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胰腺腺泡细胞癌(pancreatic acinar cell carcinoma，PACC)是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤，约占胰腺肿瘤的1%[1,2,3]。PACC是高度恶性肿瘤，患者预后介于胰腺导管腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤之间[4,5]。国内外对PACC影像表现的报道不多，也缺乏系统研究分析，医师对其影像表现的认识不足。笔者回顾性分析经手术病理确诊的PACC患者的临床、影像和手术病理资料，并结合文献，旨在总结PACC的影像特征，提高对本病的影像诊断水平。 资料与方法 一、患者资料 回顾性分析2005年1月至2014年12月在本院行CT和(或)MRI检查，并经手术病理证实的11例PACC患者资料，11例均有完整的临床、影像及随访资料。男9例、女2例；年龄8~ 73岁，中位年龄53岁。临床表现：上腹部隐痛(6例)、腹胀(2例)、体质量下降(2例)、腹部肿块(1例)、黄疽(1例)，3例无明显症状，经体检发现。1例病史达6年。实验室检查：1例甲胎蛋白(AFP)为107 μg/L(正常参考值<20 μg/L)，CA-199均无异常。 二、影像检查方法 6例行CT平扫加增强扫描，3例行MRI平扫加增强检查，2例同时行CT、MRI平扫加增强扫描。 1．CT检查： 采用荷兰Philips Brilliance TM 16层或日本Toshiba Aquilio 64层螺旋CT扫描仪。扫描范围自肝顶至两肾下缘水平。层厚、层间距均为5 mm，螺距1.0~ 1.5。增强扫描对比剂采用碘海醇(含碘300 mg/ml )，注射流率2.5~ 4.0 ml/s，剂量2.0 ml/kg。注射对比剂后25~ 28、45~ 50、65~ 80 s行动脉期、胰实质期和肝实质期扫描。 2．MRI检查： 采用美国GE Signa Excite Ⅱ 1.5 T MRI扫描仪。扫描范围自肝顶至两肾下缘水平。平扫行横断面T1WI和脂肪抑制T1WI (TR 112.00~ 180.00 ms，TE 3.46~ 4.76 ms)，横断面、冠状面T2WI和横断面脂肪抑制T2WI(TR 4 000.00~ 6 000.00 ms，TE 70.00~ 120.00 ms)。扫描层厚5 mm，层间距2 mm，FOV 37 cm×37 cm。动态增强采用脂肪抑制三维快速扰相梯度回波T1WI序列，TR 6.1 ms，TE 2.1 ms，矩阵256×128，FOV 40 cm×32 cm。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，经肘静脉以3 ml/s的流率团注0.1 mmol/kg，注射对比剂后25~ 30、45~ 55、65~ 80 s行动脉期、胰实质期和肝实质期扫描。 三、图像分析 由2名高年资放射科医师共同阅片，对下列内容进行判定，并讨论达成一致意见。 1．病灶部位： 横断面图像上按肿瘤主体部位分为胰头、胰体、胰尾，若肿瘤横跨体尾部则定位胰体尾。 2．肿瘤大小及形状： 在横断面图像上测量肿瘤最大截面的长径。形状分为分叶状、类圆形。 3．边界： 肿块边缘呈光滑细线状为清晰；边缘毛躁、粗糙则为不清晰。 4．钙化： CT平扫肿瘤内见高密度灶，CT值为80~ 200 HU。 5．出血： 平扫肿瘤内斑片状稍高密度灶或T1WI、T2WI高信号区，增强扫描不强化。 6．坏死： 平扫肿瘤内存在水样密度或信号区，增强扫描无强化。目测评估坏死区域占肿物体积的比例。 7．肿瘤血管： 增强扫描动脉期病灶可见增粗、穿行的肿瘤血管影。 8．肿瘤血供： 观察肿瘤动脉期强化程度，肿瘤实性成分强化程度等于或高于周围胰腺组织则为富血供肿瘤，实性成分强化程度低于周围胰腺组织则为乏血供肿瘤。 9．肿瘤包膜： 于胰实质期或肝实质期观察肿块边缘，是否有细线状包膜强化。 10．瘤周淋巴结： 肿块周围的淋巴结短径>1 cm或出现明显强化的淋巴结。 11．胰腺改变： 胰腺萎缩、胰管扩张。 12．转移： 其他器官浸润、复发或转移。 四、病理检查 病理标本经常规固定、包埋及HE染色，由同一名高年资病理诊断医师复查阅片，观察病理表现。