胰腺腺泡细胞癌的诊断与治疗

现病史

患者五小时前无明显诱因出现全腹痛，为阵发性绞痛，以上腹部最为明显，向肩背部放射，伴恶心，无呕吐、腹泻，无停止排便排气，无皮肤、双目色黄，无发热、寒战，就诊于我院急诊，查血常规示白细胞13.81×109/L，中性粒细胞计数8.5×109/L，血红蛋白140g/L，血淀粉酶154U/L，腹部CT示胰腺占位破裂出血可能。急诊以“腹痛待查”收住我科。

既往史

平素体质良好。按国家计划免疫预防接种。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“糖尿病、高血压”病史。否认药物、食物过敏史。否认手术及外伤史。否认输血史。

家族史

父母、兄弟、姐妹体健，无患有与患者同样的疾病。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无家族性遗传性疾病，如血友病、肿瘤、精神病等。

辅助检查

腹部CT(2015-02-04，我院):胰腺占位伴周围不规则高密度影，考虑破裂出血可能，盆腔积液，中下腹部分肠管积气、积液。血常规(2015-02-04，我院):白细胞计数13.81×109/L，中性粒细胞8.50×109/L，血红蛋白140g/L，红细胞压积0.45。血淀粉酶(2015-02-04，我院):154U/L。

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诊断思路

胰腺腺泡细胞癌具有以下特征：

(1)肿块较大平均直径为7.6~ 10.0 cm。除膨胀生长外，容易沿胰腺长径生长。

(2)可见包膜：增强扫描时肿瘤边缘可见完整或不完整细线状强化环，与邻近组织分界清晰。假包膜的形成是由于肿瘤呈缓慢膨胀性生长，邻近组织受压及反应性纤维组织增生所致。

(3)胰、胆管扩张少见：由于肿瘤呈外生型生长且较少沿胰管浸润，对胰、胆管主要表现为外压性改变。

(4)裂隙状、旋涡状坏死：坏死是本病的特征性表现，而且即使肿瘤较小也会出现坏死。肿瘤坏死区以裂隙状、旋涡状为主，但其原因还有待进一步研究。T2WI序列对这一征象的显示较CT更清楚。

(5)强化方式：强化方式分富血供和乏血供2种类型，多数呈乏血供表现，少数呈富血供表现]。肿瘤的神经内分泌成分可能对强化程度有一定影响。不论乏血供还是富血供，动脉期病灶内多可见增粗、穿行的肿瘤血管影，该征象能否作为与其他胰腺肿瘤的鉴别特点还有待一步研究。

(6)以实性成分为主：肿物常可见无强化坏死。文献报道报道瘤内部分低密度区为肿瘤乏血供区。肿瘤均以实性成分为主，坏死区的大小与肿瘤大小无相关性，而与肿瘤强化方式有一定关系，富血供的更易表现为较均质的肿瘤，坏死范围更小。

(7)侵犯邻近器官：肿瘤虽然可以出现包膜，但具有较强的侵袭性，以乏血供的更为明显，还可表现为包绕动脉血管生长，侵犯静脉形成癌栓。

诊断思路

胰腺腺泡细胞癌具有以下特征：

(1)肿块较大平均直径为7.6~ 10.0 cm。除膨胀生长外，容易沿胰腺长径生长。

(2)可见包膜：增强扫描时肿瘤边缘可见完整或不完整细线状强化环，与邻近组织分界清晰。假包膜的形成是由于肿瘤呈缓慢膨胀性生长，邻近组织受压及反应性纤维组织增生所致。

(3)胰、胆管扩张少见：由于肿瘤呈外生型生长且较少沿胰管浸润，对胰、胆管主要表现为外压性改变。

(4)裂隙状、旋涡状坏死：坏死是本病的特征性表现，而且即使肿瘤较小也会出现坏死。肿瘤坏死区以裂隙状、旋涡状为主，但其原因还有待进一步研究。T2WI序列对这一征象的显示较CT更清楚。

