金匮肾气丸治疗“热”证临证探微
张英栋
（晋中市第三人民医院，山西 介休 032000）
【关键词】 金匮肾气丸 结石 便秘
临证如何从纷繁复杂的征象中辨清本质的寒热，是治疗成功的根本所在，也是中医学的精微所在，笔者临床以金匮肾气丸治疗通常被误作“热”证治疗的疾病，取得满意疗效，详述如下：
1、 泌尿系结石案
张某，男，32岁，06年3月15日初诊。主诉：排尿不畅约15年，尿道淋漓涩痛半月。已在某医院B超确诊多发性泌尿系结石，双肾、输尿管、尿道内均有结石。患者十余年前上高中时已有排尿不利症状，未予注意。平素喜食寒凉，然服食凉物易出现胃脘不适；腰困，房事后加重并有少腹发空的感觉；小便易黄，大便不干；形体偏胖，久立后有足跟疼痛。因减肥间断服用数月防风通圣丸无效，诊断泌尿系结石后已服3剂八正散、三金之类的治疗结石通用方，立法以清利下焦湿热为主，服后少腹觉凉。刻下面部肤色略黑，语音清亮，双手脉浮滑有力，沉取不足。舌质红，舌中有较深裂纹，舌下红润。从素体肥胖来分析，“瘦人多火，肥人多湿”，“阳化气，阴成形”，患者属于阳虚，而食凉物易出现胃脘不适、服清热利湿药后少腹觉凉可以佐证；腰困、足跟疼痛应该责之肾虚，因“腰为肾之外府”，足跟为足少阴肾经循行之地,肤色略黑为佐证，肾在五色属黑，面色黑为肾虚本色外现之象。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“……腰痛,少腹拘急,小便不利者, 八味肾气丸主之” [1]。肾气虚，气化不利，表现于外是小便不利；表现于内为下焦气化不及，水湿郁而为热，故小便易黄，湿热日久煎熬而成结石。肾气丸为阳加于阴，于真水中化生肾气，恢复肾之气化，故可从根本上解决“小便不利”和湿热、结石。喜食寒凉也是本案中极易被认作“热”的症状，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“……消渴……肾气丸主之”, 此处消渴是由于肾水上升,上焦虚火而致。结合前文对于肥胖、小便不利、腰困、面色黑的分析，此患者喜食寒凉应作肾阳不足、上焦虚火解。试用桂附地黄丸（接近古之金匮肾气丸）治疗，2周后腰困、少腹凉改善，继续服用则小便较前有力、涩痛大减，服药至今，不仅结石症状很少发作，体质亦较前大有改善。
2、 月经提前、量多、色深，尿黄案
贾某某，女，35岁，2006年5月20日初诊。主诉：腰困，易乏数年。不喜上火，大便不干，小便色黄如茶，曾经使用龙胆泻肝丸治疗1周无效停服；带多清稀如水色黄，每次月经完服定坤丹1丸则带少几无；月经提前6—7天，量多，色深红，持续6—7天。刻下身高体瘦，面色青白，左脉细滑，右脉弱，舌苔腻，舌质淡红，舌下略瘀。从服药情况看，龙胆泻肝丸是清利下焦湿热的代表方，定坤丹以鹿茸、鹿角霜温补元阳为主，辅以大量补气养血活血药，为妇科温补的代表方，患者用龙胆泻肝丸无效，用定坤丹效佳，证属虚寒无疑。以李东垣脾胃理论解释患者诸症颇为合拍：中气不足，水谷无力化为精微则可出现乏力、脉弱，舌淡等一系列上气不足的症状；而升提不及，湿邪陷入下焦郁而为热，可出现月经提前、量多、色深，尿黄等一系列下焦湿热症状。而腰困、带多清稀如水提示肾阳不足，综上所述，证属脾肾阳虚，升提无力，参考“补土法”及定坤丹法治疗，处以肾气丸方及升阳益胃汤方加减，服5剂，腰困、神疲乏力及尿黄症状均减，效不更方，继服7剂。后以桂附地黄丸1丸晨起空腹服1次，补中益气丸1丸早饭后1丸日一次，定坤丹日1丸分两次服，每次月经完连服一周善后，嘱连服3月，随访效佳。
3、便秘、口臭，舌苔黄厚腻案
张某 ，男，56岁，主诉：便秘十余年。初起大便难解，二、三日一行，干结不爽，偶尔口中有哕气，脘腹痞闷。自行服用果导，初有效，后需加至数片大便方解，停则便秘较前更甚；后改用三黄片、复方芦荟胶囊等清热苦寒、滋润通下之剂，服则大便通泻，停药或和减药又复秘结如故。如此往复施治数年之久，愈见便秘，甚者便意消失，大便4--5日一行。刻下体胖肤色微黑，精神可，口气微臭，双手脉关滑尺脉沉取无力，舌苔黄厚腻。患者年高、尺脉沉取无力，加之“长期服用苦寒通下之品，脾肾之阳受戕，脾气虚弱，无力运化，肾气不足，难以化气生津，气机壅滞，胃肠传化失司，遂成便秘。当以温法，务使枢机运转，腑气自能通达。”[2]急则治标，缓则治本，患者以便秘为标，肾阳虚为本，遂以桂附地黄丸每日晨起一次隔2日递增1丸治本，以硫酸镁（接近于中药芒硝）适量递增至大便通畅治标，便通后硫酸镁逐日递减。5日后便通，20日后停用硫酸镁，桂附地黄丸由1丸增至一次5丸维持服用2月，可自行排便，后间断服用2—5丸/日巩固数年，体质增强，便秘未再发作。
人作为一个整体，疾病中每个症状的出现都有其必然性，每个症状都是病之“本”从各个侧面表现出的“标”，临证找到这个“本”才是最根本的问题，每个“标”都可以从“本”进行合理的解释，然后立法处方，才可能 “理法方药，丝丝入扣”，才可能效如桴鼓。“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”[3]《黄帝内经·素问·标本病传论篇第六十五》中，中医的老祖先已经反复告戒，不厌其烦，惟恐后之学者，不识标本先后，“妄行”针药。试观本文3案，实际都是救误案，初治只顾其标，不思其本，只重其然，未探求其所以然，所以治疗失败，后找到肾气亏虚为病之根本，以金匮肾气丸为主治疗，不仅疾病获得了很好的治疗效果，体质也得到增强，达到既治已病，又“治未病”的目的。前车之鉴，足以为戒！
参考文献
1 李克光 . 金匮要略讲义[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1985 ,72.
2 吴佩衡 . 吴佩衡医案[M]. 云南: 云南人民出版社, 1979,61.
3 郭霭春. 黄帝内经素问校注语译[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 1999,374.
已发表于 《基础医学论坛》杂志
