神志病经方论治 1

《伤寒杂病论》心神辨证论治之源

《伤寒杂病论》是张仲景在继承了汉代以前的医学成就，结合了汉代的方剂学的发展成就而写成的一部临床经典巨著。正如其在《伤寒论》序中所说“ 勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷竹，详其流，必先溯其源，因此研究《伤寒杂病论》，若脱离《内经》、《难经》等古医籍，及汉代及其以前的药物学，是很难真正探求仲景辨证论治的精神 及其用药法度的。

［心神的概念］

在中医概念里，神有广义和狭义之分。广义的神，泛指人的精神意识、情志思维、脏腑功能活动的整个外在表现，也是脏腑功能盛衰、气血津液盈亏的外在象征。狭义的神，单指人的思维意识活动，如情感、意识、思维、情绪、感觉和知觉等，以及由此产生的行为。本文所论述的神是指狭义之神，亦称心神，指的是人的情绪感觉、思维意识活动。

［《内经》之形神观］

中医对人的形体与精神的观点是“ 形与神俱，形神统一"。即人的形体与精神思维活动是密不可分的，在生理上相互依存，在病理上相互影响；人的形体健康与精神健康是和协统一的。人体的气血阴阳的盛衰与平衡协调都会影响到人的精神活动。

［形神统一］

形神统一观是仲景辨心神的理论基础。《内经》中很早就有形与神俱的观念，形体与神是不可分的。形体是神所依赖的物质基础，神是形体功能活动的外在表现，形与神相互依存，相互影响。

形指构成人体的的各种精微物质，包括脏腑经络气血阴阳等，神指人的精神情志活动，包括神魂魄意志五神。神的平和有赖于形之气血精微的充盛和脏腑阴阳功能活动的平衡协调，即神由形养；而形体的充盛和功能的协调亦需神的从容平和，即形由神御，《内经》云恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来” ，即为此意。总而言之，调神当从调形来论，养形亦以调神为先。

［神由精气化生］

《灵枢· 决气第三十》谓“ 两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精” ，《灵枢· 天年第五十四》有言“ 血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人"，此皆说明精是有形之物质，人出生之前即已形成，而神最初的产生，是由父母肾中所藏之先天之精所结合，待即生之后，又赖水谷精微之滋养。故在人的一生中，神的活动和逐步的成熟与完善，主要依赖于后天水谷之气的滋养，所以《灵枢· 平人绝谷篇》说“ 故神者，水谷之精气也。打水谷精气充足，五脏功能和调，神的生机才能旺盛，精神意识思维活动才能保持正常。若五脏精气散耗，则神无所依，而致心神恍惚，心智丧失。故《灵枢· 本神第八》：云“ 血脉营气精神，此五藏之所藏也。至其淫浃离藏则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身…‘’说明精气是神所依赖的物质基础。

［神由五脏所主］

《内经》提出了五脏藏神的理论。指出“ 五藏者，所以藏精神血气魂魄者也” 。它将神分为五志，神、魂、魄、意、志，分由心、肝、肺、脾、肾所主。如《素问· 宣明五气篇》指出“ 心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。"

《灵枢· 本神第八》详细论述了五脏主五志的功能及其机理。“ 肝藏血，血舍魂，…脾藏营，营舍意，…心藏脉，脉舍神，…肺藏气，气舍魄，…肾藏精，精舍志…"，五脏各因其所藏之精气而主五志。《素问· 灵兰秘典论篇第八》“ 心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。… 肾者，作强之官，伎巧出焉。"论述了人体精神意识思维活动，与五脏有着密切的联系，五脏各主宰着人精神活动的某一方面，如肝出谋虑，胆主决断，心包主喜乐等。且五脏主五志的基础是其所藏的血脉营气精神。在五脏主神志的功能中，尤以心的功能最为重要，即心为君主之官，主宰五脏的五志活动。

［调神以调形为主］

如前所述，神由精气所养，由五脏所主。精气包括气血阴阳，五脏有其所属脏腑经络肢节，气血阴阳皆由经络行于五脏六腑，四肢百骸，因此脏腑经络之气血阴阳的盛衰，脏腑气血阴阳之间的平衡协调，均会影响到神的活动。即神与形体是密不可分的，“ 形与神俱"。凡水谷精气的失荣，脏腑经络之气血阴阳的失调，均可导致神志的异常。对心神的调理即以调脏腑经络之气血阴阳为主，补不足而泻有余。

［基本治则治法］

经言：“ 治病必求其本‘’，而“ 生之本，本于阴阳。"其义即指疾病的产生，不外阴阳失去平衡。因此治疗疾病的原则为“ 审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。血实，宜决之；气虚，宜掣引之"，而治疗的目的即在于“ 以平为期"。阴阳平和，自会精神平治，病无由生。

《内经》对心神疾病的治则也同样以治病必求其本，调气血阴阳，使阴阳气血平和为其根本治则。治法主要有虚则补之，实则泻之，惊者平之，和法等。

《伤寒杂病论》秉承了《内经》的形神统一观，以及治病求本的治则，在对神志疾病进行六经辨证和脏腑辨证的基础上，对外感和内伤杂病中出现的神志病进行了更为细致的辨证论治，其辨证论治的方法及书中所载方药，一直给后世以启发，为后世所运用并加以扩大发展。

《伤寒杂病论》对神志病的辨证论治及后世对经方的运用

《伤寒杂病论》中出现的神志症主要有：烦与躁、谵语、神昏、多眠睡、发狂、惊恐、心悸、不得眠、喜忘、喜悲伤欲哭、默默不欲饮食等几类。

〔烦躁类〕：心烦、烦躁、躁烦、手足躁扰、心中懊僬、心烦不得眠、胸中烦、恍惚心乱、心烦喜呕、郁郁微烦、得食而烦、昼日烦躁、躁无暂安时、烦躁欲死、静而复时烦，须臾复止等。

〔惊恐、心悸类〕：心中怵惕、心中悸而烦、心动悸、胸满烦惊、卧起不安、惕而不安，气从少腹上冲胸咽，发作欲死等。

〔神昏、谵语类〕：谵语、独语如见鬼状：发则不识人、循衣摸床等。

发狂或如狂：发则不识人，其人如狂或发狂等。

〔不得眠〕：心烦不得眠、虚烦不得眠、卧起不安、不得卧。

〔喜忘〕：见于阳明蓄血证，症见发狂或喜忘。

〔神情默默〕：心烦喜呕，默默不欲饮食，常默默，意欲食复不能食。

〔喜悲伤欲哭〕：喜悲伤欲哭，其人数伸欠。

本部分内容主要讨论仲景方中关于神志病的代表方证及后世对经方的扩大运用及其规律。

烦躁证治及经方之运用

［释名］

烦躁之名，早在《内经》即有记载，如《素问· 至真要大论》云：“ 少阳之复，大热将至，心热烦躁。"烦之本义，《说文》谓：“ 烦，热头痛也。”