11例均进行了免疫组织化学检查，检查项目包括：胰蛋白酶(AAT)、神经元烯醇化酶(NSE)、突触素(Syn)、嗜铬蛋白A (CgA)、细胞角蛋白(CK)、癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原(EMA)、胰岛素、过碘酸-雪夫反应(PAS)、波形蛋白(Vimentin)、β-链蛋白(?-catenin)、CD-56和Ki-67。 结果 一、影像表现 8例CT平扫病灶均呈混杂密度。5例MRI平扫T1WI病灶为低信号，内见散在更低信号区，T2WI稍高信号，4例坏死区呈旋涡或裂隙状分布高信号区(图1, 图2)，1例呈中央不规则形高信号区。 图1~3 为同一胰腺腺泡细胞癌(PACC)患者。T1WI上(图1)，肿物呈低信号。T2WI上(图2)，肿物呈混杂高信号，坏死区呈旋涡或裂隙状分布(↑)。增强扫描胰实质期图像(图3)上，肿物强化低于周围胰腺实质，呈乏血供表现，可见包膜细线样强化(↑) 图4 CT增强扫描动脉期像，肿物内可见粗大血管影(↑)，肿瘤实性成分强化程度低于正常胰腺实质，呈乏血供表现，肿物内见不规则坏死区 图5 CT增强扫描动脉期图像，可见粗大血管影(↑)，肿瘤实性成分强化程度等或高于正常胰腺实质，呈富血供表现，肿物内见不规则坏死区 图6, 7 为同一PACC患者。图6为CT平扫，示胰头类圆形肿块，边界清，内部坏死成分呈低密度。图7为增强扫描动脉期像，肿瘤实性成分强化程度低于正常胰腺实质，呈乏血供表现，坏死区未见强化(↑) 图8，9 与图6, 7为同一PACC患者。图8为大体观示肿物呈灰白色，质软，可见包膜(↑)。图9为显微镜下示肿瘤细胞呈腺泡样、巢状排列，胞质丰富，呈强嗜酸性细颗粒状(HE ×200) 1．部位、大小、形态、边界： 11例患者中病变位于胰头部4例、胰体尾4例、胰尾部3例。瘤体最大长径27~ 180 mm，中位最大径97 mm。5例呈类圆形、边界清，1例类圆形但边界不清，5例呈分叶状、边界不清。9例于胰实质期或肝实质期有细线状完整或不完整包膜(图3)。 2．钙化、瘤内出血、坏死： 1例肿瘤内部见粗大环形钙化灶，4例见瘤内出血。11例均可见不同程度的坏死区(图4, 图5, 图6, 图7)。坏死范围2%～25%，中位坏死范围为10%。7例坏死区域散在分布，3例位于病灶边缘，1例位于病灶中央。坏死形态：散在不规则形3例、散在旋涡状2例、散在裂隙状2例、边缘旋涡状2例、边缘裂隙状1例、中央不规则形1例。 3．肿瘤血管和肿瘤强化： 9例在动脉期病灶内可见增粗、穿行的肿瘤血管影(图4, 图5)。肿瘤呈乏血供的7例(图4)，富血供4例(图5)，其中1例富血供肿瘤为混合性腺泡-内分泌癌。10例强化不均匀，1例均匀强化。强化方式表现为快进快出2例，渐进性强化4例，其余5例于动脉期、胰实质期和肝实质期强化程度较一致。 4．胰腺改变及转移： 11例PACC均无胰腺萎缩、胰管扩张。1例混合性腺泡-导管腺癌于胰头后方见淋巴结转移。7例出现邻近器官和(或)血管侵犯，其中7例乏血供PACC中6例侵犯邻近器官和(或)血管(脾脏2例、十二指肠2例、胆总管1例、肾前筋膜1例、脾静脉合并癌栓1例)，4例富血供PACC有1例侵犯门静脉合并癌栓。11例PACC有3例包绕血管(脾动脉2例、肝总动脉1例)。 二、病理表现 肉眼观9例有包膜，其中3例包膜不完整。肿物切面呈实性或囊实性，灰白或灰红色，9例质地较软，11例均有不同程度坏死(图8)。 显微镜下肿瘤细胞排列呈腺泡状、实性、巢状，细胞为多角形、圆形或矮柱状，胞质丰富，呈强嗜酸性细颗粒状，核呈圆形，核仁明显，核分裂象常见(图9)。间质血窦丰富，可有出血、坏死改变。1例合并导管腺癌成分，显微镜下可见腺管样结构，胞质丰富，核圆形，核分裂象易见。1例合并神经内分泌肿瘤者可见细胞呈片巢状分布，条索状排列。6例侵犯邻近组织或器官(十二指肠、脾脏、脂肪结缔组织等)，1例混合性腺泡-导管细胞癌有淋巴结转移。 免疫组织化学：11例PAS染色呈弱阳性，AAT阳性，CEA、胰岛素均阴性，β-catenin浆膜阳性；CK表现为4例阳性、6例弱阳性；1例NSE部分阳性；CgA 4例个别瘤细胞单阳性表达，7例阴性；Syn 6例个别瘤细胞单阳性表达，5例阴性；1例CD56、4例EMA部分阳性；2例Vimentin个别瘤细胞单阳性表达；Ki-67显示肿瘤增殖指数为10%～55%。病理诊断：9例为PACC, 1例为混合性腺泡-导管细胞癌(导管腺癌成分25%)，1例为混合性腺泡-内分泌癌(神经内分泌肿瘤成分25%)。 三、随访 11例均行肿物完全切除术，2例分别于术后4、5个月出现肝转移。