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案一：齘齿 张某，男，29岁，1979年2月26日初诊： 寐中齘齿，迄已十年，叠治未愈，平日晨起口苦，嗳气，苔薄腻，脉微弦。 证属胃火炽盛，浊气上冲，治宜清胃降逆。 方药：生石膏（先入）20g，竹茹10g，天花粉10g，黛蛤散（包）10g，八月札10g，批把叶（去毛）三片。三剂。 03～03二诊： 药后自觉齘齿较少，原方观察，四剂。 04～02三诊： 齘齿减而未己，口秽亦轻，大便欠爽，是肠热之象，苔薄脉小弦，胃肠积热未清，前法续进之。 生石膏20g，决明子15g，八月札10g，天花粉12g，女贞子10g，莱菔子10g，甘草5g，黛蛤散（包）10g。五剂。 04～09四诊： 证情如上述，还按原方，五剂。 04～16五诊： 齘齿渐定，口秽亦除，此佳象也，苔薄脉平，再为善后。 天花粉12g，竹茹10g，八月札10g，决明子10g，甘草5g，黛蛤散（包）12g。五剂。 《灵枢·经脉第十》：“手阳明之脉……其支者从缺盆上颈，贯颊，如下齿中”；“足阳明之买……入上齿中”。因此，从胃、大肠治腑以通为用。 《指南续刻》：“齘齿者，湿热化风，痉病也。咬牙者，胃热走络也”。 方义：石膏、竹叶、天花粉清胃泻火；黛蛤散（青黛、蛤窍）降逆除烦；八月札理气疏肝，《食性本草》：“主胃口热闭，反胃不下者，除三焦客热”；枇杷叶，《本草经疏》谓：“入手太阴、足阳明经”，《本草纲目》：“和降胃气”。 复诊加入消导的莱菔子、润肠通便的草决明，以清肠热。 案二：目涩 王某，女，38岁，1979～04～19初诊： 两目涩而不利，疼痛，已起两月余，叠治未愈，西医诊断为病毒性结膜炎，苔薄，脉细驶。 症属风热上扰，治宜清宣明目，兼以养肝。 方药：桑菊（各）10g，谷精珠10g，密蒙花10g，夏枯草10g，白蒺藜10g，生地黄15g，枸杞子10g，甘草5g。五剂。 04～26二诊： 药后两目涩痛止，自觉有异物感，上方再进。三剂。 79～05～03三诊： 两目涩痛基本消失，惟用目力较久尚有不适，视觉欠清，苔薄光红，脉细驶，风热渐戢，肝阴未复，兹当侧重阳其肝阴。 杞菊（各）12g，生白芍10g，生地黄15g，桑葚子12g，玄参15g，谷精草10g，密蒙花10g，甘草5g。六剂。 按：《景岳全书》：眼科有风热之说，凡见火证，无论有风、无风，无不称为风热，多从散治。肝开窍于目，目疾总不离乎肝；遵从热邪伤阴，顾护肝阴理念；后期重在养肝阴。 桑菊、谷精珠、密蒙花、夏枯草、白蒺藜疏散风热，清肝明目；枸杞子、白芍、地黄、桑葚子、玄参养肝明目。 按三：泄泻 姜某，女，成人，1980～05～27初诊： 去年患菌痢后，大便溏，日三、四次，腹隐痛，有时夹有粘冻，面色晄白，形体消瘦，神疲乏力，大便检查示不消化物，余（–）。苔薄微腻，脉细。 证属脾胃虚弱，运化失健，治宜温中健运。 潞党参12g，焦白术15g，熟薏仁10g，陈皮6g，炒白芍10g，防风6g，白槿花10g，炙乌梅肉5g，补骨脂10g，炮姜5g，焦楂曲（各）10g。四剂。 