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美国麻醉医师学会州下议院（ASA House of Delegates）于2013年10月16日批准了创伤麻醉学政策声明，该声明由ASA发布。该政策声明阐述了创伤麻醉学在麻醉学专业中的重要性，以及创伤麻醉医师在创伤患者管理中的重要作用。 创伤是由外部因素造成的一种严重的身体损伤或冲击。创伤麻醉学为麻醉学的一个亚专业，侧重于为创伤性损伤患者提供综合管理。对于很大一部分创伤患者，需要进行紧急复苏，采取手术治疗暂时稳定病情，针对创伤采取治疗，做好围术期管理。目前结构化的创伤管理系统已经指定、验证了创伤中心，这些创伤中心配备有多学科创伤管理团队。麻醉医师在创伤管理团队中发挥重要作用。该声明描述了创伤麻醉学的趋势，并明确了创伤麻醉学在麻醉学专业中的重要地位，阐述了创伤麻醉亚专业培训成为麻醉实践中重要部分的原因。该声明重点解决了以下问题： ·定义创伤麻醉学科，明确创伤麻醉医师提供的服务； ·明确创伤麻醉学的获益； ·明确创伤麻醉学为何在麻醉学专业和医学中占有重要地位； ·描述ASA采取的策略，以确保创伤麻醉学成为麻醉学实践不可或缺的一部分。 什么是创伤麻醉学？ 创伤为一种复杂的疾病，包括直接组织损伤和系统性损伤，上述损伤可能改变和影响整个机体的状况。创伤为45岁及以上人群的主要致死原因，也是每个年龄段人群的第三大致死原因。在全球范围内，创伤每年可导致超过500万人死亡。在美国，创伤每年导致超过180000人死亡，近1/3的生命损失年（life years lost）。在美国，每年有超过300万人发生非致死性损伤，约有280万人因损伤而住院。 1990年，国会通过了创伤管理系统规划和制定法案（TraumaCare Systems Planning and Development Act），这导致全国范围内建立了结构化的创伤管理系统。这些系统允许为患者提供快速、符合患者病情的管理，并且能够为创伤患者提供综合管理。美国外科医师学会创伤委员会将创伤中心分类为Ⅰ~Ⅴ级。所有级别的创伤中心对创伤管理系统的建立均很重要。对于遭受创伤性损伤的患者，其管理需要多学科团队协作，多学科团队由多个医学专业的专家组成，包括麻醉科、急诊医学科、创伤外科、整形外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科、整形外科、普通外科、泌尿外科、重症医学科、放射学科、血库科医师。麻醉医师在多学科团队中发挥重要作用。 对于任何形式和程度的损伤患者，这些患者可能合并未知的疾病或既往存在的疾病管理欠佳，可能在没有现成资源的情况下亦需要接受任何类型的手术，创伤麻醉医师必须做好准备，以便为其提供紧急管理。创伤麻醉医师对麻醉学和创伤外科必须有一个广泛的了解，以便更好地了解创伤性损伤管理的细微差别，创伤独特的病理生理学过程，随时调整药物治疗方案，提供快速、高效和有效的麻醉。对于因严重出血或脑损伤所致病情不稳定患者，创伤麻醉医师亦必须能够提供气道管理和复苏。对于因血液呕吐物或严重面部骨折所致的困难气道患者，创伤麻醉医师亦应能为其提供管理。创伤麻醉医师还应能够提供大量的血液和液体复苏，治疗凝血障碍，建立血管通路，预防低体温，优化机械通气，并确保给予充分的麻醉和镇痛。 创伤麻醉医师需要具备独特的专业知识和技能，这些知识和技能与其他专业医师显著不同，并与普通麻醉医师提供的技能相互补充。创伤麻醉学跨越了麻醉学所有亚专业。例如，重症管理、区域麻醉和疼痛管理对于整个围术期管理至关重要。此外，创伤麻醉医师的工作地点不仅限于手术室，其具备的独特的知识和技能使他们能够为内外科急诊患者、急诊室患者、介入放射科患者和医院病房患者提供管理。这样，在紧急情况下，创伤麻醉医师被视为围术期医师。 在欧洲和其他国际院前创伤管理模型中，麻醉医师被视为第一急救者。在美国，急诊科医师在很大程度上取代了第一急救者的角色。