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一、难能可贵的原创 国医大师朱良春早在52年前提出中医辨证与西医辨病相结合，（《江苏中医》1961年1月），相继又对“辨证与辨病相结合的重要性及其关联的探讨”（《中医杂志》1962年3月）作了全面论述，这一医者能耳熟能详，乃至普通患者家喻户晓的学术思想，具有高度的科学概括性，先进且可操作性强，至今仍为指导临床实践，最有实用价值、应用最广泛的中医理论创新。“创新是民族的灵魂”，朱老在“中医药的现代化要突出原始创新”一文中指出“突出原始创新精神，中医药学才能得到突破性发展，才能屹立于世界医学殿堂。”饮水思源，朱老能在半个多世纪前就首先倡导的“病证结合”就是现代中医界的原始创新，是继《伤寒论》的六经辨证，温病学派卫、气、营、血辨证以及近代祝味菊《伤寒质难》中正式提出“八纲辨证”之后的又一座丰碑。 二、病证结合的宗师 朱老早年在上海中国医学院学习，师从章次公先生，章次公先生办学的主张（也既给朱老的题词）是“发皇古义，融会新知”。朱老曾给我们讲述，跟章次公先生侍诊时所在的上海世界红十字会医院，章次公任中医部主任，还有一位李帮政先生任西医部主任，是留学德国的医学博士，单中西医之间不但不相互排斥，而是相互交流，互相学习。章次公先生所主张“双重诊断一重治疗”，也就是中西医分别诊断，然后用中医药辨证论治，与这段工作积累是分不开的。朱老称章次公先生是“能发挥自由思想，所谓独立思考者也”。受章次公先辈影响，朱老治学兼收并蓄，与时俱进，思想前卫，注重实践，且信息意思强，不断积累创新。宗“勤求古训，博采众方”，多能提出独立见解。已故中医学家江春华先生评朱老治学“中西理论湛深”。记得早年跟朱老学习时，指导我们在熟读中医经典基础上，还要求的必读书目最主要的有《医学衷中参西录》，《经方实践录》等，跟朱老抄方、实习中也常见朱老应用张锡纯所创方剂加减，每获效卓而印象极深，如用“秘红丹”治疗治疗肺结核咳血久治不愈，包括现代我们一直应用慢性支气管炎，支气管扩张这些出血用秘红丹。这药很简单，就是大黄和肉桂，然后我在临床实践在这基础上三七。往往临床用得很轻巧，止血很快。“解毒生化丹”治疗阿米巴痢疾等。解毒丹生用治阿米巴痢疾，这个药的主药是鸦胆子，治疗脓血便。我们临床也不局限于阿米巴痢疾，包括现在很多慢性肠炎，不明原因引起的这种带血的痢疾，你用些鸦胆子效果会非常好。气管白喉是危急的病候，常因假膜堵塞气管和喉组织水肿致窒息死亡，朱老运用蠲痰（促进呼吸道分泌亢进使假膜易于脱落）、泻水（改善喉间水肿）拟定病证结合的“利气夺命散”（牙皂、礞石、月石、明矾、芫花）使1~2度气管白喉患者避免手术痛苦。中毒性心肌炎中心肌受损、层断裂状为致死的主要原因，朱老从病证结合应用“七厘散”取得显著疗效。朱老对虫类药治疗疑难性疾病的临床研究，如益肾蠲痹汤治疗类风湿性关节炎，著《传染性肝炎的综合疗法》，创复肝丸治疗肝硬化，更是开创了辨病论治与辨证论治相结合的典范。 朱老提出“辨证与辨病相结合，从临床到理论，探索期内在的统一规律，创造新的诊疗体系”。并认为“中医辨证、西医辨病各有所长，因此必须给予有机结合，证候是肌体的病理反应，疾病是症状产生的原因，两者有因果关系，临床实践证明，证病紧密结合，具有重要意义，辨证论治是中医药学的精髓应重点掌握，但它还有一定的局限性，我们不要国粹主义，隐讳自己的缺点，有破才有立。”可见如果没有博大的胸襟、包容开放的心怀，以高瞻远瞩的目光，认真实践勇于革新的精神，是难以提出这一影响深远的时代命题的。 三、经典的传承与发挥 朱老注重中医经典学习，也倡导“病证结合”。他在“对《金匮要略》两个方证之我见”（《江苏中医杂志》1982年5期）中指出“仲景学是伟大的真理，科学的预见，为中医学术的发展应深入探讨，从中找出规律性的东西，从而和现代医学结合使之出现一个新飞跃。” 《金匮要略》黄疸片载“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”，此条所指之“黄”是“黄疸”还是“萎黄”历代医家纷争诸多，当今教科书也认为“属虚劳范围的萎黄证”，但仲景为何不将此条列入虚劳篇？是错简？抑或他故？朱老从病证结合考虑，发现部分黄疸患者，临床并见心动过缓，当属胆红素刺激迷走神经之故，多见于黄疸后期、黄退而未净，乏力神疲，心悸怔忡，脉细缓而迟，或结代，心电图出现心律失常，颇合胆—心综合征诊断。