80～05～31二诊： 症如上述，苔脉如前，原方加减： 潞党参15g，炒白术20g，仙鹤草15g，桔梗10g，白槿花12g，萆薢10g，秦艽10g，赤芍10g，生谷麦芽（各）10g。四剂。 80～06～04三诊： 药后便次已减，粘液已除，苔薄白，仙桔汤即获效，可继进之。上方加山药20g、夜交藤20g。五剂。 按：辨证属脾胃虚弱，气虚兼阳虚。 “仙桔汤”，健脾运中。 仙桔汤：仙鹤草30g，桔梗6g，白槿花、炒白术、生白芍各9g，广木香5g，炒槟榔2g，乌梅炭、甘草各4g。 用法：水煎服。日1剂。 功效：健脾敛阴，清化湿热。 主治：慢性结肠炎，脾虚湿热所致之久泻。症见经常泄泻，时轻时重，或腹胀，便溏夹有粘液或间见少量脓血，反复发作不愈者。 加减：伴肝郁脾滞者去槟榔，加柴胡4g，萆薢15g，秦艽9g；泄泻日久体虚气弱而腹胀不著者去槟榔、木香，加党参12g，炙黄芪15g，炙升麻4g；腹痛甚者加重白芍（15～30g）与甘草（9～15g）量；湿热明显者加地锦草30g，白头翁10g。 仙鹤草、桔梗为主药。 仙鹤草味辛而涩，有强壮、清肠、止血、活血、镇咳、调节心率等作用，别名脱力草，江浙民间用治脱力劳伤有效，具强壮作用；其中补中益气、涩肠止泻的作用对脾虚湿热型之久泻最为有益，即可调节脾胃运化升降之功能，又能促进肠吸收功能的恢复。 桔梗一味，仲景以其与甘草相伍治肺痈，足见其具有升提肺气和排脓之功，移治滞下后重，是此药之活用；大便伴有粘液者，用之多验。 配以健脾理气的白术、木香；酸甘敛阴的白芍、甘草、乌梅；清热利湿的白槿花；行气导滞的槟榔而成。 桔梗伍槟榔，升清降浊；槟榔伍乌梅炭，通涩并用；木香伍白芍，气营兼顾。 全方共奏健脾敛阴，清化湿热之功。 按四：心悸 顾某，女，27岁，1980～02～02初诊： 有痹证、心肌炎史，近日心悸殊甚，心电图示：窦性心动过速，心肌损害（V1、V2ST段压低，T波倒置）。经前乳胀，苔薄质红，脉细数（130次/分）。 证属气阴两虚，治予益气养阴，宁心安神。 太子参12g，麦冬10g，五味子6g，肥玉竹15g，功劳叶15g，合欢皮15g，丹参12g，柏子仁10g，制首乌15g，生牡蛎20g，甘草10g。五剂。 02～21二诊： 上方加徐长卿15g。三剂。 03～24三诊：仍感心悸怔忡，劳则益甚，口干少津，苔薄尖有朱点，脉细。气阴耗损已久，不易速愈，拟前方出入： 太子参10g，麦冬12g，五味子5g，玉竹12g，制黄精15g，丹参15g，炙鳖甲15g，炙甘草5g。五剂。 按：朱老认为，心肌炎的发生，系正气亏虚，病邪内舍于心使然。 心虚有心气虚、心阴虚两大类：感邪之初，及早采用补心气或益心阴并加用解毒之品，对心肌炎有预防作用。章次公先生盛赞人参败毒散用人参之妙，非徒扶正以资汗源，实为护心之寓；加减葳蕤汤用玉竹亦然。邪热最易伤津耗液，故心阴不足多见。 朱老治此症所致的心律失常，常以生脉散为主方，加玉竹、功劳叶养阴通络，枣仁、柏子仁安神宁心，牡蛎镇心安神；连翘、板蓝根、蛇舌草、生甘草清热解毒；热盛加苦参，胸痛加三七、郁金，胸闷加合欢皮、娑罗子（苏罗子）。 合欢皮配功劳叶—理气和络，擅治胸痹。 