9例术后随访3~ 118个月(中位随访时间为16个月)未出现复发、转移。 讨论 一、临床特征分析 PACC多发于中、老年男性[1]，也可散发于儿童[6,7]。本研究的11例中，2例女性分别为8、13岁患儿，9例男性中，1例15岁，其余8例均超过50岁男性患者。PACC临床表现无特异性，国外有学者报道，8%～16％的PACC患者血液中脂酶增加，可出现多发性皮下脂肪坏死、多动脉炎以及血嗜酸细胞增多[8,9]，本研究中无一例有上述表现。PACC侵袭性较导管腺癌低，以膨胀生长为主，很少沿胰管浸润，不侵犯神经，故临床上腹痛、黄疸的发生率远低于胰腺导管腺癌。本研究中1例出现黄疸的患者术后病理证实为混合性腺泡-导管癌。PACC无特异性肿瘤标志物[10,11]。胰腺实质主要由腺泡细胞(82%)、胰腺导管上皮细胞(4%)和胰岛细胞(14%)组成[1,8,12]。治疗多以手术切除为主。 二、影像特征分析 根据本研究结果并结合相关文献，笔者认为PACC的表现具有以下特征：(1)肿块较大：Chiou等[8]报道，PACC平均直径为7.6~ 10.0 cm，本研究中肿块中位最大径97 mm，可能因肿瘤缺乏嗜神经现象导致早期症状不明显[13]，且生长较缓慢。除膨胀生长外，PACC容易沿胰腺长径生长，本研究中4例病变同时累及胰体尾。(2)可见包膜：增强扫描时肿瘤边缘可见完整或不完整细线状强化环，与邻近组织分界清晰。假包膜的形成是由于肿瘤呈缓慢膨胀性生长，邻近组织受压及反应性纤维组织增生所致。本研究中9例可见包膜明显强化，与其他学者的结果相符[8,11]。(3)胰、胆管扩张少见：由于肿瘤呈外生型生长且较少沿胰管浸润，对胰、胆管主要表现为外压性改变。本研究中仅1例胰头部肿瘤侵犯胆总管下段引起胆管轻度扩张，术后病理证实为混合性腺泡-导管癌，笔者认为胆总管的侵犯可能与肿物的导管腺癌成分有关。(4)裂隙状、旋涡状坏死：坏死是本病的特征性表现，而且即使肿瘤较小也会出现坏死。本研究中11例均出现坏死。肿瘤坏死区以裂隙状、旋涡状为主，但其原因还有待进一步研究。T2WI序列对这一征象的显示较CT更清楚。(5)强化方式：PACC强化方式分富血供和乏血供2种类型，多数呈乏血供表现[8,13,14,15,16,17]，少数呈富血供表现[8,15,17]。本研究中，7例表现为乏血供，动脉期强化程度低于正常胰腺实质；4例表现为富血供，动脉期强化程度等于或高于正常胰腺实质。1例富血供肿瘤病理证实为混合性腺泡-内分泌癌，笔者认为肿瘤的神经内分泌成分可能对强化程度有一定影响。不论乏血供还是富血供PACC，动脉期病灶内多可见增粗、穿行的肿瘤血管影，该征象能否作为与其他胰腺肿瘤的鉴别特点还有待一步研究。(6)以实性成分为主：PACC肿物常可见无强化坏死。Khalili等[18]报道瘤内部分低密度区为肿瘤乏血供区。本研究中，肿瘤坏死范围2%～25%，中位坏死范围为10%。肿瘤均以实性成分为主，坏死区的大小与肿瘤大小无相关性，而与肿瘤强化方式有一定关系，富血供的PACC更易表现为较均质的肿瘤，坏死范围更小。(7)侵犯邻近器官：本研究中7例出现邻近器官血管侵犯，提示该肿瘤虽然可以出现包膜，但具有较强的侵袭性，以乏血供PACC更为明显，还可表现为包绕动脉血管生长，侵犯静脉形成癌栓。 三、鉴别诊断 1．胰腺导管腺癌： 临床上多有上腹痛、黄疸症状。肿瘤体积较小，平均直径2~ 3 cm，边界不清，呈浸润性生长，易包绕血管，侵犯胰、胆管引起扩张，且多伴有周围淋巴结转移。 2．胰腺实性假乳头状瘤： 好发于年轻女性，边界清，有包膜，体积较大，囊变、出血多见，偶伴边缘钙化，强化方式多为渐进性强化，一般不出现胰、胆管扩张，发病年龄及性别有一定鉴别意义。 3．胰腺神经内分泌肿瘤： 功能性胰腺神经内分泌肿瘤体积较小，血供丰富，囊变少见，动脉期肿瘤明显强化。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤体积较大，但其囊变、坏死区一般较大且通常位于中央区域，其周边实性成分动脉期强化程度通常高于正常胰腺组织。 综上所述，PACC好发于中老年男性，临床症状较轻。影像上，PACC常表现为边界清、有完整包膜的胰腺巨大肿物，可有旋涡状、裂隙状坏死，通常不伴有胰、胆管扩张，强化方式可表现为富血供和乏血供，乏血供PACC更倾向于不均质性，坏死较多见，且更易侵犯邻近器官。 |
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