从中医辨证认识，是肝病传脾，胆邪及心，苦思对证方药确以小建中汤较为恰当，此方益气健中，调和营卫，兼可治心，颇合“损其心者，调和营卫”（《难经·十四难》）。朱老曾治疗一男性，32岁患者，患黄疸型肝炎3个月，经治疗黄疸大部消退，但目黄仍较明显，唯感心悸不宁，胸膺刺痛时作，舌苔花剥，脉细缓而结带，心电图示窦缓及室性早搏，肝功轻度减退，脉证合参，乃肝邪犯脾，气虚亏虚，脉络瘀阻，予益气化瘀，建中和营，药用桂枝、白芍、生气、当归、丹参、红花、天花粉、生地、淮小麦，服20剂，脉转调匀，目黄渐退，精神趋振，复查肝功正常。故朱老认为此处小建中汤所治之“黄”仍为黄疸而非萎黄（不排除异病同治），乃治黄疸变法。受此启发，我们在治疗胆囊疾病引发胆绞痛并通过神经反射引起冠状动脉供血不足导致心绞痛。心律失常、面色萎黄，心悸怔忡，脉细缓乏力，应用小建中汤可有助缓解症状。还有反复心衰所致之“心源性黄疸”，胆红素增高，肝功异常，乏力困顿，心悸脉缓，面色萎黄者，应用“损其心者，调和营卫”之小建中汤往往有效。 朱老对《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“气分”证和桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤也有独到见解，认为此方证为寒邪凝聚，气滞不通之候，实基因于心阳式微，心气内结，在肺源性心脏病及风湿性心脏病心力衰竭患者中最易发生。曾治61岁女性，夙患肺源性心脏病，3月前因咳嗽、心悸腹水治疗月余，诸恙已平，近因受寒、劳累，诸恙复发，咳喘剧烈，夜不能卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不利，面色灰滞，舌质紫暗，苔薄，脉沉细。辨证为心阳不振，大气不运，水邪停聚不化，与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方，连进五剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水渐退。 继承经典是创新的基础，但经典也不是真理的终结。朱老从病证结合出发，从民间发掘出金荞麦治疗肺痈（肺脓疡），挽救了数以千万计患者的生命，改写了《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证之第七》所载“始萌可救，脓成则死”的记载，而且金荞麦治疗肺痈的疗效远远超过《金匮要略》所载的葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤以及《千金方》所载之“苇茎汤”（包括当代教科书），成为当代治疗本病的首选，西药抗生素更不可同日而语。这是病证结合的集中体现及更高层次，是对经典的发扬及超越。 四、心血管病的经方实践 我学习朱老病证结合学术思想，数十年来扎根临床，不敢懈怠，宗主老倡导的“经典是基础，师传是关键”，在临床、教学带徒中，结合专业，将近年病证结合经方实践的几则验案，不揣简陋，和盘托出，以供指导及讨论。 1、冠心病心绞痛（介入后心绞痛）验案 贾某，男，58岁，2013年1月14日初诊 以胸闷，心前区疼痛4年来诊。患者4年前曾因急性心肌梗死于当地医院冠状动脉照影显示三支病变，分别与回旋支和前降支各支架一枚。术后患者胸痛胸闷症状如前，随来就诊。 既往高血压病史20年，高脂血症病史10年。 前降支中段弥漫性长病变，远端狭窄60%；第一对角支近中断长病变，最重狭窄80%。 回旋支全弥漫性长病变，远端狭窄90%；第一钝缘支开口、近中断长病变，狭窄70%；第二钝缘支近端狭窄90%。 右冠状动脉全程弥漫性病变，远端狭窄50%；后降支开口狭窄80%，远端狭窄70%。 症见：心前区时有刺痛。乏力、畏寒、心烦、纳呆、失眠多梦，面色少华，口干口苦。大便调。舌暗苔薄根黄腻，脉沉细短，寸弱。证属胸阳不振，痰气互结，气陷血瘀。治以通阳散结，祛痰宽胸，化瘀升陷。以栝楼薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减： 处方：全瓜蒌30g、薤白30g、半夏30g、枳实15g、生黄芪30g、桔梗10g、柴胡6g、升麻6g、山萸肉15g、知母20g、三棱10g、莪术20g、益母草30g、生牡蛎30g、生内金15g、红景天30g。