除外少数大型创伤中心，麻醉医师参与创伤室（traumabays）创伤患者管理的机会很少。然而，当患者到达急诊室时，若麻醉医师恰好在急诊室，则对患者最大的获益是，麻醉医师能够早期进行气道管理，开始精确的复苏，提供有效的镇痛和镇静，使患者直接转移到手术室，从而使患者得到持续的治疗。 经过专门培训的创伤麻醉医师需要提供以下服务： ·领导患者从院前至创伤室、手术室、介入放射治疗室和重症监护治疗病房（ICU）期间的管理； ·进行有效的气道管理，建立充分的呼吸和通气支持； ·进行循环复苏，包括建立充分的静脉通路，输注最适比例的血液，提高氧输送，并确保凝血功能正常； ·对于失血性休克患者，应给予大量输血，并辅助补充凝血因子； ·围术期建立恰当的通路，并进行恰当的有创监测，包括建立动脉通路、中心静脉通路、肺动脉通路（必要时）。对监测结果和其他诊断性检查数据进行解读，包括经食管超声心动图和实验室检查数据，如动脉血气、血栓弹性图、血小板功能分析数据等。补充液体和电解质，优化器官灌注，避免水合作用过高或过低；给予恰当的正性肌力药和血管活性药； ·优化脑和脊髓灌注，最大限度减少脑创伤和脊髓创伤相关的不良神经转归； ·围术期提供综合的疼痛管理措施，包括静脉麻醉、椎管内麻醉和区域麻醉，上述方法可提供单次或持续周围神经阻滞，必要时给予辅助药物； ·领导数据管理、转归评估、质量改善和临床研究的开展。 创伤麻醉学的临床获益是什么？ 目前全国范围内已经建立了专业的创伤中心，该举措降低了患者死亡率，改善了患者的功能转归，降低了治疗成本。大多数州同时建立了创伤管理系统和创伤中心。一项纳入全国大样本创伤患者的研究显示，对于重度损伤患者，与在非创伤中心接受管理的患者相比，在Ⅰ级创伤中心接受管理患者的死亡风险降低25%。此外，与在非创伤中心接受管理的创伤患者相比，在创伤中心接受管理创伤患者的住院死亡率和1年死亡率显著降低，对重度损伤患者尤为如此。创伤中心较非创伤中心每生命年节省的治疗成本约为36000美元。 指定、验证的创伤中心为患者提供紧急复苏和紧急手术治疗，以暂时稳定患者的病情，修复损伤，这类创伤中心尤其需要擅长创伤管理的麻醉医师。然而，尚无数据显示经培训的创伤麻醉医师参与管理对患者转归的获益。创伤患者的病情较复杂，其管理需要相关人员具备独特的知识和技能，在高度紧张的情况下亦能够采取管理方案。 美国外科医师学会创伤委员会建议，优化Ⅰ级创伤中心的麻醉服务需求： ·麻醉医师应随时准备好，以便及时为急诊手术提供服务，解决气道相关问题。Ⅰ级创伤中心的麻醉医师必须每周7天每天24小时处于备战状态。 ·若麻醉科总住院医师或CRNA能够满足麻醉服务需求，建议麻醉医师备班，并随叫随到，以便为及时为所有手术提供服务。 ·需要指定一名麻醉医师与创伤中心联络，该名麻醉医师需要接受过创伤项目操作过程改进委员会和多学科同行评审委员会的培训。联络者应持续评估创伤管理进程和患者转归，以确保为患者及时提供最佳的管理方案。 ·创伤中心应承担研究、教学和学术活动责任，麻醉服务也应满足上述需求。 ASA COTEP建议，Ⅰ级创伤中心应配备有经过创伤管理培训的麻醉医师，每个Ⅰ级创伤中心均应指定一名创伤麻醉医师主任。
创伤麻醉学对麻醉学实践有何意义？ 创伤麻醉学的未来如何？ （略，详见全文） 小结 创伤仍然是导致患者住院、发生并发症和死亡的主要原因之一。创伤管理系统和创伤中心在创伤患者的管理中发挥重要作用，这些创伤中心需要配备有多学科创伤管理团队。该组织结构有助于降低患者死亡率，改善患者的功能转归。创伤麻醉医师与手术医师和其他必要的卫生保健提供者协同工作，以便为创伤患者提供专业的管理。鉴于创伤的普遍性及其对全国和全球公共卫生的影响，ASA和麻醉学专业学会应对创伤这一问题予以高度重视，麻醉医师和其他医师应继续努力，以便最大限度减轻创伤对个体患者和整个社会的影响。 |
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