩则病积溲血.'热在下焦和少阴脉涩病积可致血尿,慢性肾炎正气内虚,热毒下遏,肾阴受损,相火内动,扰乱阴络,阴络损则血下渗,发为血尿,若渗血日久,下焦离经之血成瘀与热相搏,瘀热互阻,涩滞肾络,更伤肾阴,如此循环,则尿血迁延,反复发作.慢性肾炎尿血,较为常见的病机是呈肾阴不足,瘀热阻络. 其特点为:单用滋养肾阴药物无效;单用清热止血亦无效、相反可引起血块堵塞,排尿困难;兼有瘀热证,如口干而不欲多饮,低热,身有紫癜,舌红有青紫瘀点,舌下青筋暴露,脉细涩.采用滋阴清热,化瘀止血一法,养中有清,止中有化,使肾阴复而络脉静,瘀热去而尿血止.慢性肾炎血尿用活血化瘀法是颇有深意的.此时肾内有炎症,肿胀后期有纤维化,肾萎缩,皆为中医血瘀之症.现代临床与实验都已证明,活血化瘀药物有改善肾血供应,增强肾小管排泄功能的作用,并对肾小球纤维化有一定的抑制作用. 慢性肾炎过程中,蛋白尿常常存在.尿蛋白以白蛋白为主.白蛋白是人体精微物质,属于精气的一部分.精气赖脾之升以转输、肾之固以封藏.尿蛋白长期流失不止,与脾肾气虚,固摄无权有关.其病机是脾气虚陷,清气不升,清浊互混,清微下注或肾气亏损,阴阳两虚,封藏失司,精气漏泄. 临床治疗以持续性蛋白尿为主要表现的慢性肾炎,健脾摄清,重在益气升提;补肾固精,务须阴阳互调.可以黄芪、党参、苍术、白术、山药、茯苓、升麻益气清,健脾摄精. 熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、墨旱莲、首乌滋肾中之阴.潼蒺藜、菟丝子、补骨脂、益智、肉苁蓉、杜仲、牛膝补肾中之阳.龙骨、金樱子涩漏固脱、收敛精微. 另外,还可使用黑大豆.对黑大豆,谢利恒氏曾曰:'此物色黑属水,为肾之壳,入肾之功最多.'能滋补肾阴,固涩肾精,又能活血解毒.爵床为民间草药,能清热解毒,利湿消滞,活血止痛.能降尿蛋白、消浮肿. 另,多年来,周先生在总结临床实践经验的基础上,根据肾病综合征'水肿'这一特异性症状,以'其本在肾,其标在肺,其制在脾'为理论依据,提出肺肾同治的论点,确能收到良好的疗效. |
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