黄酒1500ml泡、煎。 14付。 2013年2月4日二诊： 患者服药后症状缓解明显。已无胸痛，运动耐量提高。脉细短滑，苔薄白腻。效不更方，原方巩固：上方加桑白皮15g、，黄芩10g。生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。 14付。 2013年2月21日三诊： 症状继续好转。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻。效不更方，原方去益母草，加仙鹤草60g、穿山龙30g。 15付 近日随访：患者病情显著好转，目前可以行走3000米以上（初诊之前走20米即发作胸痛）而不出现胸闷胸痛症状。 按：胸痹、心痛的别名，始于《黄帝内经》。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，又曰：“痛者寒气多也，有寒故痛也”。但均无专篇论述其病机。 直到《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提出“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”首次明确提出，“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机，并被后世医家公认是对胸痹心痛病因病机的高度概括。 “阳微阴弦”两层意思： 其一：指脉象。“阳微”即寸口脉沉而迟，“阴弦”即关上小紧。 其二：指病机。寸口脉主上焦，其脉沉而迟系指上焦阳气不足，胸阳不振。关上脉主中焦，其脉细小而紧急，是中焦有寒，阴邪内盛（包括寒凝、痰阻、水饮停聚），上泛胸中而致胸痹心痛。 可见“阳微阴弦”是仲景先师对胸痹胸痛病的本虚标实两层含义的总结，足见其论述之精辟简洁。 然则经方治疗胸痹心痛，仍然稍显通行之力有余，而补益之功不足，治疗“阴弦”的内容大于治疗“阳微”的病机。另外随着后世医学的进一步发展，经方对于胸痹心痛的另一个重要病机——血瘀的治疗力度也略显不足，因此史老师常合用升陷祛瘀汤，可在瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸的基础上，益气活血，升阳举陷使大气得以充足，瘀血得祛除，故胸中气血通行，而脉痹自除。 经方治疗冠心病心绞痛（三支病变） 郭某，男，75岁。 主因胸痛反复发作2月余来诊。冠状动脉照影显示三支病变。患者拒绝搭桥手术。 2013年1月10日初诊：阵发性胸闷痛为主要症状，发作时需用硝酸甘油喷雾剂（2喷/次）、速效救心丸（4~5粒/次）等才能缓解症状。伴腹部不适、乏力、咳嗽，气短。脉细短，苔薄质淡暗。 前降支中段节段性狭窄90%，对角支近段节段性狭窄80%。 回旋支多发局限性狭窄，最重75%，钝缘支近段节段性狭窄75%。 右冠状动脉远端局限性狭窄75%，累及左室后支开口，左室后支近段局限性狭窄85% 处方：橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤加减： 橘红10g 炒枳壳10 炮姜8g 茯苓15g 杏仁10g 炙甘草10g 三七粉3g 7付。 2013年1月17日二诊： 诸症缓解，胸闷症状未发作，未服用硝酸甘油、速效救心丸等。口干涩，脉沉细短，苔薄质淡暗。 效不更方，原方加附子15g。 14剂。 2013年1月31日三诊、2013年2月18日四诊：症状缓解，胸闷未作，脘腹不适亦除，脉沉细短，苔薄质嫩齿痕。 原方巩固生黄芪加至15g，加山萸肉15g。 14剂。 本患者冠心病、前壁心肌梗死病史明确。症状表现为胸闷胸痛，脘腹不适，咳嗽、气短。辨证为胸痹为患，胸阳不振，气机不畅，水饮上逆。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》原文“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《金匮要略直解》：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。” 茯苓杏仁甘草汤偏于化痰饮。 橘枳姜汤偏于行气滞。 两方兼顾了“阳微阴弦”的两个方面，又各有侧重，故临床常合用。 二诊患者口干涩，伴咳嗽、气短，是气虚不能布津使然。