肾病综合征

肾病综合征

●概述

西医

肾病综合征（nephrotic syndrome， NS）是以大量蛋白尿（＞3.5g/24小时）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿和高脂血症为主要指征的泌尿系统疾病。是肾小球疾病的常见表现。肾病综合征虽然作为一组临床症候群具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至治疗方面亦有共同的规律。但是，由于这是多种病因。病理和临床疾病所引起的一组综合征，所以其表现、机理和防治又各有其特殊之处。在此着重介绍原发性肾病综合征。原发性肾病综合征的病理类型有多种，其中儿童及少年以微小病变型较多见；中年以膜型肾病多见。从国内资料来看系膜增殖性病变应引起重视。

肾病综合征的诊断标准：

1.大量蛋白尿（＞3.5g/24小时）；

2.低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）；

3.明显水肿；

4.高脂血症。

上述四条中，前两条为必要条件。

原发性肾小球肾病病理分型，参照WHO标准：

1.微小病变型肾病。

2.局灶节段性病变：

（1）局灶-节段性增殖性肾小球肾炎；

（2）局灶-节段性坏死性肾小球肾炎；

（3）局灶-节段性肾小球硬化。

3.弥漫性肾小球肾炎：

（1）膜性肾炎（膜性肾病）；

（2）弥漫增殖性肾炎：

①系膜增殖性肾炎；

②毛细血管内增殖性肾炎；

③系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾炎I型及III型）；

④致密沉积物肾炎（膜增殖性肾炎II型）；

⑤新月体性（毛细血管外）肾小球肾炎。

（3）硬化性肾炎。

4.IgA肾病。

5.未分类的其他肾小球肾炎。

中医

本病似属中医"水肿"的范畴。肾病综合征一般以水肿为主要临床表现，因此一般多按中医的"水肿"门所记载的理论和实践来进行研究。关于肾病综合征水肿的病机，主要与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。由于外邪侵袭，肺之治节、肃降失司，可以出现面部水肿，或加重原来脾、肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿；肾虚不能化气，亦可水湿贮留而肿，故《景岳全书·肿胀》说："凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾"。

●中西医结合治疗的原则与方法：

1.与激素联和阶段皮质激素为目前治疗肾病综合的首选药物，其疗效已为临床实践所证实，但几乎与疗效同时出现的副作用以及减量或撤除时所引起的症状反跳也较为突出。应用激素而引起的不良反应和并发症可归纳为二类：一类是由于激素本身引起，如水、电解质、糖、蛋白质、脂肪等物质代谢紊乱，抑制免疫、诱发感染等；另一类为长期激素应用后引起的自身下丘脑、垂体、肾上腺皮质轴功能紊乱及形态学上的损害。中医目前研究多认为，激素为"纯阳之品"，此"纯阳"之药极易"阳肿耗阴"，而当"纯阳"之品减停时，由于体内激素水平降低，则又造成肾阳的亏虚，在激素整个使用过程中，机体之阴阳随激素之"纯阳"的应用与撤减，呈现肾阴虚一肾阳虚一肾阴阳俱虚的变化过程。由于激素的运用耗伤了正气，易于诱发或继发感染出现湿热或热毒证。故其治疗以滋阴补肾、清虚热为主，在其应用的后期，随着激素的撤减停止，肾阳虚证逐渐显露，而治疗应注意在滋阴补肾的同时应用温阳补肾药物，以促进机体的阴阳平衡。随着激素的应用还易出现湿热或热毒怔，故此还应及时驱除湿热或热毒之邪。

2.水肿阶段轻重不同程度的水肿是该阶段的特征表现。水肿的发生主要机理为肾小球基底膜对尿蛋白（特别是白蛋白）的通透性增加，尿内丢失大量蛋白，引起血浆白蛋白下降，而血浆白蛋白下降所致胶体渗透压下降及继发性钠、水留而形成水肿。浮肿常渐起，初多见于踝部，呈凹陷性，继则延及全身。由于肾丢失白蛋白或清除率相似的大分子蛋白，是造成脂质代谢紊乱的主要原因，周而出现高脂血证。中医认为脾阳虚衰，运化水湿无力，致使水湿储留，水湿内盛，泛溢肌肤，故见全身水肿，按之凹而不起。湿性重浊，故腰以下肿甚，脾阳虚弱，则运化水谷精微的功能失司，以至气血生化不足，故见烷腹闷胀，食少便清，面色萎黄，神倦乏加脾虚日久，损及肾阳，肾阳虚衰，不能化气行水，水停气滞，水湿内泛益重，故一身俱肿，复之不易；阳虚一则不能温煦全身，二则不能助膀胱气化，故此腰膝酸软，四肢不温、小便短小；由于肾阳虚衰，不仅外在水湿泛溢，而内在亦湿浊（高脂血症）淤积。由于脾虚湿盛，脾不散精，精微下泄，或脾气虚弱，清浊互混而下随尿液排出见蛋白尿；肾阳虚衰，封藏失司，精气漏泄亦成蛋白尿；由于"金水相生"，若风邪袭肺，肺失肃降，影响及肾，常加重蛋白尿或是蛋白尿难以消除的重要因素。临床治疗以温阳利水为其治疗大法。温阳利水有侧重脾阳与肾阳之不同，而水阻气滞，"水不利则病血"，常随而见，故此行气活血亦为其要法。同时还要注意开宣肺气，因肺能宣发肃降，通调水道，常可加速水肿的消除。而在其治疗过程中，还应及时驱除风邪及湿热内扰等因素。

