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围手术期谵妄 谵妄是一种急性脑器官功能障碍的综合表现，是一种伴有注意力不集中、认知改变或知觉失调的意识障碍，可在短时间内发生发展(持续数小时到数天)，随时间改变病情有波动。 《精神疾病诊断与统计手册(第五版)》中规定谵妄的诊断标准是： 1. 意识紊乱（即环境意识的清晰度降低）和注意力的集中、保持及转移的能力下降； 2. 认知功能改变(如记忆减退、定向障碍、语言障碍)或感知功能紊乱的发展，不能更好地由早已存在的、已确定的或进展的痴呆来解释； 3. 障碍在短时间内发生发展 (通常是数小时到数天)，并在一天中容易波动； 4. 根据病史、体格检查或实验室检查发现，谵妄是由全身状况、兴奋性物质、药物应用或多种因素等产生的直接生理影响而引起的。 根据患者的警觉程度谵妄可被进一步分型；活动度亚型分为活动过多型、活动减少型和混合型。内科和手术患者中谵妄的分布多为活动减少型和表现为情感贫乏、退缩、冷漠、嗜睡的亚型，比单纯活动过多亚型更为普遍。 对临床医生来说，在评估一个患者是否存在谵妄之前先确定其当前的觉醒水平十分重要，因此谵妄的评估需要分两步进行处理。可以用来评估意识水平的评分量表包括Ramsay镇静评分(RS), Riker镇静-躁动评分量表(SAS)和Richmond躁动-镇静评分量表(RASS)。如果患者对言语刺激有反应，那么可以使用适当有效的谵妄筛查工具评估。例如，意识混乱评估方法(CAM)和4AT适用于非ICU患者，重症监护谵妄筛选检查表(ICDSC)和ICU的意识混乱评价方法(CAM-ICU) 适于危重和机械通气患者。 谵妄的患病率变化范围很大（5 - 80%），主要取决于被研究人群的疾病严重程度、使用的诊断工具和患者就诊地点。例如在某些高风险手术的患者，如老年患者接受矫形外科手术其谵妄发病率在50 - 60%，而接受心脏外科手术是30%左右。有多达20%的患者在术后恢复室（PACU）发生谵妄，而多达40%的患者在术后即刻发生谵妄。令人惊讶的是，机械通气的患者谵妄发生率可达60 - 80%。 谵妄与住院时间延长、花费增加、再入院、死亡率增加和长期认知障碍（包括痴呆）独立相关。最近一项采用强力统计方法对ICU患者的研究表明：只有当患者出现超过2天的谵妄时，因谵妄导致死亡率才更高。同样地，谵妄时过度镇静是有害的，一小部分ICU患者可能患有的是迅速可逆的谵妄，停止镇静后能够恢复并对转归影响不大。 住院危重患者发生谵妄的许多风险因素已确定。包括年龄、疾病的严重程度、先前的认知损害、代谢紊乱、手术因素以及炎症反应。在被研究的风险因素中，镇静药（特别是苯二氮卓类药物）和睡眠剥夺已经被认是谵妄潜在的可修正危险因素。 ICU预防谵妄需要不断地重新评估患者所处的临床阶段和治疗方案。有几种可能的病理生理机制参与了谵妄的形成，但它们都最终都与细胞学机制有关，这表明避免代谢紊乱（包括电解质异常、低血糖、缺氧、脱水、高热）对预防谵妄至关重要。因为具有副作用及对中枢神经系统的直接作用，药物一直被认为与谵妄的发生发展有联系。尽管应该记得疼痛本身可能诱发谵妄，但能引起谵妄的药物（尤其是抗胆碱能药物）应避免使用，还应该谨慎使用精神兴奋类药物。尽可能通过非药物或药物手段维持睡眠-觉醒周期也可以预防谵妄。按“标准化方案”治疗患者是否可以减少谵妄的发生仍存在一些争论。在一项包含852例年龄大于70岁普通患者的研究中，“标准化治疗方案”根据产生谵妄的六项危险因素制定，包括认知障碍、睡眠剥夺、卧床不动、视觉障碍、听力障碍和脱水。使用这些治疗方案进行干预的患者中谵妄初始发生率减少了40%。 ICU患者经常要连续静脉输注镇痛和镇静药，这些药物在病人体内蓄积，一旦停药容易产生戒断综合征。因为“药物诱发”是DSM-IV认可的谵妄发生的病因之一， 镇痛和镇静药联合应用易于诱发谵妄也就不足为奇了，因此应该采用减少使用精神类药品的治疗策略。 为了改善病人转归并促进康复，一项侧重于ABCDE的治疗策略已被证明会降低谵妄的发生率，ABCDE的内容包括：A疼痛评估，B觉醒和呼吸试验，C选择合适的镇静方式，D谵妄的监测和管理，E早期的活动和锻炼。另一项程序改进研究表明，使用一个能改善ICU患者睡眠质量的治疗方案可以减少谵妄的发生。 尽管抗谵妄药物的应用在谵妄的防治阶段极具吸引力，但目前还没有可用的能够持续改变谵妄转归的药物。在给予谵妄患者新的精神治疗药物之前，必须先排除所有可能是谵妄潜在病因或可能使现状恶化的因素。这些引发或加剧谵妄的因素包括缺氧、高碳酸血症、低血糖、代谢紊乱、感染或休克。一旦决定使用精神治疗药物(典型或非典型)，这些药物应该个体化（最小化）应用，以避免相关的不良事件。ICU谵妄治疗策略建议中指出：相对于以苯二氮卓类药物为基础的治疗方法，右美托咪定可能是更好选择。没有证据支持治疗谵妄需要常规使用抗精神病药物；氟哌啶醇可以减少躁动，但没有数据提示谵妄会有更好的转归。一项小型研究表明非典型抗精神病药物治疗谵妄具有一定益处。不应使用胆碱酯酶抑制剂来预防或治疗谵妄。 作者： Pratik Pandharipand 美国范登堡大学医学院 翻译： 庞美美、郎堡 山东省潍坊市人民医院麻醉科 审阅： 韩宁 天津和睦家医院麻醉科  潍坊市人民医院始建于1881年，前身为北美长老会医院。1992年首批三甲医院，山东省区域医疗中心建设单位。麻醉科建于1979年，现有33个手术间，年麻醉工作量25000余例。麻醉科医师44人，硕士研究生导师4人，副主任医师以上10人。潍坊医学院教学医院，国家级住院医师规范化培训基地，潍坊市医学会麻醉专业委员会主任委员单位。科内配备闭环肌松监护仪、BIS、纤维支气管镜、可视喉镜、超声等先进设备，完成了肝脏移植术、肾脏移植术、非体外循环不停跳冠状动脉搭桥术、脑动脉瘤夹闭术等复杂手术的麻醉，相继开展了术中经食道心脏超声（TEE）监测、功能神经外科及脊柱矫形手术术中唤醒技术、超声及神经刺激仪引导各种神经阻滞等。中华医学会麻醉学分会“病人自控硬膜外术后镇痛（PCEA）国家级培训基地”。 |
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