在《伤寒论》中亦有以烦代指发热的条文。如“ 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。"成无己在条文下即注云“ 烦者，热也升(《注解伤寒论》)；当代医家刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中解释此条文时亦以烦为热，云：一反烦不解’，即反而热势更重。……因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤药力较轻，用药后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力…‘’后来由烦之本义引申为心烦，烦躁，麻烦，烦热，发热。《增韵》谓：“ 烦，闷也。"躁之本义，《淮南主术》释为：“ 动也。"《论语李氏》谓：躁，不安静也。《国语· 齐语》日：“ 躁，扰也。因此烦指心烦，是人的自觉症状；躁是指肢体的躁动不宁，是他人观察到的他觉症状。因人的形体的运动都有赖于心神的支配，心烦不宁，常会导致形体的躁动不宁，它是患者的不自觉的表现，是心神的外在表现，因此临床上烦与躁亦常常并见。躁虽为肢体的不宁，亦常归于神志症的一种表现。

病因病机及辨证纲要

［辨阴阳］

阳主动而阴主静，心烦指心绪的不宁静，躁指肢体的躁动不宁，因此心烦躁扰多为阳证。火热易扰心神，火热属阳，阳主动，因此心烦躁扰之症常为火热证。经言：“ 诸躁狂越，皆属于火"，《素问经注节解· 外篇》卷五《至真要大论篇》释日：“ 躁，烦躁不宁也。狂，狂乱也。越，失常度也。热盛于外则肢体躁扰，热盛于内则神志躁烦，…烦为热之轻，躁为热之甚耳"。又如《伤寒明理论》云：“ 烦躁皆为热，烦为热之轻者，躁为热之重者” 。这些均说明了烦躁之症，多为热象，是因热扰心神所致。

然《内经· 痹论篇》又言：“ 阴气者，静则神藏，躁则消亡‘’。高士宗释日：“ 五脏为阴，以静为本，故阴气者，宁静则神气内藏，躁扰不宁，则神气消亡"，意为五脏精气虚衰，不能养神，心神浮越于外，则出现躁扰不宁之象。由此可知在《内经》之中同时指出了躁的另一种病机为五脏精气的消亡。对此种躁症，后世医家称为“ 阴躁"，与热扰心神之烦躁之症相区别。如《素问经注节解· 外篇》卷五《至真要大论篇》释日：“ 如少阴之胜，心下热，呕逆躁烦，少阳之复，心热烦躁，便数憎风之类，是皆火盛之躁也。然有所谓阴躁者，如岁木太过，寒气流行，邪害心火，民病心热烦心躁悸，阴厥谵妄之类，阴之胜也，是为阴盛发躁，名日阴躁……东垣曰：阴躁之极，欲坐井中，阳已先亡，医犹不悟，复指为热重，以寒药投之，其死也何疑焉。……且凡内热而躁者，有邪之热也，病多属火，外热而躁者，无根，病多属寒。此所以热躁宜寒，阴躁宜热也’ ’ 。

此论更明确说明了阴躁之证，是为阳气衰亡之象。因阳气衰亡，浮越于外，心神无主，而表现为躁动不宁；阴衰阴盛，格阳于外，可表现为身热，然与阳热亢盛之热躁绝然不同，其治法亦迥然有别。

在临床表现上也可看出，烦与躁虽常常并见，然有烦与躁并重者，有烦重于躁者，有躁重于烦者，甚或但躁不烦者。阳气偏盛者，其证常以心烦为主，伴有躁扰之症；而阴气偏盛者，必是虚阳浮于外而以躁动不宁为主症，病势危重，患者常不自知而无心烦之主诉。后人将烦与躁的区别总结为“ 阳盛则烦，阴盛则躁"。柯琴之谓“ 烦为阳邪，…躁为阴邪” ，意亦如此。阳盛而烦者，常伴身热而烦躁；阴盛阳郁而躁者，常无热而躁烦；阳衰阴盛，致格阳于外者，可见身热而躁。

［辨虚实］

火有虚实之分，有热盛邪实，阳气盛者；亦有阴血亏虚，阴不制阳，阳气偏亢者。因此以烦为主的烦躁之症主要为热盛邪实之实证和阴虚阳亢之虚证；而以躁为主的烦躁之证，多为阴气偏盛之实证；但躁不烦者，当为阳气衰亡，阳衰阴盛之虚证。

〔辨正与邪〕

仲景在《伤寒论》中根据病者烦与不烦，脉静与躁，来判断正邪之间的关系。如《伤寒论》第4条：“ 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。以病者出现躁烦之症，而判断证属邪盛正退而病进之象。“ 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也"(37条)。由病者嗜卧来判断外邪已解。仲景提出在外感病中，外邪已解，而正气尚未恢复者，亦表现为喜静喜卧。在内伤杂病中，心烦多出现在虚劳症之中，因阴血亏虚，虚热内扰，心神失养而出现心烦之症。在外感病中，若出现心烦躁扰之症，则表明邪热亢盛；而出现但躁不烦者，则表明阳气消亡，阴气偏盛。

【大青龙汤证】

大青龙汤为治伤寒表郁证之方，病机为表寒邪闭，阳气郁闭而致发热与烦躁。其主症为“ 脉浮紧，不汗出而烦躁，伴发热、恶寒，身疼痛"。在大青龙汤方证中出现的神志症为烦躁，甚者临床还可表现出狂躁、谵语等。

［证治方药］

条文：“ 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。"(《伤寒论》38条)

［病机主症］

大青龙汤主治病机为寒邪闭表，阳郁化热。伤寒邪袭表，故脉浮主表，紧为寒邪袭表之象，寒主凝滞收引，故而太阳经气不利而脉紧；太阳经络营于头，会于项，挟脊背，太阳经气为邪所扰，经气不利，故见头身痛；太阳经气卫外失司，故见恶寒，发热。腠理为寒邪所闭，故而无汗。由此可知证属太阳伤寒表实证。

此证中烦躁是最主要的症状，也是大青龙汤证与其它太阳伤寒证的主要区别。此证与麻黄汤证之脉浮紧、恶寒发热、身痛，不汗出完全相同，唯烦躁为麻黄汤证所不具，且在此条中表现较为突出。烦躁为阳热之征，但仲景并未言此发热为壮热，却言“ 不汗出而烦躁” ，表明此烦躁并非由里热内盛而致，而是阳气内郁，不得外发之故。正如程郊倩所说：“ 明是阴寒在表，郁住阳热之气在经，而生烦热，总是阳气怫郁不得越之故。" 因寒邪太重，阳气不得外发，郁滞于内，郁热内扰，故有烦躁之症，甚至以烦躁为主症。所以不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果。

［治法方药］

此证为寒邪闭表，阳气郁遏较甚，故烦躁为甚，治亦当解表散寒，宣通郁阳，清宣里热。

大青龙汤组成：麻黄六两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草二两(炙)，杏仁四十枚( 去皮尖) ，生姜三两( 切) ，大枣十枚( 擘) ，石膏如鸡子大(碎)。大青龙汤方即麻黄汤方倍用麻黄，加石膏、生姜、大枣而成。麻黄辛开苦泄，为开发腠理，发汗解表之峻药，桂枝辛甘温通，生姜辛温，共助麻黄发汗之力。且麻黄用至六两，则发汗之力较麻黄汤更强。加大枣、甘草顾护脾胃，且补养营血，以免过汗伤阴；石膏辛寒，透热外出。全方表里双解，而仍以解表发汗为主，表解则郁阳得宣，里热得清，而烦躁顿除。以发汗之法，宣通腠理，而解内热与烦躁之症，尤如青龙之行云布雨，且发汗力峻，故方名大青龙。正如程郊倩云“ ……寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除"。