3.水肿消退阶段水肿消退后，对激素敏感及中西药合用效果佳者，病情可彻底缓解。而对激素或免疫抑制剂不敏感或效差者，虽水肿消退，但患者症情仍未缓解，如可见血浆白蛋白低下、血压偏高，尿检仍有蛋白尿、血尿、管型等。此时不仅虚象毕露，且往往是正虚邪实，正虚乃气血阴阳的亏损，邪实可能是停留水湿，也可能是湿热、瘀血，特别是应用激素及免疫抑制剂后，正气耗损严重，常常合并反复外感，故此治疗大法主要为扶正，即补益脾肾固其本，兼夹邪实者，宜扶正法邪兼顾。虽然部分成人非微小病变者预后不佳，但经过中医辨证治疗后，多可改善其预后。特别是应用雷公藤制剂后，不仅可减少激素的用量及民间，还可使一些激素依赖者，或者无效者所谓"难治性肾病综合征"患者有良好的效果。目前雷公藤剂型有多种（如雷公藤片、雷公藤多甙、雷公藤浸膏及煎剂等），产地来源、含量名不同，用法也因人因病情而异，但使用应以取效而副作用小为原则，即掌握个体化的运用特性。在症状及尿蛋白显著时，属气阴两虚者，可应用时振声教授的益气滋肾化瘀汤（党参、生黄芪、当归、赤芍、川芎、生地、女贞子、旱莲草、石苇、白花蛇舌草，益母草、白茅根、桑寄生），益气滋肾、活血清利；属脾肾阳虚者，可用时振声教授的健脾温肾汤（党参、生黄芪、仙茅、仙灵脾，狗脊、川牛膝、茯苓、菟丝子、补骨脂、鹿角霜、车前子包煎、砂仁、蔻仁）健脾利湿，温补肾阳。

●中西医综合治疗

西医治疗

临床症状明显时，应着重改善一般情况，采用对症支持疗法，积极预防和治疗感染。一般情况好转后，再加用激素及其他免疫抑制剂消除蛋白尿，巩固疗效，避免复发。

1.一般治疗

尿少而水肿明显的病人应卧床休息。注意保暖，防止和控制感染。进低盐饮食，每天摄取食盐2～3g（35.5mEq的钠），适当控制饮水量。关于肾病综合征时蛋白质的摄入量问题很复杂，80年代以后认为，摄入大量高蛋白饮食，可引起肾小球高灌注，而导致肾小球硬化，因此，肾病综合征肾功能正常者，可以高蛋白饮食；若慢性肾病综合征肾功能不良者，则宜优质低蛋白饮食。（高蛋白饮食指1.5g/kg体重/日，低蛋白饮食为<0.75g/kg体重/日）。

2.利尿消肿

低白蛋白血症是本病水肿的主要原因，盐入量、劳动量等亦有影响。通过休息和低盐饮食，水肿可能稍轻。对严重水肿者，需用利尿药。

①提高血浆胶体渗透压：可输入新鲜血浆、低分子右旋糖酐等。因大量输入白蛋白可增加肾小管的回吸收功能，而加重肾小管的损害，故不宜长期大量使用白蛋白。

②抑制电解质，主要是钠、氯、钾离子在肾小管的回吸收、如噻嗪类利尿药，常用的有双氢克尿噻25～50mg/次，每日2～3次。对多数患者有利尿作用。速尿等强利尿药口服、肌注或静脉注射。