又有近期上消化道出血病史，故意炮姜易干姜，取炮姜守而不走，也有甘草干姜汤之意。另加三七，止血活血，气、饮为患要累及血。取效后兼顾气阴，加生脉饮，以阴配阳，巩固疗效。 炙甘草汤验案（SSS——慢快综合征） 患者李某，男性，61岁。主因“间断心悸，胸闷10年，加重1月”来诊。 患者于2002年9月发现心律失常，自觉心悸胸闷，心电图提示频发房性早搏。冠状动脉造影检查未见异常。 2012年8月初患者出现频繁心悸、胸闷不适，房早频发，基础心率低于50次/分。西医诊断为病态窦房结综合征（SSS——慢快综合征）。建议先安装起搏器再行射频消融治疗，患者顾虑拒绝。 Holter：2012年8月16日：①异位心律——房颤（HR37~108次/分）；②少数单源性室早，部分成对；③房颤伴室内差异性传导；④大于2.0秒R—R长间歇129次（最长2.72秒）；⑤T波改变 超声心电图：左房稍大（40㎜），三尖瓣少量反流，左室射血分数61%。 2012年11月1日初诊： 症见：阵发头晕，头重脚轻，自汗，胸闷，背紧。日常活动受限。每周发作房颤2~3次，每次持续半天到一天自行转复，心率最慢时30次/分。 舌脉：脉迟短尺弱，苔薄质淡齿痕。面色无华。 辨证：气陷血瘀，气阴两虚。 治法：升陷祛瘀，益气滋阴。 处方：炙甘草汤和升陷祛瘀汤加减： 炙甘草20g 西洋参10g 生地黄30g 桂枝15 火麻仁30g 麦冬15g 阿胶10g 大枣15g 生黄芪40g 升麻10g 柴胡10g 桔梗10g 山萸肉20g 三棱15g 莪术25g 知母15g 生牡蛎30g 水蛭粉（冲）8g 加黄酒150ml煎。 14剂。 按：慢性快慢综合症是病态窦房结综合征的一个亚型。主要表现为症状性的窦性心动过缓和窦性停搏，病伴有继发性房性快速性心律失常，最常见的是阵发房颤。本例患者临床症状明显且日常生活困难。不愿接受起搏器及射频消融治疗。 患者予升陷祛瘀汤合炙甘草汤加减。后者出自《伤寒论》第177条“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”用于伤寒汗、吐、下或失血之后，或杂病阴血不足，阳气不振。阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。治宜滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。 己椒苈黄丸案（风湿性心脏病） 张某某，女，56岁。 反复水肿，气短5年，加重3个月。 5年前出现双下肢水肿，活动后胸闷、气短，症状逐年加重，3月前无明显诱因水肿再次突然加重，延及全身，喘息气促，夜间不能平卧。 既往风湿性心脏病史43年，房颤病史30年，1989年行二尖瓣置换术，2006年行三尖瓣置换术。 胸片示：普大型心，符合风心病改变，双肺纹理重，双侧胸腔积液。 超声心动图示：复合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩大，以左房大最显著（89㎝），肺动脉高压。 诊断： 慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级 风湿性心脏病 二尖瓣、三尖瓣置换术后 永久性心房颤动 目前症状： 喘憋，难以平卧，全身重度水肿，按之凹陷不起。腹胀如鼓，乏力，纳差，手足凉，无汗，口干。双膝关节肿痛，触之微热。小便每日约1000~1600ml（使用大量利尿剂后），大便成形。颈静脉怒张，肝脾肿大。舌质红，苔黄腻，脉沉迟。 辨证及治法： 辨证为饮停化热，阳虚水泛。 治以清热逐饮，兼温阳益气。 方药： 方用己椒苈黄丸加味： 葶苈子30g 川椒15g 防己15g 大黄10g 淡附片15g 茯苓30g 白术15g 白芍15 干姜15g 黄芪30g 香加皮3g 益母草60g 水煎服 七剂 随诊： 二诊患者喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加至每日3000ml（原先1000~1600ml），水肿明显减轻，腹胀减轻，大便每日1~2次，成形。仍以原方巩固7剂后喘憋明显减轻，夜间基本可平卧，体重由入院时54公斤降至46公斤，仍双下肢轻度水肿，病情平稳出院。 