配伍与用量：方中主要有三组药物，其中麻、桂、姜三药同用，开发腠理，发汗以宣通郁阳；石膏清宣郁热；甘枣同用顾护脾胃，并补养营阴。方中麻黄用量为六两，与越婢汤中麻黄用量相同，是仲景方中麻黄用量最多的方剂。据吴承洛《中国度量衡史》所考，汉代一两约合现代考，东汉时期一两约合现代13．9g，六两麻黄约合80g左右，如此大量，可见其发散之力峻，石膏如鸡子大，约60g。张锡纯谓石膏鸡子大约为三两(《医学衷中参西录》)。石膏质重，而麻黄质轻，以此用量来比较，则麻黄的用量显著大于石膏，又与桂姜同用，可以看出仲景此方重在发汗，取大青龙之名，其意亦在于此。在大青龙汤所主之湿郁肌表，阳郁化热之证的“ 伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之"条文中，更明确说明大青龙汤中麻黄为君，发汗为主，而非清热为主。《中药学》七版教材谓石膏为大寒之品，善清肺胃之热。《别录》谓其“ 大寒无毒升，后世皆以为大寒之品。然《本经》谓“ 石膏，味辛微寒” ， 近代名医张锡纯认为“ 石膏寒而能散，……《神农本经》谓其微寒，则性非大寒可知。……石膏之质甚重，七八钱不过一大撮耳。…… 是以愚治外感有实热者，轻证亦必用至两许。若实热炽盛，又恒重用至三四两。可见石膏在本方中用量是较小的，清热的作用不强，不会影响麻桂等药的发汗作用，同时可制约麻、桂、姜三药的温性。且石膏味辛又能透热外出，于清热之中亦有透散之功，尤宜于阳郁之证。另有徐氏认为石膏的功用不在清热，而在除烦。石膏的功效与其用量有关，用小量则为除烦，用大量则为清热。如高热汗出、烦渴之白虎汤证，石膏用至一斤，辛寒折热，以清热泻火为功；汗出、热盛而喘之麻杏石甘汤证，石膏用至半斤，且石膏用量为麻黄的2倍(麻黄为四两)。此大青龙汤之石膏仅用鸡子大一枚，且比麻黄用量为小，因此仲景用石膏并不在于清热，而在于除烦。设若石膏用量大，超过麻黄用量者，则非大青龙汤，当是麻杏石甘汤。笔者认为石膏在此方中的功用即为清热除烦，清热即为除烦，除烦必须清热，并不存在量大清热，量小除烦之别。但仲景方中石膏用量确有深意，因本方证寒郁为重，故石膏不宜用至大量，以免影响麻、桂的发汗之功。

关于石膏的用量，亦有不同的看法，如有认为大青龙汤治外感高热，无汗或微汗出，烦躁者，石膏往往需至用大量，如30g，甚至60g～90g，且出现高热烦躁时，石膏必用至大量，才能有效。则石膏用量远大于麻黄之用量( 常用量为6—10g)，此用量与仲景大青龙汤方中麻黄与石膏的用量比例不同，笔者认为徐氏的观点更合仲景制方之意，大青龙汤之烦躁当由表郁不汗出所致，故麻黄为主药，用量宜大，而石膏用量宜少。若石膏用至大量，则麻桂等的发汗之功会明显地受到制约。服用方法：原书方后云：“ 以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。"即将煎好的汤药分三份，先温服其中之三分之一。服后“ 取微似汗"。仲景用汗法，无论是麻黄汤或桂枝汤，都强调微微汗出，邪随汗出即可，如桂枝汤方后云“ 不可令如水流漓"，避免汗出太过而伤正气。此方是仲景方中发汗力最峻猛的一首方剂，如陶节阉云：“ 此汤险峻，须风寒俱甚，又加烦躁，乃可与之，因此尤当 注意不宜过汗。临床应用大青龙汤只能发一次汗，而不能再汗。“ 既使病证有所反复也不可以再用，再用就很容易过汗，乃至亡阳，故仲景云“ 一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。若汗出太过必致亡阳而出现阳虚阴盛之烦躁不得眠。为了避免汗出太多，仲景提出了温粉扑身以止汗的方法，“ 汗出多者，温粉扑之力。温粉原书未载其组成，郭氏考证，唐孙思邈《备急千金方》记载有温粉方：煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。其中煅牡蛎收敛止汗，黄芪固表止汗，与粳米粉合用可以防止汗出太过。刘渡舟教授认为温粉即炒米粉，用温粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。仲景以此法防止汗出太过，说明大青龙汤发汗力峻，不易控制，出现汗出过多，则应随时救治。

［后世运用］

大青龙汤为伤寒表郁证而设，其主症为“ 不汗出而烦躁"，因此临证应用皆以此为据，用于因外寒郁闭，阳热内郁之伤寒烦躁。

［伤寒烦躁］

如许叔微治一人头痛、发热，恶风、无汗，烦躁甚，予大青龙汤，三剂而汗解。王氏们用大青龙汤治一不汗出而烦躁之病例。患者15年来每至夏季即身热、无汗，烦躁不安，不能从事室外劳动，服用清热解暑及养阴凉血药均无效，天气转凉即不治而自安。详问病因乃14年前汗出入冷水洗浴后即得此证，察其脉滑身灼热，扪之无汗，口渴喜饮，遂辨为大青龙汤证，一汗而愈。郝万山教授治一夏月入水后发热烦躁、谵语之人，其人身体健壮，心烦特甚，四肢躁扰不宁，且胡言乱语，因其汗后入水，发热而无汗，辨为大青龙汤证，药后微汗，而谵语、躁扰渐宁。

［温病烦躁］

张锡纯认为大青龙汤证所治之伤寒表郁证，当为广义之伤寒，也包括外感温病中无汗烦躁之证。张氏在对39条“ 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之竹注解时认为“ 细思此节之文，知所言之证，原系温病，而节首冠以伤寒二字者，因中风、温病在本书之定例， 均可名为伤寒也。凡外感之脉多浮，以其多兼中风也。前节言伤寒脉浮紧，是所中者为凛冽之寒风，是中风兼伤寒也。后节言伤寒脉浮缓，知所中者非凛冽之寒风，当为柔和之温风，既中柔和之温风，则即成风温矣。” (《医学

衷中参西录下册· 医论· 太阳病大青龙汤证》)。张氏常以大青龙汤治温病烦躁之证，并以薄荷代桂枝，谓“ 用此方治

温病时，恒以薄荷代桂枝，尤为稳妥。” 曾治一人，冬日伤寒，胸中异常烦躁，他医投以麻黄汤，服后无汗，烦躁益甚，自觉屋隘莫能容，脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉，服后5分钟，汗出如洗，病若失。张氏以薄荷之辛凉取代桂枝之辛温，是因大青龙汤为治伤寒之方，寒邪最易郁闭阳气，故以辛温之麻黄、桂枝等发汗；若治温病，虽有寒邪郁闭，但最易入里化热伤阴，故虽用麻黄之辛温发汗，却以辛凉透散之薄荷代替桂枝，避免其助热伤阴，正是温病用药的特色，也是张氏活用经方之一例。世谓伤寒方不能治温病，实是不能明仲景辨证之机，而灵活变通之故。

【五苓散证】

五苓散为治太阳蓄水证的主方。其主症为“ 小便不利而烦渴，或渴欲饮水，水入则吐"。临床有用其治下焦蓄水之烦躁、恐惧之证。

［证治方药］

条文：“ 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之” (72)；“ 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之(74)；“ 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之(156)