③抗醛固酮类药物：如安体舒通、氨苯喋啶等，多与噻嗪类合用，可以加强利尿效果。

3.特殊治疗是指消除蛋白尿、巩固疗效、防止复发的治疗措施。

（1）皮质醇类激素：激素治疗肾病综合征的作用机理目前尚很不清楚，一般认为与其免疫抑制作用及抗炎作用有关。临床上多选强的松30～60mg/日，晨起顿服，持续用药8～12周，然后减量，但撤减宜慢每2～3周撤减原剂量的10％。关键是在撤减至15mg/日时要十分慎重，撤减至5～15mg/日时维持半年左右。一般多在20mg/日时改为隔日：次，但大剂量期间不宜隔日服。肝功能不良者可改用强的松龙，有些患者可用地塞米松，但因副作用大不宜常用。

（2）细胞毒类免疫抑制剂：这类药物治疗肾病综合征的作用机理尚不完全清楚。

①目前公认的是首选环磷酰胺：100～150mg/日，分2～3口服；也可用环磷酰胺冲击治疗，每次400mg，静脉点滴，每周2次。总量为6～8g。

②盐酸氮芥：第1次用1mg，以后隔日1次，每次递增1mg至每次5mg后，不再增加，并改为每周用药2～3次，疗程的累积总量为1.5～2mg/kg体重。

（3）非固醇类消炎药：水杨酸类药物、消炎痛、布洛芬等均有降低尿蛋白的作用，特别是与皮质激素合用时，对肾病综合征消蛋白尿有一定疗效。因这类药疗效不稳定，所以应慎用。

4.引起NS的根底疾病的治疗：

由于有些NS的根底疾病对免疫抑制治疗疗效不佳，会持续地从尿中丢失大量蛋白，对于这些病人除对症治疗外，可运用中医药治疗，有一定的疗效。

中医治疗

辨证治疗

（1）脾肾阳虚：

证候：症见一身皆肿，小便不利，身瞤动，恶寒无汗，四肢清冷，甚则沉重疼痛，舌质淡，舌体胖大，苔薄白脉沉紧。

证候分析：脾肾阳虚，水湿不化，开阖失司，水液不能正常运行而停于体内，溢于肌肤，故见水肿、小便不利；脾肾阳虚，水湿内动，故见身瞤动；脾肾阳虚，阳气不能达于肌肤四肢，故见恶寒无汗，四肢清冷，舌质淡，体胖大。苔薄白、脉沉紧，均为脾肾阳虚，水湿内阻之象。

治法：温补脾肾，通阳利水。

方药：真武汤合五皮饮加减。药用制附片、肉桂、茯苓、泽泻、白术、大腹皮、桑白皮、生姜皮、白芍、陈皮等。真武汤为温阳利水的代表方，方中制附片大辛大热，温肾壮阳，化气行水为主；水制在脾，故又配伍茯苓、白术健脾渗利为辅；配以白芍疏肝止痛，养阴利水，且能缓和附子之辛燥。五皮饮可健运脾气，以御水邪之泛滥，还有宣降调理中气、疏通水道之功，使水有去路。两者共奏温补脾肾，通阳利水之功。为增加利水消肿之功，可加牛膝、车前子、防己，一则活血利水，二则引水湿从下而去。若水肿重者，还可合用己椒苈黄丸，辛宣苦泄，导水从小便而去，攻坚决壅，逐水从大便而去，前后分消，以除水湿。

（2）肝肾阴虚：

证候：素禀阳盛的患者，面部及下肢皆肿，伴见口渴欲饮，口苦纳呆，大便干结，手足心热，舌质偏红，苔薄自，脉见细数或弦细。

证候分析：由于素禀阳盛或过用激素及中药温补，导致肝肾阴虚，影响水液代谢，致水湿内停，溢于肌肤，故可见面部及下肢浮肿；肝肾阴虚，易生内热，加之水湿内停，湿热相合，产生湿热，故见口渴欲饮，口苦纳呆等证。其余舌脉均为肝肾阴虚之象。

治法：滋补肝肾，育阴利水。

方药：知柏地黄汤加减。药用知母、黄柏、生地、丹皮、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。方中知母、黄柏坚肾清火，兼清湿热；生地、山萸肉以滋补肝肾；配以丹皮清泻肝火，使水足火平，山药健脾益阴、茯苓、泽泻淡渗利湿；佐以牛膝、车前子活血利水。诸药合用、补泻结合，补中有泻，寓泻于补，补阴为主，阴与阳济，能制虚火，则诸症自除。若湿热盛者，可合用五味消毒饮以清热解毒，挟瘀者合当归芍药散加减。

