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难治性肾病综合征的中医辨治经验 难治性肾病综合征在临床极为常见，患者病程迁延， 是肾脏内科的难题之一。通过长期临床实践，笔者体会,，积极运用中医药治疗，对于缓解病情、提高疗效大有裨益， 兹将经验介绍如下。1 中医病名及病因病机的认识 对难治性肾病综合征的中医病名及病机的认识，主要是从其临床表现突出的水肿与大量蛋白尿人手,中医古代文献“ 水气病” 中的“ 皮水” 、“ 正水” 以及“ 虚损” 的病名与难治性肾病综合征的临床表现极为相似。《金匾要略· 水气病篇》：“……皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，……正水其脉沉迟，外证自喘” 。皮水主要指肢体浮肿, 可伴见腹水；正水较皮水为甚，因于胸腹水湿壅盛, 上迫于肺, 肺气失于肃降而上逆为喘。“虚损”病名见于《肘后方》与《景岳全书》, 主要指脏腑亏损, 气血阴阳不足的虚证。蛋白尿为机体水谷精微物质的外泄, 基于《素问· 通评虚实论》“精气夺则虚”的认识, 难治性肾病综合征的大量蛋白尿可归属于“虚损”病的范畴。 病因与脾肾素虚, 过劳所伤, 外邪久羁密切相关。难治性肾病综合征的病位主要应抓住脾肾两脏。若脾虚健运失司, 则水湿潴留为患。反过来, 水湿又易困阻脾土, 中医学称之为“ 脾恶湿” , “ 湿困脾土” , 如此恶性循环, 水湿难以祛除。若为肾气、肾阳虚衰, 则主水无权, 关门不利, 以致尿少水肿。同时在水停之时, 还应注意水、气、血三者失调的状况。水停可以引起肺、脾之气的壅滞。水病及血还可导致瘀血内停, 如女性患者的月经闭阻、肾静脉血栓及高凝血症。难治性肾病综合征的大量蛋白尿虚证居多, 脾肾虚损是其病机的重心。若为肾虚则藏精失职, 致使精微物质从尿中流失 2 治疗思路与程序 难治性肾病综合征由于年龄、素体、病理类型、诱因、病程、并发症不尽相同, 因而患者的临床表现错综复杂。再从治疗手段选择的角度来看, 中药与西药如何协同运用才能发挥更好的疗效？ 2.1 能中不西, 先中后西:此为中药与西药两种治疗手段选择的程序。“ 能中不西” 指的是能够单纯用中药治疗取效的病例, 就不加用西药。笔者在临床上发现,有部分难治性肾病综合征的病例, 单纯运用中药获得完全缓解, 一直未复发, 说明中医药治疗确有一定的潜力。另一方面, 如果一开始就中西药并用, 取效时就无法确定是中药的作用, 还是西药的作用, 或是二者的协同作用。这对于探讨有效的中医治法与方药是无益。 “先中后西” 指的是先用中药治疗一段时间后, 疗效不明显, 则需加用西药, 如扩容利尿、激素等。无论是对激素呈现依赖性还是呈现抵抗性的病例, 均会出现一些激素的副作用。因而采用中西医结合的方法治疗,一方面可以协同地提高疗效, 另一方面可以顺利地撤减激素, 并且减轻激素的副作用。 2.2 先治水肿, 后治蛋白尿: 难治性肾病综合征的水肿属肾病型水肿, 主要是因为大量蛋白尿, 造成低白蛋白血症, 继之血浆胶体渗透压低下所致。遵循中医学“ 急则治标, 缓则治本” 的原则, 鉴于水肿的表现较为突出, 故而应先治水肿, 后治蛋白尿。 2.3 分阶段论治：难治性肾病综合征患者临床上水肿与蛋白尿并存, 经大量激素使用后患者会出现不同程度的副作用, 但当撒减激素时, 一是呈现依赖性, 二是机体亦会出现一些不适的症状。笔者认为, 应抓住每位患者在病程中不同阶段的临床突出矛盾进行辨证论治, 比如水肿突出阶段、蛋白尿持续阶段、大量激素使用阶段、激素撤减阶段, 其中医证治的重点各不相同。虽然上述情况临床上不能截然分开, 但必须有重点, 这样治疗的针对性强, 也体现了全过程治疗的整体性。 3 治疗经验 基于难治性肾病综合征的中医治疗思路与程序兹将其常见的中医证治规律与体会分述于下。 3.1 水肿突出阶段 当难治性肾病综合征的水肿经扩容利尿法治疗不能奏效时, 应积极采用中医药辨证论治, 中医治疗肾性水肿的长处在于调整恢复有关脏腑的功能, 并协调水、气、血三者的关系, 即重视机体对水液代谢的自调能力, 所以肿退不易反复, 且无副作用, 同时患者的体力恢复亦较好。此外, 也较输注白蛋白或血浆以扩容利尿更为经济。 3.1.1 注重调理脾胃: 此时患者的临床突出表现, 除四肢浮肿, 尿少, 甚者可见胸水或腹水外, 因于低蛋白血症, 胃肠道亦呈现水肿, 致使功能紊乱, 呕恶、腹泻频作, 纳食减少, 舌苔多腻或滑, 脉濡或滑。中医病机为脾不制水, 湿困脾土, 脾胃升降失司, 分清泌浊无权。治宜从中焦人手, 健脾和胃、利水消肿。