［病机主症］

此证病机为表邪郁闭太阳经表，入腑与水相结，阳气郁滞而烦。脉浮主表，邪在太阳，若太阳病汗不得法，或经误下之后，表邪未解，反循经入腑，与膀胱水液相结，则出现小便不利。膀胱气化不行，津液不得上承而致消渴。津液不布，水液内停而拒水，致水不得入，甚则水入即吐。因表证数日不解，阳气郁滞，故令人心烦，阳气郁闭，或可致发热，脉数。 因而此证的主症为小便不利而烦渴，甚则渴欲饮水，水入即吐。

［治法方药］

因太阳经表邪气未解，入内与水相结，故治当解表利水，内外兼治。此证虽有烦热之象，但烦热是因阳气郁闭所致，与大青龙汤证之“ 不汗出而烦躁” 相类，且热邪不甚，因此不用寒凉清热之品，但解表利水，表里宣通，郁阳得舒，则烦躁自除。

五苓散组成：猪苓十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两，白术十八铢，泽泻一两六铢。方中以桂枝为君药，辛温解表以宣通太阳经气，同时取其温通阳气，助膀胱气化而利小便。猪苓、茯苓、泽泻、白术利水，以解膀胱水腑之邪气。方用散剂，散者散也，可使邪气迅速得散，且方后云多饮暖水，以使汗出，共奏化气利水，通里达表之功。柯琴在《伤寒来苏集》中解释第74条时说：“ 五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道” ，由此可说明五苓散以发汗解表为主，故桂枝为君，茯苓、猪苓、泽泻等为臣药，利水邪而助太阳经气之宣通。五苓散证的治法主要在于通阳，阳气宣通则烦热皆除。而仲景用以通阳的药物，一则以桂枝辛甘以通阳，一则以茯苓、猪苓、泽泻等淡渗之品以通阳。

君药桂枝，辛、甘，温。归心、肺、膀胱经。功能发汗解肌、温经散寒，通阳化气。《本经疏证》载“ 和营、通阳、利水、下气、行淤、补中，为桂枝六大功效"。临床应用，贵在配伍，配麻黄则发汗解表，配白芍则调和营卫；配茯苓则通阳利水。茯苓与桂枝合用，可说是苓桂剂诸方的基础。利水诸药泽泻、茯苓、猪苓均为甘、淡之品，主入膀胱而利水。其中泽泻性寒。归肾、膀胱经。功能利水渗湿，清热。猪苓性平，归肾、膀胱经。专于利水。与泽泻均为利水力量较强的药物，为治水湿内停证的主药。茯苓性平，归心、脾、肾、膀胱经。不仅利水渗湿，且可健脾补中，宁心安神。虽药力缓和，但因其健脾之功，亦作为利水要药。常以猪苓、泽泻同用，而加强利水之功，如《明医指掌》的四苓散。白术甘、苦，温，归脾、胃经，功能健脾补气，利水燥湿，为补脾利水祛湿之要药。因其健脾之功 而助脾气运化水湿之职，为补气健脾要药。此四药同用，尤宜于脾虚不运、水湿停蓄之证，有标本兼治之功。方中利水诸药的作用针对渴与小便不利两个主症，其功效机理用叶天士所表述的“ 通阳不在温而在利小便"最为恰当；从性味理论来讲又如蒲辅周老中医所述之“ 淡以通阳"。

关于方中用桂枝还是肉桂的问题，历代医家持有不同看法。如左季云认为方中用桂枝发汗解表、主张用桂枝。王子接则认为“ 热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之” ，主张用肉桂。罗东逸则主张辨证选用，不可拘于热。但从张仲景立方原意来看当是用桂枝。

［后世运用］

五苓散证中的神志证主要为烦躁证，用方依据为下焦蓄水之“ 烦渴、小便不利"。临床用五苓散治疗心神疾病者，主要有下焦蓄水之焦虑症和癫痫病。

〈焦虑症〉

焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。根据临床表现将其分为广泛型焦虑障碍和惊恐障碍两种。据其临床表现，中医常将其归属于郁证、惊悸等病证范畴。

所阅文献中仅有一例，石氏用五苓散治一以恐惧为主症的焦虑症患者。患者每乘电车遇拥挤时，即出现心悸、汗出、全身无力等症，并伴有恐惧的心理。因患者有口渴多饮，小便少，下肢浮肿，治以五苓散，服药后水肿及渴饮尿少之症均除，而心悸、遇拥挤即现恐慌之症亦除。石氏认为此症之心悸恐惧之症与下焦水饮有关，类似于奔豚证。奔豚证乃下焦水寒之气循经上冲于心，而致气从少腹上冲于心，发作欲死，患者每有恐惧之感。本证有小便不利之症，为下焦有水饮邪气，膀胱气化不利，而足太阳膀胱经与足少阴肾经为表里两经，经气相通，因此膀胱经气不利，可致肾经之经气不利，其气上逆而见恐惧之症。邪气不甚，且未有心肾阳虚，因此未至奔豚气从少腹上冲心胸，发作欲死等典型症状。但可从患者心悸、恐惧的症状可以辨为下焦饮邪循经上冲，心神被扰之证。 故用五苓散通阳利水，去肾经水邪而见效。茯苓、白术健脾利水，加猪苓、泽泻利增强利水之功。桂枝可解太阳表邪，使经气通利，又助膀胱气化之功，更兼有平冲降逆之功。如桂枝加桂汤治水气上冲之奔豚证，加用桂枝，取其平冲气，降逆气。茯苓、猪苓、泽泻淡渗下行之品，与桂枝平冲降逆之品，协同起效，使水邪不致上逆而达到治疗恐惧症的效果。同时茯苓本身亦有很好的宁心安神之功。

〈癫痫〉

癫痫是一种发作性神志异常的疾病，又名“ 痫证"或“ 羊痫风。其特征为发作精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒。一般认为痫证是因脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致。而尤以痰邪作祟为主。其治法多以祛痰开窍，熄风止痉为主。刘渡舟曾治一男子，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，终不能控制发作。其人自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，而排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。因此辨为太阳蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，治以五苓散加肉桂3g。连服九剂，癫痫竟得以控制。方中桂枝、肉桂同用，是因其人舌质淡嫩，脉沉苔白，有阳虚之象，阳虚不得敷布津液，致水饮内停，肾中阳气不足，不得温煦肌表，也易于感受外邪而致太阳经气不利，致邪与水结。即其人太阳经气易于受邪是因其肾阳

虚之故，因此用桂枝外解太阳邪气，内助膀胱气化；肉桂专于走里，温壮肾中阳气，助太阳经气之卫外气化之功。刘老据实践经验认为，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用。癫痫发作多以祛痰开窍，患风止痉为主，此例用五苓散治疗，是因其神昏、晕厥之症实因下焦水气上冲心胸所致，故用治下焦蓄水之五苓散，水饮祛除，则心神自宁。可见临床辨证之重要。