(5)强化方式：强化方式分富血供和乏血供2种类型，多数呈乏血供表现，少数呈富血供表现]。肿瘤的神经内分泌成分可能对强化程度有一定影响。不论乏血供还是富血供，动脉期病灶内多可见增粗、穿行的肿瘤血管影，该征象能否作为与其他胰腺肿瘤的鉴别特点还有待一步研究。

(6)以实性成分为主：肿物常可见无强化坏死。文献报道报道瘤内部分低密度区为肿瘤乏血供区。肿瘤均以实性成分为主，坏死区的大小与肿瘤大小无相关性，而与肿瘤强化方式有一定关系，富血供的更易表现为较均质的肿瘤，坏死范围更小。

(7)侵犯邻近器官：肿瘤虽然可以出现包膜，但具有较强的侵袭性，以乏血供的更为明显，还可表现为包绕动脉血管生长，侵犯静脉形成癌栓。

临床表现

胰腺腺泡细胞癌多发于中、老年男性，也可散发于儿童。临床表现无特异性，国外有学者报道，8%～16％的PACC患者血液中脂酶增加，可出现多发性皮下脂肪坏死、多动脉炎以及血嗜酸细胞增多。PACC侵袭性较导管腺癌低，以膨胀生长为主，很少沿胰管浸润，不侵犯神经，故临床上腹痛、黄疸的发生率远低于胰腺导管腺癌。PACC无特异性肿瘤标志物。胰腺实质主要由腺泡细胞(82%)、胰腺导管上皮细胞(4%)和胰岛细胞(14%)组成[1,8,12]。治疗多以手术切除为主。

鉴别诊断

1．胰腺导管腺癌：

临床上多有上腹痛、黄疸症状。肿瘤体积较小，平均直径2~ 3 cm，边界不清，呈浸润性生长，易包绕血管，侵犯胰、胆管引起扩张，且多伴有周围淋巴结转移。

2．胰腺实性假乳头状瘤：

好发于年轻女性，边界清，有包膜，体积较大，囊变、出血多见，偶伴边缘钙化，强化方式多为渐进性强化，一般不出现胰、胆管扩张，发病年龄及性别有一定鉴别意义。

3．胰腺神经内分泌肿瘤：功能性胰腺神经内分泌肿瘤体积较小，血供丰富，囊变少见，动脉期肿瘤明显强化。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤体积较大，但其囊变、坏死区一般较大且通常位于中央区域，其周边实性成分动脉期强化程度通常高于正常胰腺组织。

治疗方法

手术名称：胰腺体尾部+脾切除术

手术经过：体位:仰卧位皮肤消毒:安尔碘切口部位、方向、长度:左上腹“L”切口25cm引流材料名称:腹腔引流管数目:两根放置部位:脾窝（上）、胰腺残端（下）送检标本名称:胰腺体尾及脾术中用药（麻醉药品除外）:头孢米诺注射液2.0ivgtt；输血:患者取仰卧位，麻醉成功后，术野常规消毒铺单，切开皮肤、皮下，逐层进腹，洗手后探查见腹腔积血约200ml，横结肠系膜处见胰腺体尾部肿块侵犯、破溃，血凝块附着，少许渗血，并见散在鱼肉样游离肿瘤组织散布在破溃处，吸除积血，纱布适当压迫控制出血，腹壁、大网膜、盆腔无种植性结节，肝、胃、脾脏、十二指肠、小肠、大肠未见明显异常，切开肝胃韧带，胰体尾部部可触及一直径6cm肿块，质地硬，部分破溃，胃体、门静脉、肠系膜上静脉尚未侵犯。

随访讨论

肿瘤细胞胞浆丰富，细胞大小一致，呈腺泡状排列，局部实性或梁索状，，未见明显的窦隙样血管间质。免疫组化：AE1/AE3+，CD10灶+，β-catenin膜浆+，α-ACT-，CD56-，Syn-，CgA-，Ki67+20%。脾脏未见癌组织，胰腺周围淋巴结（0/4）未见癌转移。

“胰腺体尾部”腺泡细胞癌。脾脏未见癌组织，胰腺周围淋巴结（0/4）未见癌转移。