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6 ．虚痹用药 痹症日久不愈，可致人体正气亏损，临床常见以下两种情 况： ① 气血亏损，特征：关节肌肉疼痛伴气血两亏之象，可用 ( 医学衷中参西录>之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络，药用 黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。 ② 肝肾精血亏损，特征：腰膝酸软，肢体关节屈伸不利，舌 质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质 激素而致，全身状况较差，用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加 重，此时可宗张景岳治久痹之法， “ 只宜峻补真阴，宣通脉络， 使气血得以流行，不得过用祛风等药，再伤阴气，反增其病 ” 。 其代表方为三气饮：当归、栀子、杜仲各 60g ，熟地 9—15g ，牛 膝、茯苓、酒芍药、肉桂各 3g ，细辛、白芷、炙甘草各 3g ，附 片 6g 。笔者经验，方中常加上川断、寄生，下肢痛加防己，上 肢痛加姜黄、威灵仙，脊柱痛加鹿角片，疗效满意。 7 ．痹证外治法 无论哪种类型的痹证，除上述内服药物治疗外，常常配合中 医外治诸法，可以提高疗效，现介绍几种： 熏蒸法：用于风寒湿痹患者，无论初起或久病均可。方法： 首先将桑枝 300g ，垂柳枝 ( 柽柳最好 )300—500g ，二活、防风 各 30g ，威灵仙 300g ，全紫草 300g 等放入锅内煎煮，待煮沸后 约 5 分钟，趁热滤除药汁 ( 约 5000m1) ，倒入浴盆内，置于密室 或浴罩中，患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸，待盆内药汁不烫时， 再入盆中浸泡，至全身汗出为度，患者浴后要保暖，忌风，躺卧 30—60 分钟，隔日 1 次， 1 次为 1 疗程，患者浴后往往感到全身 肌肉松缓，疼痛明显减轻，但体质太弱者及饥饿时不可施此法， 以免发生昏晕。 热熨法：用于风寒湿痹，关节肌肉局部痛甚，遇寒加重点， 可用烧砖热熨法，将红砖置火中烧烫，先以干毛巾裹紧患者局 部，然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫，动作迅速 流利，以不烫伤患者为度，往往术后患者即痛势顿减，轻者 2— 3 次可愈。如烫起水泡者，可外擦紫药水即可。 药管拔法：首先将 10—30mm 粗的竹管截为 10cm 长，一头 带节，管口削光滑，然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防 风、生乌头、细辛等以水煎沸，约 30 分钟后去药渣，取药汁继 续煎开，将药管放此药液内浸煮，约 5 分钟，趁热起管，快速甩 掉管内药液，迅速拔于患处 ( 特别是关节周围肌肉较少处适合 ) ， 每次 3—5 分钟， 1 次可拔数管，连续拔 3—5 次，本法常与针刺 合用，如针后即拔管，疗效更理想。 药棒疗法：取桑枝 (66cm 长 ) 用丝绒扎成约 1cm 粗的柔软 药棒，临用时给患者局部涂以红花虎杖酒 ( 红花、虎杖各 30g ， 泡酒 0 ． 5kg) 或其他风湿药酒，然后医者持棒击打患者病体，以 病人能耐受为度，每次连续 30 分钟， 0 ． 5—1 个月 1 疗程，本法 能促进局部血液循环，明显缓解患者症状 程士德论治痹证思路与用药经验 程士德教授是全国名老中医，学验俱丰，论治痹证更是匠心独具，境界新辟。笔者有幸跟随学习，自觉受益良多。今整理程老师论治痹证的临床思路与经验，以益同道。 1 搜剔通络，辨风寒湿 《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”若风胜者，因其善行数变之性，酸疼胀痛多游走不定，程老师选用独活、羌活、防风等祛风之品。羌独活《本草纲目》用治“一切风并气，筋骨挛拳，骨节酸疼”。《本草正义》以独活为“祛风通络之主药，能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，故凡风痹萎软诸大证必不可少之药”。防风《本草纲目》用治“风行周身，骨节疼痹”。此三味程老师于痹证而见风胜时每多用之。另外，常加入藤类药如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤，以其轻灵，易通利关节而达四肢。上四味祛风之余，青风藤更能镇痛、止痒；海风藤善搜络中之风邪，对游走性疼痛效果甚佳，人称“截风要药”；鸡血藤活血补血，疏筋活络，故《本草纲目拾遗》用治“风湿痹痛，跌打损伤不可忍”；络石藤疏筋活络、宣通痹痛之余，又能凉血消肿，对肿痛之症尤为适宜。然而值得注意的是，风为阳邪，易伤阴而耗血，故而多佐以濡养阴血之品，如白芍、熟地黄。