【大陷胸汤证】

大陷胸汤为治水热互结胸中的主方。其主症为“ 短气躁烦，心中懊憹， 按之石硬，兼有脉沉紧” 。临床常用治伤寒结胸烦躁证。

［证治方药］

条文：“ 太阳病，…医反下之，…胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之” ( 134)；

“ 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之"( 135)。

［病机主症］

此证为太阳病因误下而致表邪内陷化热，与胸中痰水相结，热结心胸而烦。伤寒误下，阳热随之内陷，或表邪未解，至六七日而内传，从阳化热，使热与胸中痰水相结，致心下硬痛；痰水有形之物，结与胸膈，故脉沉而紧；热邪郁于胸中，郁热扰心，故见有烦躁，短气。因此本方证的主症为“ 短气躁烦，心中懊憹，心下硬，及“ 心下痛，按之石硬，脉沉而紧"等。因此证为水饮与热结与胸中所致，亦称水结胸证。此证虽为结胸证，但病位其实并不在胸中，原文明确指出为心下，即胸膈以下的部位，包括从心下至少腹的部位。古语之“ 胸"的含义所指范围更广，不同于现代汉语仅指胃脘以上的部位。大结胸证较之于小结胸证，不仅病变范围更大，热邪也更甚。热甚则痛，因此临床可表现为心下至少腹结痛，甚则痛不可近的症状。热与水结，不得发越，或可见但头汗出，剂颈而还，或小便不利，身发黄等症。

［治法方药］

水热互结胸中，病位在心下，可用泻法，当泻热逐水。热邪由表入里，仅清泻热邪不足以除热，必当“ 随其实而泻之” ，痰水祛而热随之而除，故治法以逐水为务。

大陷胸汤由甘遂一钱匕、大黄六两、芒硝一升组成。方以甘遂为君药，为泻水逐饮之峻药，尤长于泻胸腹积水。以大黄泻热逐实，其性苦寒直下，最能入肠腑而使实邪荡涤而下；芒硝软坚破结，助两药破结逐水。三药合用，共奏泻热逐水破结之功。方后云得快利，止后服，亦说明此方以泻除痰水为主。

甘遂为方中君药，最善逐水。“ 洁古谓其味苦性寒，苦性泄，寒胜热，直达水气所结之处，为泄水之圣药也“ 。大黄苦寒直降，最善泻下逐热，与甘遂同用，助其泻除水饮。芒硝味成性寒，善能软坚泻下。刘元素谓“ 芒硝气薄味厚，其用有三，……破坚积热块，成无己曰：“ 《内经》云：咸味下泄为阴。又云：咸以软之。热淫于内，治以咸寒。气坚者，以咸软之；热盛者，以寒消之。故张仲景大陷胸汤、大承气汤、调胃承气汤皆用芒硝，以软坚去实热，结不至坚者不可用也。"则凡热与实邪相结之热结之证，芒硝必不可少。

［后世运用］

后世以大陷胸汤之主药甘遂有泻水逐痰饮之功效，常将其用治痰蒙心窍之神昏、癫狂之证。如李时珍在《本草纲目》中谓“ 甘遂苦寒有毒，能消留饮留饮宿食及痰迷癫痫等症。又如明王肯堂《证治准绳》之遂心丹，以甘遂为末置于猪心之中，治癫痫证。以甘遂祛痰开窍，以猪心补虚，以防泻下药之损伤正气。近代医家用治癫狂证，亦多用遂心丹或以甘遂为主药。如沈氏以甘遂、代赭石各1og为末，置于猪心内煨熟，分作8份，与1．59朱砂拌匀作丸，每日空腹服1丸，重者服早晚各1丸，经治痊愈者57例，显著好转者4例，疗效可谓显著。

【栀子豉汤证】

栀子豉汤是阳明里热，热扰胸膈证的主方。其主症为“ 心中懊憹，虚烦不得眠，剧者必反复颠倒” 。临床常用治心烦、不寐及以烦躁为主的郁证和脏躁。

［证治方药］

条文：“ 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。( 76)“ 发汗，若下这，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之"。( 77)

［病机主症］

栀子汤证为热郁胸膈，热扰心神而烦。其最主要的症状是“ 虚烦不得 眠，心中懊憹，甚则心中结痛。与大青龙汤相类，神志症状在本方证中表现重较为突出。虚烦之意，成无己释日“ 谓之虚烦者热也，胸中烦热郁闷而不得发散者是也。虚者，非指正气虚，而是指热邪未与有形之实邪相结，并与热与痰水或胃中燥屎相结之实烦相对比，意在示人鉴别之意。

心中懊憹，指心中烦乱特甚，有无可奈何之状，《普济方》解释为“ 伤寒懊憹者，郁闷之貌，即心中懊憹郁郁然不舒畅，愦愦然无奈何，比之烦闷为尤甚也。"刘河间在《伤寒直格》中描述为“ 懊憹者，烦心，热燥，闷乱不宁也，甚者似中巴豆、草乌头之类毒药之状也"。若剧者，必反复颠倒，形容虚烦之甚，则见坐卧不宁，翻来覆去之症。此病位在胸膈，热邪留扰胸膈，致心中懊憹甚或反复颠倒者，乃因火热内郁，不得宣泄，故有心中懊憹，不得眠；火热郁于心胸，影响气血，又可致胸中结痛，胸中窒塞。因热在上焦，若热邪迫津外出，可见但头汗出之症。

［治法方药］

清宣郁热。因热郁胸膈，故遵《内经》“ 火郁发之"之治则。本证与大陷胸汤证均有烦躁，心中懊憹，结痛之证，均为热扰心胸，甚则热伤气血所致。治则一为清宣，一为泻下；用药则一为栀子，一为硝、黄。栀子豉汤为胸中郁热，未与实邪相结，病位偏上，治当发越邪热，如《内经》所云：“ 其高者，因而越之力，故以质轻之栀子清宣郁热，并加辛香之豆豉助其发越；大陷胸汤则为热与水结于心下，病位偏下，且热与水相结，治当清泻。

栀子豉汤方药组成：栀子十四个，擘，香豉四合，绵裹。方中栀子，性味苦寒，清泻火热。《本经》云“ 支子，味苦寒，主五内邪气，胃中热气，面赤酒疱，鼓鼻，白癞赤癞疮疡"，言栀子能清三焦之邪热，而又善清胃热。仲景用栀子，取其质轻而上浮，入上焦清泻胸膈之热，又具宣散之性而清宣郁热，恰合此证之热郁胸膈之病机。且栀子入心与小肠经，清心利小便，可导火热下行。至若火郁于中，影响气血致胸中结痛，亦不用丹皮、桃仁之类，但用栀子，因栀子亦入血分，而解血中郁热，如《本经》文末段之皮肤疾患，皆属血中郁热所致，因此丹溪有云：“ 栀子最清胃脘 之血"。淡豆豉气味辛香，借其辛宣之气助栀子清宣郁热。栀豉相伍，刘渡舟教授认为两药宣降相因，才得散郁热。“ 栀子清内热，解郁火；豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结 。栀子豉汤可谓内经“ 火郁发之"的具体运用。

煎服法：方后云先煎栀子，后纳豆豉，意在取豆豉之辛香之气以助宣散。方后注“ 得吐者，止后服。"

关于本方是否为吐剂，后世说法不一。陈修园、成无己皆认为本方是涌吐剂。如成氏云“ 今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。…《内经》日：其高者因而越之。与栀子豉汤以吐胸中之邪。……酸苦涌泻为阴，苦以涌吐，寒以胜热，栀子豉汤相合，吐剂宜矣” 。陈修园则认为涌吐之功不在栀子，而在豆豉，“ 仲景栀子豉汤，加香豉以引吐，非栀子能吐涌也’ ’ 。