合欢皮，味甘性平，入心、肝经，具有解郁，和血，宁心，消痈之功。主治心神不安，忧郁失眠，肺痈瘰疬，筋骨折伤，《纲目》：“和血，消肿，止痛。” 功劳叶，性味苦、凉，归肝、肾经，具有清虚热、益肝肾、祛风湿等作用，用于阴虚劳热、咳嗽咳血、头晕目眩、腰膝酸软、风湿痹痛等。缪希雍论述此药“直入足少阴经，补养阴气。” 合欢皮之解郁和血，功劳叶之补养阴气，合而为用，适用于气阴不足，络脉失和之胸痹之候。常以二药为对，加入益气养阴方中，用于胸痹之气阴两虚，见胸闷或疼痛隐隐，少气懒言，心烦失眠，舌红少津，脉象细涩等症，验之颇效。 案五：不寐 王某，女，72岁，2009～7～22初诊： 彻夜难眠反复近10年。 患者近10年来反复出现夜间兴奋异常，彻夜难眠，常依赖安定等西药方可入睡，寐则多梦易醒，白昼头晕、乏力，平素健忘，二便调，舌边有齿印，苔薄，脉细弦。患者诉年轻时因经济困难，常卖血度日。 证属精气亏虚，阳气浮越所致。治宜温补镇摄。 方药：炙黄芪20g，仙灵脾15g，五味子6g，甘杞子12g，茯神15g，丹参15g，远志10g，蝉衣6g，灵磁石30g，浮小麦30g，甘草6g。七剂。 7～29二诊： 服药5剂后夜间能入睡2～3小时，但仍易醒，精神较前稍振，苔脉同前，前法治之。上方续服10剂。 8～12三诊： 患者连服近3周药后，夜已能酣睡，精神较振，无头晕心悸等症，舌质淡红，苔薄，脉细。自行要求再续服10剂以巩固。 按：先圣近贤治疗失眠之方众多，如交泰丸、栀子豉汤、酸枣仁汤、天王补心丹、甘麦大枣汤等。 朱老“甘麦芪仙磁石汤”，源于仲景甘麦大枣汤，治疗顽固性失眠虚多实少，脾肾两虚或心脾两虚。 炙黄芪温补脾胃、气血，亦补心脾；仙灵脾补肾壮阳，祛风除湿，温而不燥，为燮理阴阳之妙品。 仙灵脾伍黄芪，师法章次公先生“单纯补阴、安神、镇静治失眠效果不佳时，适当加入桂附一类温阳兴奋药，每每奏效”之意，颇有巧思。 磁石性辛、味咸平，辛能散能润，咸以入肾，润下软坚，镇惊安神，治足少阳、少阴虚火上攻不眠，灵磁石伍以仙灵脾，如交泰丸之引火归源，然药性平缓，即无肉之刚躁，又无黄连之苦滞，以调和阴阳为主，达到养心安神之目的。 方中并加入虫类药蝉衣治疗顽固性失眠，先生指出：蝉衣之用，凡因风因痰而生热，因热因恐而致痉，因惊因痰而为痫、癫和不寐的证候，用之都有疗效。 案六：少汗 郭某，男，34岁，2009～05～04初诊： 近4月周身少汗，仅胸部及手心微汗，面烘，头胀，大便正常，苔薄腻，脉平。 营卫不和，阴阳失燮，治从调和营卫，燮理阴阳。 方药：川桂枝12g，生白芍20g，生姜4片，红枣7枚，甘草6g，甘杞子15g，全当归10g。五剂。 2009～05～11二诊： 药后汗出稍多，鼻以下有汗，头仍胀，夜寐不安，背部汗出有瘾疹、热感，苔薄，脉平。郁热未泄，前法继服之。上方去当归；加赤芍20g，白蒺藜12g，蝉衣15g。七剂。 按：少汗以营卫失和为病机，故予伤寒论桂枝汤方太阳中风用桂枝汤，但桂枝汤却不仅限于治太阳中风。桂枝汤调和营卫，燮理阴阳，能发汗，亦能止汗，发汗不伤正，止汗不留邪。在外有调和营卫之功，在内有调和气血之用。 