按语： 全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，喘息不止——说明水饮之邪泛滥，上凌心肺，下走肠间，旁溢肌表；双下肢关节肿痛，触之微热，舌质红，苔黄腻——为饮停化热，水热互结为痹之证；颈静脉怒张、肝脾肿大——饮邪内停，阻碍血行；手足凉，脉沉迟——水饮瘀血停聚，日久导致阳气虚损。 葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，此二药性寒，泻肺利大肠，一上一下，逐水邪从大便而去；附子、干姜温肾助阳，以散水寒；黄芪、白术、茯苓、大枣益气补中，以运水湿；香加皮强心痛痹，益母草活血利水；白芍敛阴和营，既防利水伤阴之弊，又可制附、姜、椒温燥之性。 猪苓汤案（肥厚梗阻性心肌病） 赵某某，女，52岁。 反复胸闷、心悸、水肿20余年，加重1周。 患者1987年开始出现胸闷、心悸、气短，在外院确诊为“肥厚梗阻性心肌病”。症状逐年加重，反复出现胸闷、心悸、胸痛，活动耐量减低，双下肢水肿。多次住院治疗，经利尿及对症处理症状可暂时缓解，1周前再次出现喘憋加重。不能平卧，全身高度水肿。 超声心动图示：符合肥厚梗阻性心脏病，双房扩大，主动脉硬化并主动脉扩张，主动脉瓣硬化并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压。 诊断： 慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级 肥厚梗阻性心肌病 目前症状： 全身高度水肿，双下肢肿胀如象腿，颜色紫黑发亮，水珠不断从皮肤渗出，沾湿衣服。喘促，难以平卧。伴腹胀，畏寒，咳嗽，痰黄难咳，极度口干，陈发胸痛，舌质紫红，苔少有裂纹，脉沉细微。 辨证及治法： 辨证为阴虚水停，兼有阴损及阳。 治以滋阴利水，宣阳济阴。 方药： 方用猪苓汤加味： 猪苓30g 茯苓30g 阿胶（烊化)15g 滑石60g 泽兰30g 泽泻30g 炙甘草10g 淡附片15g 干姜10g 生地60g 川椒15g 水煎服 七剂 随诊： 二诊诉服上方当日尿量即达到3000ml，后每日尿量维持在2500ml左右，期间利尿剂的种类及剂量不变，水肿明显减轻，体重下降约6公斤，四肢转温，喘憋减轻，仍口干，舌质紫暗，根黄腻，脉沉细。 上方去炙甘草、干姜、川椒，淡附片减至10g，加益母草60g、香加皮3g、马鞭草60g、生黄芪30g、山萸肉30g，水煎服，七剂。 巩固一周，患者症状明显减轻，可在床边活动，出院回家调养。 按： 《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治篇》云：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。 脾肾阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之限制饮水，长期大量使用利尿剂，又导致阴液亏虚。 阴虚鼓动无力，血运不畅，阴损及阳。 按语： 滑石、猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利水；附子、干姜、川椒温补脾肾，以散水寒；阿胶、生地、泽兰滋阴养血活血，配入温阳利水药中又可防温燥淡渗之品重伤阴液。 通脉四逆汤案 患者女性，60岁。 1987年2月15日初诊：患者5天前睡眠中从床上坠地，出现左侧肢体偏瘫，语言不清。当地医院诊断为脑栓塞，转来我院。 症见右腹部牵引痛及右腰部持续疼痛，阵发性加剧，同时伴见发热、呕吐、脓血样便、四肢逆冷。虽反复应用罂粟碱、强痛定等注射，疼痛仍不缓解。 5年前诊为风湿性心脏病，心房颤动。 查体：T38.6℃，P100次/分，Bp94/60mmHg，高枕卧位，二尖瓣面容，唇甲紫绀，左侧鼻唇沟变浅，心界向两侧扩大，心率115次/分，心率绝对不齐，心前区可闻及舒张期隆隆样杂音。腹软，右腹压痛明显，反跳痛（－），肠鸣音减弱，双下肢水肿，左上下肢肌力Ⅱ级，腱反射低下，左下肢Babinski征（+）、Chaddock征（+），伸舌右偏，苔白腻质紫，脉沉细涩，三五不调。 血常规：WBC11.5×109/L，N89%，L11%。 尿常规：尿蛋白（+），WBC0~2/HP。 便常规：脓血便，潜血（++++）。 心电图：心房颤动。 超声心动图：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度），左房重度扩大，内见“云雾”状回声，为血液滞留之象，左室扩大，右室稍大，肺动脉高压。 