（3）气阴两虚：

证候：全身浮肿，下肢尤甚，伴神疲短气、腹胀纳差，手足心热，口咽干燥，腰酸腰痛， 头晕头痛，口渴喜饮，舌质淡红有齿痕，苔薄，脉沉细或弦细。

证候分析：本证多由脾肾气虚或肝肾阴虚日久，气损及阴，阴损及气发展而来；气虚不能化水，阴虚不能化气，均可致水湿内停而引起水肿、神疲乏力，腹胀纳差，均为气虚所致；手足心热，口咽干燥多为阴虚所为；其余脉证多为气阴两虚所致。

治法：益气养阴。

方药：参芪麦味地黄汤或大补元煎加减，药用党参（偏阴虚者用太子参）、黄芪、生地、丹皮、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牛膝、车前子等。

（4）风热犯肺：

证候：一身悉肿，面目尤甚，或伴有恶寒发热，头痛身痛，脉浮苔薄，或多见反复感染性病灶。 " 证候分析：由于体虚感受风邪，邪客肌表内舍于肺，肺失宣降，水道不通，风水相搏，风遏水阻，泛滥肌肤而发为水肿。伴见恶寒发热、头痛、身痛等外感症状。

治法：辛凉解表，宣肺利水。

方药：越婢汤、越婢加术汤合五皮饮加减。药用炙麻黄、生石膏、白术、陈皮、茯苓皮、大腹皮（桑白皮、生姜皮、牛膝、车前子等。方中麻黄、桑白皮宣降肺气，复其肃降；重用石膏辛寒清热，和麻黄一辛寒。一辛温，以辛凉透邪外出；陈皮理所醒脾；白术、茯苓皮健脾渗湿利水；大腹皮、生姜皮行气消肿；生姜皮兼能辛透表邪；加牛膝、车前子以增强利水之功。若表热重者，可加菊花、连翘、芥穗等以清热解表。

（5）气滞水停：

证候：全身浮肿较重，反复发作，腹胀明显，胸闷短气，恶心呕吐，尿少，尿黄，舌质红，苔薄黄，脉弦滑等。 证候分析：由于水停三焦日久，阻滞气机，或因肝郁气滞，肝失疏泄，皆可使气机不畅，水道不通，终致气滞水停而形成水肿，且反复发作。由于气机阻滞，故伴见腹胀、胸闷短气等症。水湿内停，气机阻滞，胃失和降，胃气上逆，故见恶心呕吐；气机不畅，水液不能排泄，故尿少、尿黄。水湿内停不化津，故舌质红；脉弦滑为气机阻滞之象。

治法：行气利水。

方药：导水茯苓汤加减。药用茯苓、泽泻、白术、麦冬、陈皮、桑白皮、大腹皮、木瓜、槟榔、苏叶、广木香。砂仁等。本方是行气利水的代表方。方中桑白皮清肃肺气；大腹皮、槟榔宽中导滞；陈皮、木香、砂仁、苏叶斡旋中州气机；茯苓、泽泻淡渗利水；自术、木瓜燥湿醒脾；麦冬清热养阴，以防利水伤阴。

（6）湿热壅滞

证候：全身浮肿，面红气粗，口苦口粘，口干不欲饮水，或痤疮感染，或继发疮疖，小便短涩。大便不畅，舌尖边红，苔薄黄腻，或苔黄，脉滑数或弦数。

证候分析：由于上壅木郁，三焦气化不利，水湿内蕴，积久化热，热蒸湿郁，湿热壅滞形成水肿；湿热上扰，津不上承，故见面红气粗、口苦口粘，口干不欲饮水等；湿热壅盛肌肤外发，故见颜面痤疮或皮肤疮疖；湿热下注，则见小便短涩，大便不畅；其余舌脉均系湿热壅滞之象。

治法：清热解毒，法湿利水。

方药：程氏萆薢分清饮加减。药用萆薢、石菖蒲、茯苓、白术、黄柏、车前子、丹参、滑石、石苇、益母草、白茅根等。本方是清利湿热的常用方。方中萆薢、石菖蒲清利湿浊；黄柏、车前、石苇、滑石清利湿热；白术、获夸健脾法湿；丹参、益母草活血通络；加白茅根以增强清热利尿之功。诸药合用，使湿浊得分，湿热得去，脉络通畅，诸症得除。若兼有阴虚者，可合用滋肾汤。