《黄帝素问宣明论方》日：“ 凡用栀子豉汤，皆非吐人之药。以其燥热郁结之甚，而药顿攻之，不能开通，则发热而呕吐。即说明服药后吐，是因邪气得药之攻逐，随热发越之征。后世医家多从其说。如聂惠民教授认为该方服后吐或汗出，皆因病邪郁结，服栀子豉汤后，郁结得散，邪气因势发越，往往引起呕吐或汗出，这都是邪气外出之征，而非栀子豉汤本身的涌吐作用。也有医家认为服后汗出，因该方为清宣之剂，有解表之功。刘渡舟教授依临证实践所见，认为服栀子豉汤有吐者，亦有不吐者，有汗出者，有不汗出者。若邪气势力较轻，病人可能不吐，若邪气较重，则会出现吐的现象。

方后加减法：若少气者，加甘草以益气补中；若呕者，加生姜以和胃降逆，且辛散之功又助栀豉之宣散郁热；若腹满者，而加厚朴、枳实以行气消胀，此即为栀子豉汤与小承气汤合用而去豆豉与大黄。因腹满，邪已内陷，故去豆豉之宣透，无大便秘结，亦不用大黄攻下；若下后中焦虚寒而见下利，则邪已离表，去豆豉之表散，加干姜辛热之品复中焦之阳气。

用药特点：仲景清宣郁火，不用黄连，而用栀子。虽栀子、黄连皆入 心经，气味苦寒，清热泻火，但栀子体轻而上浮，具宣散之性，合《内经》“ 火郁发之之意，黄连气味苦浊，专于泻火下行而无宣散之功，不利郁热之宣泄。黄煌教授据其临床经验指出栀子与黄连治心烦之症的区别：“ 栀子、黄连、连翘均可治烦，但烦的性质和部位都不同。黄连之烦是烦悸，栀子之烦是烦闷，…黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒…，其中的“ 闷"与“ 胸中窒都点明了火热郁结的病机和栀子清宣的特点。

后世医家继承了仲景用药法，在治疗心烦时用栀子而不用黄连、黄芩。如逍遥丸之加减，出现心烦，加栀子和牡丹皮，丹皮亦有辛凉透热之功；又如治六郁之越鞠丸，即用栀子针对火郁之证。在加减法中，少气者加甘草，是因火郁之证，不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，甘草兼能益气，且又不助烦热，最为恰当。呕者因郁热迫胃，胃气上逆而致，如《医宗金鉴》云热能迫胃饮而上逆。因有火郁，故不能用燥烈之半夏，而用生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。

［后世运用］

后世用栀子豉汤，总以邪热郁扰胸膈其基本病机，主症以心中懊憹，心胸烦闷，甚或不得眠为据，用治心烦、不寐、郁证。有用原方者，而更多则以具体表现而加减变化或合方应用。

〈心烦、不得眠〉

心烦、不得眠本为栀子豉汤证的主症，因此临证见有胸膈烦闷，窒塞之心烦、不寐证，用之皆有效验。

《名医类案》载江应宿治验一则：蕲相庄患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。投以栀子豉汤一剂，十减二三。

栀子仁汤：栀子仁、川芎、酸枣仁、陈皮(去白)、人参、白茯苓、豆豉。治伤寒后虚烦不得眠睡，呕逆。

栀子乌梅汤：治伤寒后虚烦不得眠。由栀子、炙甘草、黄芩、乌梅、生姜、竹叶、豆豉。

刘渡舟教授常以栀子豉汤治性情急躁，烦躁不宁，心胸烦闷，甚或时时欲捶打胸部以解满闷之症，兼腹满者，治以栀子厚朴汤，常数剂而愈。

河北名医刘保和引用栀子豉汤，以睡眠不佳和以手按心下有憋闷胀痛感为据，凡此二症皆用栀子豉汤。可见栀子豉汤治不寐证是其重要的临床运用。之所以用栀子治不寐，皆以栀子豉汤能清心胸之热。

〈栀子厚朴汤〉：黄煌教授常以栀子厚朴汤治疗神经官能症、焦虑症、失眠症，以心烦和腹满为用方依据，因腹满而“ 卧起不安"还常伴有失眠，配用半夏厚朴汤或四逆散可增强其行气消胀之功，用药之后，往往腹胀消除，睡眠改善，患者的精神状态亦随之好转。

〈栀子豉汤合升降散〉：赵绍琴教授常以栀子豉汤合升降散治火郁之证。其证多见形寒战栗，如丧神守，心烦急躁，夜寐多梦，但头汗出等。赵氏认为对于邪热郁闭之火郁证，因其外达之路不通，故不宜纯用苦寒泻火，苦寒之药只能清散漫之热及充斥于三焦之火热，无宣郁开闭之力，且寒则涩而不流，愈使气机闭而不通，内郁之热无外达之路，若徒用燥热之味，欲通其郁，则伤阴助热，郁仍不开，阳气不得宣通，热势更甚，当苦宣折热，方可郁开热透而愈。可见栀子豉汤有透散郁热之功。升降散为《伤寒瘟疫条辨》方( 卷四) ，为治温热毒邪充斥三焦，其证不可名状者，如大头瘟、蛤蟆瘟、温毒发斑、绞肠痧等。功能升清降浊，疏风清热。方中主药“ 僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣，依其功效取名升降散。可见升降散亦在清泻之中有升散之功，与栀子豉汤颇类，因此以升降散合栀子豉汤不仅加强了栀子汤清热解毒之功，亦助其透散邪热之功。

〈栀子豉新加汤〉：李孔定治心烦不得眠，见有咽干，手足心热，舌红苔黄之心肾不交者，常以栀子豉汤加仙灵脾、丹参治之。李氏认为栀子豉汤功能清心滋肾，加仙灵脾益肾中真阳，兼制栀子苦寒之性，相须为用，引火归元，交通心肾，又兼交泰丸之功；加丹参除心腹邪气及烦满，又增 本方之安神除烦之功，名之曰 栀子豉新加汤。此方可用治多种原因所致脏腑阴阳气血失和，虚实错杂，心肾不交之失眠，效皆显著。

〈栀子豉汤合麦门冬汤〉：刘氏经验，每用栀子豉汤时，多与《金匮要略》麦门冬汤合用，治疗热病后肺胃阴伤，虚火上火所致之失眠症，取其清养肺胃，收敛虚火之功。

〈栀子豉汤合酸枣仁汤〉：范氏常以栀子豉汤合酸枣仁汤治不寐，认为不寐常因心、肝、脾等脏腑阴阳失调，气血不和，阴不敛阳，阴阳失交所致。因此以栀子豉汤清心除烦，酸枣仁汤补益心肝，养血安神，一补一泻，使气血和调，阴阳平衡，则心神得宁，夜寐得安。若心脾两虚加党参、黄芪；心虚胆怯加龙齿、柏子仁；痰热内扰加陈皮、竹茹；肝郁化火加柴胡、郁金；胃气不和加枳实、厚朴。

〈栀子豉汤合甘麦大枣汤〉：毛氏等常以栀子豉汤与甘麦大枣汤治疗女子更年期失眠症。并认更年期失眠症的主要原因与情志失调、气机失调有密切关系。肝气郁结，郁而化热，郁热内扰，所以不能入睡或通宵不眠，或多梦易惊。郁热常影响肝脾胃等脏腑的气机升降之功。而栀子豉汤具有清宣郁热，调节气机升降之功。甘麦大枣汤由甘平缓和之甘草、大枣、小麦组成，可补益脾胃；小麦有疏肝之功，麦为肝家之谷，能和肝阴之客热，

