|
什么是术后谵妄 高龄手术患者，尤其是恶性肿瘤等危重症患者，在手术后早期常常发生躁动或精神问题。 在发病期间，患者出现情绪障碍，表现为躁动或者过分安静，此时和患者进行沟通是非常困难的；同时可能出现意识不清，或者注意力障碍，而且并非由于麻醉药物残留所致；还可能出现记忆力下降、感觉异常、日夜颠倒等症状，这些临床表现被合称为“术后谵妄”，是手术后的常见并发症之一，严重影响着患者的手术后康复。 为何肿瘤患者容易发生术后谵妄 术后谵妄的病因并不完全清楚，但既往的临床资料提示：高龄，营养不良，器官功能减退，尤其是老年痴呆等脑功能减退的患者容易发生谵妄。恶性肿瘤患者常常为高龄患者，伴有免疫功能和器官储备功能低下，机体的活力和营养状态也存在不足，因此，肿瘤患者是术后谵妄发生的高危人群。 术后谵妄该如何早期发现，早期诊断 1. 术后谵妄的临床诊断 谵妄的诊断主要依靠临床表现，术后谵妄一般在手术后急性发病，且病情存在波动性，主要表现为：意识不清、思维混乱、情绪障碍、注意力不集中。术后谵妄有可能发生于手术室内，此时麻醉医生将负责诊断，但也有可能在病房发生，这时，如果家属发现病人的意识和情绪发生变化，需要尽早跟医生沟通，进而第一时间开展治疗。 术后谵妄可表现为抑制型（活动减少和快感缺失），兴奋型（激动和好斗），或混合型。其中抑制型谵妄的预后较差，可能与其症状不易引起重视，进而延误治疗有关，因此，术后谵妄的诊治应着眼于早发现、早治疗。 2. 应用专业的表格进行诊断 对于术后谵妄的诊断，标准的方法是由精神科、麻醉科或者ICU医生，应用专业表格进行评分，包括谵妄评定量表98修订版、意识模糊评估表（CAM）、ICU意识模糊评估表（CAM-ICU）、图表谵妄识别法（Chart-Del）等。当分数达到一定的标准后，即可判定术后患者发生了谵妄，进而开展针对性的治疗。 3. 通过电生理和神经影像学检查，来辅助术后谵妄的诊断 脑电图可提供术后谵妄的客观数据，虽然尚不具备大规模开展的条件，但是麻醉科医生可以在术中和术后实施麻醉深度监测，帮助麻醉医生更好的了解患者的意识和脑电变化，加快患者的术后苏醒。对于高龄患者，尤其是已经存在老年痴呆症状的患者，家属需要在手术前告知麻醉医生，医生可以增加脑电或麻醉深度监测，以早期发现患者的谵妄状态。 研究显示 研究指出，核磁共振成像(MRI)可以提示脑萎缩等病变，后者与谵妄的发生密切相关，患者的小脑和海马还可以显示出特异性的病变。因此，医生可能会在手术后对患者进行脑部的核磁检查，一方面，家属需要积极配合，另一方面，也不用过度紧张，因为这种治疗是无创而且有利于患者进一步康复的。 如何预防术后谵妄的发生 1. 保持良好的术前心态 对手术的恐惧，以及术前术后的种种不适，均可以导致患者的围术期紧张情绪，尤其是肿瘤患者，恶性肿瘤造成的身体状况恶化，以及预后的不确定性，使得肿瘤患者术前尤其紧张。而这种围术期心理状况的不稳定，正是发生术后谵妄的重要危险因素。因此，肿瘤患者调整好术前的心理状态，对手术后的康复，减少谵妄的发生大有帮助，一方面，患者需要自己调整，另一方面，适时地求助于家属、以及主管医生都会对肿瘤患者有很大的帮助。  2. 改善肿瘤患者的术前营养状态和基础疾病 恶性肿瘤患者常存在不同程度的营养不良，对手术和麻醉的耐受力较低。手术是一种应激创伤，导致机体分泌过量激素，出现包括术后谵妄在内的脑功能障碍。在手术前积极评估患者的基础状态，包括吸烟史、饮酒史、血糖、血压、血脂、营养状况、免疫功能状况和合并疾病情况，并加以调整，包括戒烟、酒，控制血压、血糖和血脂至适当的水平，纠正营养不良，规范处理合并疾病，对于改善肿瘤患者的营养状态和手术耐受力，降低术后谵妄的发生率大有好处。这些治疗，均需要患者和家属的积极配合。 3. 关注肿瘤患者的肺功能 肿瘤患者通常基础代谢功能较差，心肺功能不全，可引起低氧血症，导致脑缺氧和功能紊乱，进而发生定向力障碍、幻觉、烦躁等谵妄相关症状。因此，手术前应当戒烟，预防感冒，对于肺功能较差者，还应给予吸氧治疗，并教会患者正确的咳嗽咳痰方法。手术后，应监测患者的血压和脉氧，并鼓励患者正确的咳嗽咳痰，如果患者觉得疼痛难忍，可向主管医生要止疼药物，或者要求医生协助吸痰，保持气道通畅。手术后，也可以持续低流量吸氧，维持脉搏氧饱和度在95%以上。 4. 围术期的药物应用和影响 手术和麻醉过程中应用的药物，可能会对术后谵妄的发生有影响，包括安定类药物、抗胆碱药、镇痛药物、抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药等。这些药物的作用可能促进谵妄的发生，也可能存在保护作用，因此，患者需要和麻醉医生保持沟通，尤其是需要提供自己日常的用药史，帮助医生做出正确的判断。 5. 充分的术后镇痛 肿瘤手术后的疼痛常较为剧烈，持续的疼痛具有心身危害，也是一种应激源，会干扰患者的器官功能，诱发幻觉、错觉、焦虑等症状，导致谵妄的发生，因此，充分的镇痛对术后谵妄的防治也是非常重要的。如果存在严重的疼痛，患者可以和主管医生进行沟通和治疗（下图显示的就是常用来治疗术后疼痛的镇痛泵），也可以请护理人员协助，帮助患者安置于舒适体位，妥善固定引流管，并尽量保持病房的安静，调节灯光，改善患者的睡眠质量和时间，这些对于治疗疼痛和谵妄都是有帮助的。 术后谵妄该如何治疗 由于谵妄的病因尚不完全清楚，目前能够提供的治疗以预防和对症治疗为主。关于治疗方案，主要是两个方面，一方面是对症和支持治疗，包括吸氧，加强监测，增加止疼药物，以及家人和医生的心里安慰；另一方面是药物治疗，目前常用的药物主要是右美托咪定，可以改善情绪反应，治疗谵妄，当然，这类药物需要主管医生应用，所以，作为患者家属，还是应该第一时间和医生沟通患者的病情变化。 ｜健康提示｜ 对于肿瘤患者，尤其是高龄肿瘤患者，术后谵妄是手术后的常见并发症之一，主要发生在术后的早期，病人的自身因素、药物因素、手术创伤和疼痛均是常见的病因，虽然目前缺乏针对性的治疗方案，但是，适当的对症和支持治疗对谵妄的缓解有很大的帮助。术后谵妄的恢复，以及肿瘤患者在手术后的快速康复，需要医生、护士、患者和家属多方的合作，共同帮助患者获得满意的治疗效果和术后快速的恢复。 本文作者：中国医学科学院肿瘤医院麻醉科 倪诚，张勃雯，许文杰 |
|
|