另外也常配川芎，以其为“血中之风药”，祛风兼寓行血而息风之意。 若寒邪偏胜，疼痛剧烈，痛处不移，关节屈伸不灵，遇寒则甚，得温则减。程老师临证时常选用熟附片、制川乌、制草乌、细辛等温阳散寒，宣痹止痛。熟附片辛温气雄，匡扶元阳；其性善走，力逐表里之寒湿。川草乌有大毒，一般制用，随证至多加至6g，并要求先煎30分钟以上为慎。其中熟附片补火助阳之力稍胜，乌头散寒止痛之功较强，须明药性，因证机变。细辛以其辛温走窜，气盛味烈，辛能开闭，温能制寒；故风寒湿痹之偏于寒者，或久痹寒痛不止者，用之每有良验。然而程老师亦提醒我们：势大气雄之品，用之不慎恐有劫阴助热之弊，需谨慎审度，或佐滋阴养血为宜。 若湿邪偏胜，疼痛且重，或麻木不仁，则化湿之际，亦须选用散风制寒之品如前述，再加之健脾益气。程老师多以炙黄芪、白术、茯苓、苡仁等药物进行配伍，诚所谓“盖土强可以制湿而气自足，自无顽麻也。”若湿久化痰，或关节肿胀明显，亦可师法朱丹溪从痰治痹，以白芥子、胆南星化痰通络。白芥子《本草纲目》用以“散肿止痛”，治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。其对痹证日久，化生痰浊，脉络阻滞，关节肿痛之症尤宜。 程老师也常选用露蜂房、全蝎、蜈蚣、乌蛇肉、油松节、追地风、寻骨风等祛痹通络。露蜂房《名医别录》用治“历节肿出”，对关节肿胀变形者针对性较强；但其有毒，程老师一般以10g为度。全蝎、蜈蚣搜剔窜透，对痹证疼痛日久，邪气深经入骨，痰湿瘀浊凝滞者，能使浊去凝开，气血冲和。乌蛇肉《本草纲目》云：“功与白花蛇同，而性善无毒。”主治“诸风顽痹”；取其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”之性，与前二味合用，其效益彰，且兼有止痒之功。油松节善治筋骨间风湿，《名医别录》用治“百节久风，脚痹疼痛”，常用于屈伸不利或关节肿胀，与风药同用，则定痛效果更彰。追地风用治风湿痹痛，筋骨酸疼。寻骨风则对于风湿痹痛而兼肢体麻木、筋脉拘挛者为适；亦可配合伸筋草、透骨草同治筋脉拘挛，效果更胜。 2 益气养血，护胃补肾 程老师认为“正虚”是痹证的重要病因之一，凡人正气内充，卫外为固，则邪不可干而不病痹；若正气虚于内，风寒湿邪乘于外，内外相合，乃成痹证。是故治病求本，先澄其“正虚”之源。验诸临床，痹证多见于女性，尤以产后、病后、或于较重的情志刺激后；此时机体气血不足，营卫失调，加以风寒湿邪侵袭，则易感发此病。因此程老师常重用炙黄芪补气升阳，调益营卫。 程老师亦嘱咐我们久病虚人不宜过用风药，必以养血调血、培补化源为主。临床多合用芎归散补血行血，尤其针对病后、产后发病的痹证患者，或久痹不愈的患者，以其多血虚不能濡养筋脉之故。值得一提的是川芎因其辛温香窜，走而不守，《本草备要》谓其治“寒痹筋挛”，其活血行气、驱风止痛之力较强，程老师于论治风湿痹痛时，每多用之。 程老师又指出：肾主骨，且为寒水之经，若寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络，则关节闭塞而变形，筋骨失养而不得屈伸，因此临证时补肾温阳之品亦需斟酌加用，常选用狗脊、鹿角霜、仙灵脾等。狗脊以其能祛风湿而强腰膝，《本经》称“主腰背痛，机关缓急，固痹寒湿膝痛”。若腰背痛明显可入杜仲、续断同用。鹿角霜为血肉有情之品，强督脉而益肾阳，虽力不及鹿茸，然不滋腻；《名医别录》用以治“四肢酸疼，腰脊痛”，于痹证每多良验。仙灵脾补肾壮阳而强筋骨，《本草纲目》谓其主治“一切冷风劳气，筋骨挛急，四肢不仁”。对痹证而兼有肾阳不足者尤宜。 根据阴阳互根之理，程老师认为温阳补肾的同时，必须考虑滋肾养阴的配伍，一则使阳有所依，得阴助而生化无穷，二则监制补阳药的温燥之性。张景岳论治痹证亦提出：“宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”程老师一般用熟地黄30g，若有发热症则改以生地黄。因地黄能滋肾水而补真阴，《本草纲目》谓其“逐血痹……通血脉”。近代医家姜春华亦指出：大剂量的生地黄对改善痹证发热症状收效甚佳。 痹证多见阳虚之候，而倚石认为：“凡阳虚之本，其治之有统，统于脾也。”况“脾为后天之本”，主肌肉四维，为气血生化之源。因此程老师指出不论何种痹证，脾胃的盛衰与其疗效、转归、预后都有相当程度的关系。再者痹证日久，耗气伤正，或者西药的长时间使用加重了脾胃负担，此时固护脾胃尤显重要。且若脾虚失运，痰饮内生，留注四肢关节，亦可加重疼痛、重着、晨僵、肿胀等症状。程老师常用木香、砂仁、焦三仙、陈皮等调理脾胃。 程老师指出：风寒湿三气为病，因个人体质不同，其证可兼夹，病有殊变，临床上须因证机变，甚者常易辙而寻，不可拘泥一法、一方。至于生活与精神上的调适，也应嘱咐患者及家属多方配合，对痹证才能有效而全面地予以治疗。 |
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