而养心液，入心经，养心气，安心神。《本草再新》谓其养心益肾，和血健脾；大枣又能补益营血，养心安神。栀子豉汤与甘麦大枣汤合用，一补一泻，补不足而泄有余，同是能够调气机升降，故而能使阴阳协调，心神得宁，而卧寐则安。

聂惠民教授治各种神经症，凡见胸中烦闷，烦乱不宁，夜卧少寐者，皆以栀子豉汤治之，疗效显著。若见口燥咽干，脉细数，舌红苔淡黄者，又常加入生地、百合、远志、麦冬等，即栀子豉汤合百合地黄汤，加远志、麦冬。

［郁证］

李孔定治郁证而见有心胸抑郁烦闷者，常以栀子豉汤为主方与其他方配合使用。李氏认为郁证多因气机郁滞，郁而化火，久则耗伤心营，脏 腑阴阳失调。因此以栀子豉汤为主宣散郁火，酌加香附、苍术、丹参、郁金、远志、石菖蒲、百合、五味子、茯神等治疗。实证则合以越鞠丸、四逆散、小柴胡汤等，虚证合以百合地黄汤、甘麦大枣汤等，疗效皆著。

［狂证］

狂证皆因内热炽盛，心神失守所致。若火邪内郁，而见发狂，可用栀子豉汤清宣郁热。

栀子厚朴汤：萧氏曾治一例因受刺激而致精神失常，狂言奔走，脘腹痞满，卧起不安，甚则彻夜不眠，骂詈不休，心烦口渴等症。治以栀子厚朴汤清热除烦，镇心涤痰。服药3剂即泻下臭秽，狂躁亦减，原方出入继进20剂，而告痊愈。临床用以治疗因热郁胸腹，内扰心神之精神疾病，常以心烦，腹满为辨证要点。

［脏躁］

脏躁之证，为阴血亏虚，心神失养所致。治疗多以甘润滋养为其常法。然阴血亏虚，常有虚火内生，情志过极，易致郁火内生，因此沈氏常以栀子豉汤合酸枣仁汤，治脏躁见有夜寐不安，心烦急躁，哭笑无常之既有阴血亏虚，又有郁热内扰之脏躁之证。

【白虎汤证】

白虎汤为阳明里热，肺胃热盛之证的主方。以“ 汗多、烦渴、脉浮滑”为主证。临床常以其治伤寒烦躁、发狂甚或神昏谵语。

［证治方药］

条文：“ 伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)；“ 三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。…若自汗出者，白虎汤主之。” ( 219)；“ 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。” ( 169)

［病机主症］

此证为阳明热盛。仲景曰“ 阳明病，法多汗” ，阳明为多气多血之经，邪气入内，常表现为实证和热证。里热炽盛，迫津外泄，则见大热、大汗之症；津液耗伤，不能濡润，则见舌上干燥，大渴引饮，进一步耗伤津气， 气不化津，则致饮不解渴，热邪内扰心神，则有烦躁，甚或谵语者；阳明里热蒸腾，气血涌盛，则见脉浮滑，身大热，不恶寒反恶热；热邪内扰心神，而见心烦之症热盛迫津外出，则见大汗出；汗出津伤则口燥渴，舌上干燥，引饮不解；若热邪进一步耗气伤津，则脉见洪大，来盛去衰；正气渐衰，热势不甚，可见身无大热；汗出肌疏，可见时时恶风，或背微恶寒。

［治法方药］

辛寒折热法。白虎汤由石膏一斤、知母六两、炙甘草二两、粳米六合组成。方中石膏、知母清阳明里热，甘草、粳米益气和中。石膏辛甘大寒，善清肺胃之热，且味辛长于透热外出；知母苦甘寒，苦寒清泻里热，且甘寒养阴生津，与石膏同用，既可增强清热之功，又合热盛伤津之证。炙甘草、粳米味甘性平，入于脾胃，顾护中焦脾胃，扶助正气，以助石膏、知母清热之功。张锡纯谓用甘草者取其甘缓之性，使石膏之寒凉不至下趋也，则膏知更能发挥其清阳明里热之功。热盛耗气伤津者，加用人参益气生津。方用白虎之名，因白虎为西方金神，西方属金，主清肃，其辛寒清热之功，类于白虎之功，吴鹤皋日：“ 如秋金之令行，则夏火之炎退。"石膏、知母善能清热泻火除烦，《医方集解》汪昂谓：“ 又烦出于肺，躁出于肾，石膏清肺而泻胃火，知母清肺而泻肾火，甘草和中而泻心脾之火，或泻其子肺，或泻其母心，不专治阳明气分热也。"若热盛伤津，则须加人参以补气生津。如王子接谓：“ 阳明热病化燥，用白虎加人参汤者，何也?石膏辛寒，仅能散表热，知母甘苦，仅能降里热，甘草、粳米仅能载药留于中焦，若胃热经久伤气，气虚不能生津者，必须人参养正回津，而后白虎汤乃能清化除燥。

［后世运用］

白虎汤常用以治疗外感热病属阳明热盛的烦躁、神昏谵语及狂证，也常用治躁狂性精神病属阳明热证者。

〈伤寒烦躁〉

曹颖甫曾治一外感患者，本为桂枝汤证，服后热剧，且发烦乱，为外邪入里而为阳明热证，遂治以白虎汤，石膏八钱，知母五钱，药后如故， 次日继服而身热烦躁益甚，乃增石膏二两，知母一两，服后热退身静，然逾二日又发烦渴且加剧，仍以白虎汤，而石膏增至八两，遂不再发。此案石膏用至八两，说明热剧烦甚者，石膏须用至大量。

〈伤寒发狂、谵语〉

傅青主用白虎汤治狂躁，谓“ 一时之狂也，可用白虎汤泻火。”（加味白虎汤）：登高而呼，弃衣而走，气喘，汗出如雨，此阳明胃火，…用加味白虎汤救。人参二两，石膏、麦冬三两，知母、茯苓、半夏五钱，甘草一钱，竹叶三百片，米一撮。二剂愈，不可三剂。非白虎急救胃火，则肾水立干，身成黑炭…"以白虎汤加人参、麦冬、茯苓、半夏、竹叶，治阳明热盛发狂。

（祛热生胃汤）：石膏三两、知母三钱、人参五钱、玄参三两、茯苓一两、麦冬三两、车前三钱。齐氏以此方治一伤寒发狂，弃衣而走，登高而歌，终日惟思饮水者，辨为阳明火热，令煎水十碗，一日服完，当夜狂定。如法三剂而病愈。谓方中石膏、知母泻胃火，人参生胃气，玄参去浮游之焰，麦冬生肺中之阴，茯苓、车前引火下行于膀胱，从小便而出。且热盛必引饮，以茯苓、车前分消水湿，而火自随水散也。此方泻火而不伤胃气，更胜于白虎汤。齐氏常以此方治火热发狂，或汗如雨下，口渴舌燥，或舌起芒刺，即奏奇效。

（桂枝白虎汤）：归砚录载以桂枝合白虎汤治一人患时疫而发狂谵语。因其十指软堕如饧，实为痿证。以治痿独取阳明，脾主四肢，表里相应，投以桂枝白虎汤，神志顿清，手指无恙。