两者并行不悖, 相辅相成, 调理脾胃有利于运化水湿, 而渗湿利水又可使脾土不被湿困, 恢复其健运功能。若单纯健脾则嫌利水力逊, 若单纯利水则推动无力, 效亦不显。选用方剂应据辨证而定, 若尿少水肿兼呕恶纳少, 舌苔白腻者, 常选香砂六君子汤合五皮饮或春泽汤合小半夏汤, 其中半夏以姜半夏或法半夏为佳, 用量一般为10g, 重者可用至30g;若尿少色黄, 水肿, 口干, 呕恶纳少, 苔黄腻者, 常选橘皮竹茹汤合猪苓汤；若尿少水肿兼腹泻着, 常选参等白术散合五皮饮加车前子, 车前子利小便以实大 便, 且利水不伤阴, 宜重用；若尿少水肿兼神疲乏力脉弱者, 宜增益气之品, 常选防己黄芪汤, 黄芪以生者为佳, 量以15-20g为宜, 以免壅中而碍于利水；若尿少水肿兼手足不温, 胸腹胀满, 舌苔白腻, 脉沉迟者, 宜暖脾温阳, 行气利水, 常选实脾饮。需要注意的是健脾运水非一日之功, 欲速则不达, 宜守法守方, 不可更方过频。再者在尿量渐增, 水肿渐退的过程中, 应随之减少利水渗湿药的比例, 过用则易伤阴津。而健脾和胃药连续用一段时间则有利于巩固疗效, 使水肿不易反复。 3.1.2 协调水、气、血的关系： 水、气、血三者密切相关, “ 气行则水行” , “ 水停则气滞。” 行气利水法适用于气滞水停者。若系脾气壅塞, 院腹胀满水停, 常用方为导水茯苓汤、胃苓汤、木香流气饮。若因肝气郁结水肿加重者, 应在利水的同时及时配用逍遥散、柴胡疏肝散类方药, 并辅以情志护理,俾肝气条达, 水液运行。难治 性肾病综合征由于长期的高脂及低蛋白血症, 以致高凝、高黏血症, 易伴发肾静脉血栓。此外临床上还可见女性患者月经量少或闭经, 患者双下肢水肿程度不对称, 或面唇发暗, 舌淡暗或有瘀斑等表现。其中医病机多为水病及血, 《金匾要略》说“ 血不利则为水” , 针对血瘀水停应运用活血利水法, 常用方剂为当归芍药散加川牛膝、益母草、丹参。 3.1.3 配方食疗法： 鲤鱼汤治疗水肿在《肘后方》、《千金方》等医籍中已有记载, 但方名同而配用药物不同。一般多以鲤鱼为君, 辅以茯苓、白术、泽泻之属, 以健脾利湿退肿, 我们在前人经验基础上自制黄芪鲤鱼汤。鲤鱼250g(1尾), 黄茂30g , 赤小豆30g, 砂仁10g , 生姜10g。为1日量。鱼药同煎, 不人盐, 煎沸后用文火炖之,以30 分钟为宜。吃鱼喝汤, 每周1-2次。本方适宜于肾病综合征水肿患者, 证属脾肾气阴两虚, 以气虚为主, 水湿内停者。经长期临床实践证实, 患者配合食疗方后利水退肿的效果显著, 此法较扩容利尿经济,且肿退后不易反复, 部分患者对减轻蛋白尿亦有一定的效果。 3.2 蛋白尿持续阶段 3.2.1 健脾益气以升清:蛋白尿在中医古代文献中无此称谓, 然其属于机体的精微物质, 不应流失。“ 脾能运化水谷精微” 、“ 脾主升清” , 机体精微物质的化生与敷布主要依赖脾的生理功能。另外从临床上观察到大量蛋白尿的患者常出现乏力、神疲、身倦、脉弱诸脾气虚症, 由此佐证蛋白尿的病机与脾气亏虚, 升清摄精无权密切相关。常用方为参苓白术散加黄芪、芡实。 3.2.2 益气滋肾以固精:“ 肾藏精” , 此精包括先天之精和后天之精, 蛋白从尿中流失, 中医病机可责之于肾失封藏。益气滋肾法适宜于气阴两虚的患者, 其临床表现为神疲乏力, 腰膝酸痛, 手足心热, 耳鸣如蝉, 大便溏薄或干结, 舌淡或红、苔薄白或苔少而干, 脉细弱。常用方剂为参芪地黄汤加紫河车、菟丝子、芡实、金樱子。 3.3 大量激素使用阶段 难治性肾病综合征经大量激素使用后患者会出现不同程度的副作用, 如胸背及颜面座疮满布, 甚或皮肤感染, 面赤, 精神亢奋, 五心烦热等, 此时配合中医药辨证治疗, 一方面可以协同激素提高疗效, 同时亦可减少激素的副作用。大量激素使用阶段, 患者常见热毒壅盛 与阴虚火旺两个证型, 热毒壅盛者宜选五味消毒饮加连翘、黄连。阴虚火旺者宜选知柏地黄汤加连翘、野菊花。若上述患者大便干结加大黄；烦躁易怒、不寐加白芍、生石决明、天麻。 3.4 激素撤减阶段 难治性肾病综合征患者处于激素撤减阶段时, 每个人的反应性亦不尽相同, 对于激素依赖型的患者, 笔者从患者服用激素中等量时开始, 撤减激素的用量比一般的标准撤减量要略少, 同时撤减的间隔期亦略长。激素撤减阶段患者常出现阳虚气虚及肾阴阳两虚的表现, 治宜温阳益气与肾阴阳双补, 方选保元汤、金匾肾气汤, 可加紫河车、菟丝子、金樱子、鸡内金。上述中西医结合方法的优点在于可顺利地撤减甚至撤停激素,减少反跳现象, 同时可减轻或消除患者的症状, 提高生活质量。 发表于《中医杂志》2005（01）61－62
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