医疗保险问答摘录

医疗保险问答摘录

医院等级划分

一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。

二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。

三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。

一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。

依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等，即： 一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等。 三级医院分为特、甲、乙、丙四等。

医院分等的标准和指标，主要内容应是：

（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；

（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；

（3）医疗设备；

（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；

（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。

一级、二级、三级医院

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院 (病床数在100张以内，包括100张。)

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 主要指一般市、县医院及省辖市的 区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院(病床数在101张--500张之间)

三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执 行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。 主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院 (病床数在501张以上)

沈阳市医保中心政策咨询处处长王宏,他介绍说:“沈阳市城镇居民医疗保险报销的范围主要是指住院医疗费用部分,而且成年与否、是否为在校生都将影响报销比例和起付标准。而且到不同的医院就医,其报销比例也不相同。到市级统筹范围内的一级医院就诊,其报销比例最高为90%。医院的等级越高往往其报销比例越低,医院等级与支付比例成反比。”

北京市医疗报销比例

据北京市人力资源和社会保障局工作人员解释，企业退休人员门诊起付线为1300元。医保报销比例：70岁以下，医院报销85%，社区报销90%；70岁以上报销90%，封顶线为2万元。住院起付线为：第一次1300元，第二次及以后650元。报销比例：一级医院97%，二级医院96.1%，三级医院95.5%，住院累计最高报销30万元。

上海医保报销比例

2012-05-02 12:38:34 向日葵保险网 

[导读]：与原医保办法相比，此次医保制度的最大调整来自人群划分标准。原办法的“老人、中人、新人”共九档归并为“在职44岁以下、45岁至退休、退休至69岁，以及70岁以上”四档，参保人员到龄可享受的“共付段”门诊医保报销比例逐步提高。 

 

自4月1日起，上海医保进入了新一年度，也由此迎来了医保制度实施11年以来最大调整。如今，对于医保政策的变换，你是否已经有所了解呢？

参保人员更快进入“共付段”

　　据悉，过去的医保制度分为“四步走”。第一步使用个人账户当年余额，第二步使用个人账户历年余额，当用完所有个人账户金额后再进入第三步“自负段”，金额按不同人群划分，从300至1500元不等，而最后则进入“共付段”，即由个人与附加基金按照一定比例支付。

　　现在，这“四步走”变为了“三步走”，参保人员使用完个人账户当年余额后便可直接进入“自负段”、“共付段”。而个人医疗账户中的历年结余，可抵充门诊“自负段”和“共付段”中的个人自负部分。换句话说，只要你的医疗账户历年结余较多，就再也不必自掏腰包支付“自负段”金额，甚至也免去了“共付段”自负部分，如此一来，参保人员的负担自然减轻不少。

　　此外，在职职工和退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，也可由个人医疗账户历年结余资金支付。

共付段报销比例按医院划分

　　三级医院就诊人数众多、排队等候时间长给很多急诊、重病患者造成影响，现在，对“共付段”报销比例实行按医院等级划分后，三级医院的负担有望得到缓解。

　　从表中我们不难看出，无论处于何种年龄段，当进入“共付段”后在一级医院就诊的报销比例都较二级、三级医院更高，前往三级医院看病，自己所需承担的部分无疑最多。这样一来，一些慢性病患者定期就诊、配药的需求就可以转至一级医院，从而缓解三级医院就医难的状况。

按年龄划分参保人群

　　与原医保办法相比，此次医保制度的最大调整来自人群划分标准。原办法的“老人、中人、新人”共九档归并为“在职44岁以下、45岁至退休、退休至69岁，以及70岁以上”四档，参保人员到龄可享受的“共付段”门诊医保报销比例逐步提高。

上海逐步提高医保报销比例

2013-05-22 15:24:36 向日葵保险网 

[导读]：记者昨天从本市医保部门获悉，国家新政中大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，而本市经过多年的制度完善，上海目前的医保总体水平高于全国。

还不够

　　据《东方早报（博客，微博）》报道，国家8月30日公布城乡居民大病医保政策，13亿参加城镇医保、新农合的国人今后若患大病，高额医疗费用在基本医保报销基础上，还可享受大病保险报销，实际报销比例不低于50%。不仅城镇职工医保在最初建立时专门设置了门诊大病医保项目，之后，又出台了综合减负政策，使得在职职工医保支付达到85%，退休职工医保支付达到92%，而在居民医保、新农合方面有一系列政策，为高额医疗费用患者减负。

门诊大病范围包括：恶性肿瘤、尿毒症等

　　据介绍，城镇职工基本医疗保险人员门诊大病范围包括恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的治疗。

　　职工进行门诊大病发生的医疗费用，由统筹基金支付85%，其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（28万元）以上的部分，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

　　退休人员进行门诊大病发生的医疗费用，由统筹基金支付92%。退休人员在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（28万元）以上的部分，由附加基金支付80%，其余部分由退休职工自负。

住院报销比例按照人群分类

　　在居民医保方面，目前本市居民医保门急诊支付比例，起付线以上部分，按一、二、三级医院报销比例分别为65%、55%、50%；住院按不同人群，起付线以上部分费用，报销比例从55%至85%，总体支付水平为70%。并且居民医保不设统筹基金最高支付限额。对生活困难人群由政府给予一定补贴。

　　根据《上海市人民政府关于做好2012年本市城镇居民基本医疗保险工作的通知》，2012年居民医保的住院医疗待遇调整为“70周岁以上人员，基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85%；在二级医疗机构就医的，支付75%；在三级医疗机构就医的，支付65%。60周岁以上、不满70周岁人员，基金支付比例从60%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85%；在二级医疗机构就医的，支付75%；在三级医疗机构就医的，支付65%。超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付75%；在二级医疗机构就医的，支付65%；在三级医疗机构就医的，支付55%。城镇重残无保人员，基金支付比例从70%调整为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85%；在二级医疗机构就医的，支付75%；在三级医疗机构就医的，支付65%”。