（温病神昏谵语）：清代名医钱艺治阳明温病误服麻桂，致自汗身热，头痛咳嗽痰稠，神昏谵语口渴者，以白虎汤加川贝、花粉、鲜石斛，予清泻之中，又加润燥养阴之品，为活用伤寒方治温病之范例。

冷庐医话曾载程杏轩治一夏月汗多口渴，形倦懒言者，据其脉虚细，而辨为伤暑，治以清暑益气汤，而热更甚，至夜谵狂不安，脉更细，渴嗜冷饮，断此必为热邪内伏未透，遂舍脉从证，改用白虎加生地、丹皮、山栀、黄芩、竹叶、灯心，服后则周身汗出，谵狂乃定。

（小白汤.即小柴胡汤合白虎汤)：孙文垣以小柴胡汤合白虎汤合谓小白汤，以之治神错谵语，身热，口渴，身重不能转侧，耳聋目合，梦多乱语者，用小白汤清解。

孙氏曾治一伤寒发热患者，症见发热昼夜不止，不得眠，且懊憹，夜则谵语如见鬼状，口大渴，齿燥，舌焦有芒刺，辨为少阳阳明合病，治以小白汤合枳实栀子豉汤，疏方柴胡、石膏、葛根、知母、黄芩、甘草、栀子、淡豆豉、枳实，服二帖而懊憹止，余症未减，而夜更甚。继而去豆豉，加黄连、麦冬、生地、白芍，并以玄明粉涂舌，服药三日得微汗，诸症俱减。

孙氏此案，因懊憹之症而用栀子豉汤，发热口渴齿燥而用白虎汤，发热夜甚且入夜谵语则用小柴胡汤，是为抓主证，合方而用之范例。且孙氏用方只用方中主药，如小柴胡汤只用柴胡、黄芩，白虎汤只用石膏、知母，承气汤只用芒硝、枳实、甘草；而效尤著，此为灵活机变之用。因患者无气虚，因此小柴胡汤不用参、枣；齿燥为津液大亏，故不用半夏；白虎汤则去粳米，以甘草和中足矣；承气汤只用枳实、芒硝，因里实未成；而又因热入血室，故在小柴胡汤内加白芍、生地入血分而除血分之热。孙氏谓“ 夜重如见鬼者…．热入血室故也…血室男妇同之…今病乃阳明之热，遗入血海也，故加生地、白芍而效。余治伤寒，用柴葛解肌汤及柴胡白虎汤而热不解者，加此二味，则热无不退，汗无不出矣。且下午与夜又阴分主事，欲解血海之热，必投此二味以收功。"

［精神病食欲亢进］

宋氏常以白虎汤加麦冬、玄参，以山药代粳米治疗精神病人食欲亢进症。宋氏认为食欲亢进的精神病患者常为情志失调导致气机郁结，郁而化火所致。胃主受纳，食欲亢进多为胃火炽盛，治当清阳明胃热。阳明为多气多血之经，胃热多为血气俱热，故除清阳明胃热的石膏、知母之外，更配伍凉血的元参，并与麦冬相合，取其金水相生之义。用山药代白虎汤中粳米，张锡纯谓“ 粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气。使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善 滋阴。诸药同用，共奏清胃火养胃阴，则精神病人食欲亢进即能恢复正常。

【三承气汤证】

三承气汤为治阳明腑实证的主方。包括调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。其主症为“ 身热，汗出，腹满不大便，烦渴引饮，甚或谵语，神昏不知人，循衣摸床” 等。其神志症主要为烦躁，甚者神昏，发狂等。现代常用治伤寒烦躁、狂证、不寐及狂躁型精神分裂症。

［证治方药］

条文：“ 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。"( 248)

“ 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。"( 249) ；“ 阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。( 207)；“ 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。"(2l3)；“ 伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶习寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，…但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服” ( 212)

［病机主症］

三承气汤证均为阳明腑实证。均以身热，汗出，腹满，不大便，心烦甚或烦躁谵语为主症。阳明经为多气多血之经，邪气入内，最易燥化，形成里热证。若与肠中燥屎相结，则为里热实证，影响肠腑传导之职。故有不大便，腹胀满等证。里热炽盛，且大便秘结，实热扰心，兼浊气上扰，则有心烦甚或谵语之症。因邪热结聚的程度或个体差异的不同，其表现各异。调胃承气汤证以阳明热盛为主，邪热与阳明糟粕初结，腑气不畅，而燥结不甚，表现为蒸蒸发热，腹胀满，心烦，脉滑数。小承气汤证为邪热与阳明糟粕相结较盛，邪热结聚于里，见日晡潮热，腹满，不大便，脉滑疾而数。大承气汤证为邪热与阳明糟粕相结更甚，可见或腹满实痛，脉沉实；及热甚伤津，或目晴不了了，睛不和；或谵妄；或狂躁喘满之津液将竭之危象。

阳明经别上通于心，阳明燥热循经上扰心神，使心主神志和心主方的功能失常，因此三承气汤证均可见神志症。轻则心烦、烦不解、心中懊憹之症，重则神昏、谵语，独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安等神气散乱的危象。

［治法方药］

清热泻下。三承气汤指大承气汤、小承气汤和调胃承气汤。三方均以大黄为主药。大黄苦寒，功能泻下攻积，最能荡涤肠胃，推陈致新。《本经》云：“ 荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏” ，可见大黄不仅可泻除胃肠积滞，且能调中焦，和五脏。承气者，承顺胃气下行而制其过亢之意。因腑气不通在于胃肠的燥热内结，三承气汤均有泻下实热，使腑气通顺，胃气得以下行之功，故以承气命名。

调胃承气汤用大黄、芒硝、甘草三药。芒硝成寒，功能泻下软坚，清热。硝黄同用，泻下力峻，可直下肠胃，故配伍甘草，甘草甘缓和中，使大黄、芒硝的作用缓恋于胃，起到载药于上的作用，又可补养胃气，以扶汗下之虚。徐忠可说：‘仲景用此汤凡七见，或因吐下津干，或因烦满气热，总为胃中燥热不和，而非大实满者比，故不欲其速下而去枳朴；欲其恋膈而生津，特加甘草以调和之，故日调胃，谓其承气者，如王子接所说“ 调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦日承气。”说明调胃承气汤重在泻热，而不主在攻下。

小承气汤由大黄、枳实、厚朴组成。用治阳明里实证，大便已硬，尚未达至燥屎的程度，但比调胃承气汤证的燥热之邪为重。方以大黄泻下阳明燥热之结，厚朴、枳实行气除满，两药合用能导滞下行，助大黄泻下之功。此方泻下之力较调胃承气汤为强，但较大承气汤为缓，故称小承气汤。

大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴四药同用，在小承气汤基础上加用芒硝，并增厚朴、枳实之量，则泻热通腑之功较小承气汤为峻，故名大承气汤。用治阳明病腑气实而燥屎已成的病证，其“ 痞满燥实力四症俱备。

郝万山教授认为三承气汤相比较而言，调胃承气汤重在泻热，全身热 毒内盛的证候偏重者宜用；小承气汤重在通腑，腹部的实证为重者宜用；大承气汤泻热与通腑之力俱重，全身热毒内盛的证候和腹部的实证表现两组证候皆重者宜用之。

［后世应用］

三承气汤主要用治阳明热实证所致的神志病证，主要有热病烦躁、神昏谵语，及现代医学中狂躁型的精神分裂症。用方依据主要为身热、腹满，不大便而烦躁、谵语或发狂等。