案七：咳血 刘某，女，72岁，2010～4～5初诊： 有支扩病史，近3天咽部不适，咳嗽，咳痰，痰中带血，色鲜红或暗红，夜寐不良，易烦躁，舌质红，脉细弦。 川百合30g，蒸百部15g，白芨15g，煅花蕊石20g，炙紫苑12g，款冬花15g，金荞麦30g，生黄芪20g，蜂房10g，甘草6g，红枣5枚。十四剂。 按：朱老认为，支扩咳血阴虚偏热者居多，故药宜养阴清肺，常选用百合、沙参、麦冬、生地黄等以滋耗损之肺阴；紫苑、杏仁、金荞麦、鱼腥草、葶苈子、海浮石等清热肃肺，化痰定喘；三七，花蕊是化瘀止血。 白芨敛肺止血，善补肺络之损伤，而且长于消肿、生肌、治疮，以其苦能泄热，辛可散结，涩中有散，补中有破，能去腐、逐瘀、生新，推陈致新。 蜂房，祛风攻毒，尚能益肾助阳。朱老除用于治疗痹证外，还常用于久咳不愈，《本草述》：治积痰久嗽。另外，带下清稀，绵绵如注，与辨证中加入蜂房，屡获良效。朱老谓：乃肾气不足，累及奇经，带脉失束故也，当温熙肾阳，升固奇经。 朱老与姜春花教授共拟三白汤（百合，蒸百部、白芨）为主治疗支扩，痰多加金荞麦，曾治疗南通日报社陈白子支扩大咳血痊愈。 案八： 丁某，男，5岁，2013～01～17初诊： 性情急躁，多动近三年。患儿自2岁起，多动，急躁易怒，怒则打头、撞头等，逐渐加重，平时惧怕新人，在幼儿园胆怯、少语，喜咬手指，口流清涎，喉间有抽搐感。多方求治，做过智商测试，CT检查均无异常。纳谷可，大便2～3日一行，舌质淡红，苔薄，根微腻，脉弦数。 症情夹杂，先天不足，治宜益智迪慧，化痰宁神，徐图效机。 方药：生白术10g，赤白芍（各）6g，益智仁6g，石菖蒲6g，钩藤10g，羚羊粉（分冲）0.6g，青龙齿15g，石决明15g，化橘红4g，远志4g，煅礞石3g，全瓜蒌15g，甘草3g。七剂。 2013～1～26二诊： 服药一周后，烦躁情况明显减少，乐意服药。惟口角流涎未己。上方加制白附子2g，坚持服药。 白术健脾燥湿，提升清阳。《本草经疏》：白术，生用有除湿益燥，消痰利水；益智仁：补肾慧智；芍药、甘草：缓挛急。 “痰”：菖蒲、远志、化橘红、瓜蒌、礞石。 “风”：钩藤、羚羊角。 镇惊安神：石决明、龙齿。 体会： 精读经典，融会贯通； 细心识症，准确辨证； 博采众长，合理遣方； 熟悉药性，灵活用兵。 按：疑难病：辨证之疑，论治之难，找到“证”的本质，明析客观规律，辨“疑”不惑，治“难”不乱，化解疑难病为可辨可治。 ‘不知’之症，没有‘不治’ “未知方药”的缘故。《内径》：“其未可治者，未得其术也。” “怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀。” “久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾。” “上下不一应从下，表里不一当从里。” 这是对疑难病在辨治遇到困难时的一种思路和钥匙。而须涤痰、化瘀、蠲痹、通络、熄风、定惊时，如能在辨治原则下，参用虫类药，多可提高疗效。在辨治基础上参用虫类药，每可收到意想不到的殊效。 |
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