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作者：小七 来源：医学界感染频道 英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence , NICE）是一个促进健康和防治疾病而提供国家性指导意见的独立机构。其指南的推荐基于对临床证据、成本效益数据的分析。乙肝的NICE指南推荐人群为：成人HBeAg阳性与阴性慢性乙型肝炎（肝功能失代偿除外）。NICE指南慢乙肝治疗决策依据疗效优且费用低，推荐用药如下： 图1. 乙肝NICE指南推荐用药 NICE指南如何改善患者总体疗效？ 患者个体差异需要更个体化的治疗方案提高PEG-IFNα-2a疗效。在治疗期间，PEG-IFNα-2a应答者应坚持治疗，进行常规治疗或者延长疗程以实现持久免疫控制；而对于应答不佳者，应该调整方案，延长治疗或者联合或换用核苷酸类似物（NA）治疗，尽早调整方案以追求最大获益。 NICE推荐：综合24周HBsAg定量与HBV DNA改变指导聚乙二醇干扰素α-2a治疗。其推出的治疗应答指导治疗RGT（Response guided therapy）最大化聚乙二醇干扰素α-2a疗效方法如下： 图2. RGT治疗策略最大化聚乙二醇干扰素α-2a疗效 即HBeAg阳性的患者，如果治疗24周后HBsAg≤20,000IU/ml，且病毒HBV DNA量下降至≥21g IU/ml，则需用聚乙二醇干扰素治疗48周。若治疗24周后HBsAg＞20,000IU/ml，且或病毒HBV DNA量下降至＜21g IU/ml，则需换用NA调整治疗。 中国专家的RGT策略 国内专家根据治疗后的应答情况，针对HBeAg阳性的慢性乙肝患者，依据Peg-IFN治疗24周后的HBsAg定量来决定治疗方向： 1、HBsAg≤1,500 IU/ml 进行48周Peg-INF治疗，若患者48周时达到HBeAg血清学转换且 HBsAg水平持续下降至 ＜250 IU/ml， 推荐延长治疗至72周或更长，可能达到HBsAg 清除。 2、1,500 IU/ml≤HBsAg≤2,000 IU/ml 延长治疗至72周可提高HBsAg清除/血清学转换率。 3、HBsAg≥20,000 IU/ml且HBV DNA ≥105 copies/ml联合核苷酸类（NA）继续治疗24周，如果HBV DNA不可测且HBeAg血清学转换，则终止NAs，延长Peg-IFN治疗至72周；如果HBV DNA不可测且HBeAg无明显下降，则终止Peg-IFN，继续使用NAs。 图3.RGT策略的中国专家建议 针对PEG-IFNα-2a早期应答不佳者，联合治疗可提高疗效。早期应答者PEG-IFNα-2a单药治疗48周可实现较高HBeAg血清学转换；而早期应答不佳者用PEG-IFNα-2a干扰素联合阿德福韦治疗可提高HBeA血清学转换率，更有效抑制HBV DNA（图4）。 图4.联合治疗与单药治疗对比 此外，PEG-IFN-α-2a阶梯式优化治疗策略可以提高HBeAg阳性慢乙肝初治疗效。基于患者以下指标来判断是否联合ADV或延长疗程至96周： ◆12周或24周早期病毒学应答（12W EVR：HBV DNA下降>2 log10; 24W EVR : HBsAg下降> 1 log10或HBsAg < 1500 IU/ml）； ◆以及48周时是否部分应答（48W PR, 1.0 <HBeAg< 10.0 S/CO或HBeAg >10.0 S/CO 但HBsAg <1000 IU/ml）； ◆在PEG-IFN治疗结束后，随访120周。 根据国内外指南及专家的建议，乙肝患者个体差异需要更个体化的治疗方案才能提高PEG-IFNα-2a疗效。且在48周内国内外的治疗意见一致，临床医生可根据患者具体的病情，拟定最佳的治疗方案。 参考文献： 1.Hepatitis B（chronic）。 Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults.2013.NICE clinical guideline 165. 2.Zhou P,et al. Medicine Volume ;201594, Number 17, May 2015. 3.窦晓光，等。世界华人消化杂志。2012;20（22）：2036-2042. 4.Wan MB et al, Chin J Inf Dis. 2012;12:705–10. 上述内容整理自徐州医学院附属医院感染科主任颜学兵教授做客“医生站”的精彩讲座《乙肝NICE指南临床应用解读》，错过直播的朋友可以在“医生站”中免费观看完整讲座视频。 如何观看该课程？ |
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