腹部B超：肝、胆、肾未见异常，头颅CT：右侧基底节及外束区急性脑梗塞（低密度区3×4㎝，轻度水肿，右侧脑室受压移位）。 西医诊断： 1、肠系膜动脉栓塞。 2、脑栓塞。 3、风湿性心脏病。 二尖瓣狭窄。 4、心功能Ⅲ级。 心房颤动。 中医诊断：腹痛。 真寒直中少阴，肠脉痹阻。 治则：温里散寒，活血通脉。 方药：通脉四逆汤加味 附子15g 干姜15g 胆南星10g 细辛5g 当归30g 水煎服 同时配合静点大蒜素60㎎加入10%葡萄糖500ml，每日一次。 服中药后2小时疼痛缓解，恶心、呕吐渐止。服药2剂后腰痛消失，体温退至正常，肢冷发绀改善，呕止，可以进食，苔腻稍退，舌紫，脉沉细涩，但较前有力，仍叁伍不调。效不更方，前方共进6剂。大便潜血（－）。后以益气温阳，化痰消瘀善后。二周后言语清楚，步行出院。 按： 肠系膜动脉栓塞起病急骤，预后险恶，死亡率高，至今仍达80~90%。临床以爆发性肠绞痛、发热、呕吐、虚脱、便血为主要表现。 中医辨证要点《伤寒论》317条。“少阴病……手足厥逆，脉微欲绝，身反不寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕……通脉四逆汤主之”，以及315条：“少阴病厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”所述一致。病机：的重心是寒、瘀，治疗取温阳逐寒，通脉开痹。虽然患者发热，面色赤，血象增高，仍以姜、附、细辛等，是“热因热用”、“逆者从之”之反治法。 当归四逆加吴茱萸生姜汤案 王某，女，39岁。 2011年2月21日初诊：右侧上肢乏力、发冷6年，加重2个月。严重时穿衣困难，右手无力。指端疼痛、麻木、发冷，写字受限，最多写20个字左右（1~2行）即无力继续写字。颈肩不适，向右上肢放射。辗转神经内科和骨科，诊断为无脉症、胸廓出口综合症，西医治疗鲜效，动员其手术，但告知手术创伤较大，术后效果也难保证，故转而求治于中医。 脉左沉细短涩，右无脉。舌苔薄白质紫，颤动。辨证为寒凝血瘀脉阻，拟温通益气散寒祛瘀，取当归四逆加吴茱萸生姜汤加味： 当归15g 桂枝10g 白芍15g 细辛9g 炙甘草10g 通草8g 吴茱萸6g 生姜15g 生黄芪30g 三棱15g 莪术15g 炮甲10g 红景天30g 7剂 2011年3月3日二诊：服后指端麻痛、冷感稍有好转，与大致同前。原方巩固。后续治疗当归加至30g，细辛渐加至15g，生芪渐加至80g，偶加皂刺15g，川芎15g，穿山龙30g。 服上方3个月后，诸症逐步好转。 2013年2月4日随访： 右手乏力显著改善，穿衣写字可如常人。指端麻痛消失，发冷改善。右颈肩不适瘥。左脉仍沉短细，但右脉已可触及。血压118/75mmHg，右侧在70mmHg可闻及柯氏音。 《伤寒论》351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以及352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴萸生姜汤。”，似为本证而设。但寒凝脉阻，经脉下陷日久，另加升陷祛瘀。“形不足者，温之以气”（《素问·阴阳应象大论》），重用生芪，配桂枝、细辛以益气、升陷、温通，也宗“经陷下者，火则当之”（《灵枢·官能》）。火气下陷、气陷血瘀，既可见于脏腑（整体），也可见于经脉（局部）。“是以升降出入无器不有。”（《素问·六微旨大论》）。 国医大师朱良春精研传承经典，首创“病证结合”。卓越的继承，成就了超群的创新。正如我南京中医药大学已故江育仁老师对朱老的评价：“才智天生，思维超人；善于继承，勇于创新；病证结合，见解英明；虫类研究，誉满医林。”朱老所创的病证结合，概言之，是中医辩证与西医辨病相结合，强调“辨证是绝对的，辨病是相对的”、“中医辨证为体，西医辨病为用”。尤其在充分了解西医学的长处之后，更要充分认识到西医的局限性。不过分强调西医病名之下，简单分型，而背离中医辨证论治的精髓。应突出有机结合，防止将鲜活的辨证论治，变成僵死的教条，使之机械化、庸俗化。让“病证结合”学术思想发扬光大，为中医学事业的发展及人类的健康作出更大贡献。 |
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