专方验方

（1）鱼腥草（干品）：100～150g，加开水1000m1，浸泡半小时后代茶饮，日1剂，3个月为一疗程，疗程间隔2～3日。用于肾病综合征各种证型。

（2）紫苏500g，煎汤，淋洗（要睡后发汗）。可用于水肿症者。

（3）龙葵30g、白英30g、蛇莓30g、露蜂房9g，水煎取汁，一日分服。适用于肾病蛋白尿反复不愈者。

（4）梓树荚60g、炙甘草15g、大枣20枚，每日1剂水煎服。适用于水肿并有尿蛋白者。

（5）生黄芪、石苇各15～30g、玉米须、白茅根各30g、川穹9g，日1剂水煎服。适用于肾病综合征各个阶段。

（6）黑大豆250g、怀山药60g、苍术60g，共研细末，水泛为丸，每次6～9g，日2～3次。适用于肾病综合征的恢复期。

●非药物疗法及其它治疗方法

饮食疗法

（1）商陆3g、五花肉（猪颈肉）60g，加水400m1，用文火偎至300m1，一天分3次饮用（不吃肉）。适用于水肿及尿中有蛋白者。

（2）玉米30粒/蝉衣3个，蛇蜕1个，加水适量煮粥吃。适用于水肿者。

（3）活田螺2～3只与盐3g，捣烂炒热，放于9*9薄膜塑料上，敷脐下气海穴，然后用绷带包扎，每日换1次。适用于有腹水症的患者。

（4）母鸡一只约900g，黄芪120g，共炖烂，喝汤吃肉，隔日或3日吃1只鸡，每只鸡分2日食完。适用于血浆自蛋白低下显著而水肿消失缓慢者。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.郭志伟运用雷公藤多甙结合辨证治疗21例肾病综合征，具体方法，雷公藤多甙60mg/日，分3次口服，蛋白尿转阴后逐渐减量，并用蝉蜕、泽泻、茯苓、地肤子、石苇、益母草、丹参、玉米须为基本方辨证加减，一日1剂水煎服，疗程4～8周。结果：完全缓解9例。24小时尿蛋白治疗前后比较有非常显著性差异（P＜0.001)

2.朱辟疆等运用清热活血汤（白花蛇舌草、益母草、黄苹、知母、生地、丹参、猪苓、茯苓、太子参、生山桅、红花、丹皮、甘草）配合激素，环磷酞胺等治疗36例难治性肾病，结果完全缓解23例，基本缓解5例，部分缓解6例，无效2例，明显优于单纯西药组。

3.叶任高等采用中西医结合方法治疗成人常复发性原发性肾病综合征，并与西医治疗该病对照观察。西医组缓解后6个月、12个月和47个月时复发率分别为11.8％、23.5％、35.3％，平均缓解期为12.4士3.2个月；中西医组复发率分别为0、3.3％和13.3％，平均缓解期为35.9士3.7个月。中西组各期复发率显著低于对照组（P＜0.01），缓解期显著长于对照组（P＜0.01）。表明中西医结合治疗常复发性肾病综合征疗效较为满意。

●疗效标准

1.分级判定

（1）完全缓解：尿蛋白少于0.3g日，连续3天。肾病综合征表现完全消除，血浆白蛋白大于35g/g肾功能正常。

（2）部分缓解：尿蛋白0.31g～2.0g/日，连续3天，肾病综合征表现完全消除，肾功能好转。

（3）无效：尿蛋白2.0g/日以上，肾病综合征表现未消除，肾功能无好转。

（4）恶化：主要指肾功能损伤加重，如肌酐清除率下降或血肌酐上升达治疗前50％以上。

2.根据每日尿蛋白排出量、肌酐清除率和（或）血肌酐治疗前、后的绝对值对比以判断疗效。但以上数值均应取连续3次的平均值为妥。

3.对于皮质激素依赖型的治疗效果可以采用撤下该药的例数或治疗前、后复发次数的比较。

●预后

原发性肾病综合征的预后主要取决于基础疾病的病理类型，如微小病变型NS对激素敏感者，肾功能基本正常，一般不会发生慢性肾功能不全。局灶节段性肾小球硬化往往存在肌酐清除率降低，约10％有氮质血症。早期诊断为局灶节段性肾小球硬化的病人，在10年之内进展到肾功能衰竭者约占40％。膜性肾病病初肾功能正常，以后缓慢减退，15年后发展到慢性肾功能衰竭者在成年约占50％，在儿童约为10％～15％。

据报道膜性肾病易于发生肾衰的危险因素有：①起病时是老年男性；②严重蛋白尿；③难以控制的高血压；④严重高脂血症⑤诊断时GFR已降低；⑥肾活检发现晚期肾小球病变、肾小管萎缩和间质纤维化。膜增殖性肾炎所致的NS，多数在发病时即有肾功能减退，约半数在10～15年内发展到肾功能衰竭。在膜增殖性肾炎一般有下列表现者预后不良：①发病时就有GFR下降；②肾病综合征表现；③早期出现高血压、肉眼血尿；④肾活检有新月体等。